La fase avanzada de la enfermedad renal crónica (ERC) aparece cuando se ha perdido más del 85% de la función renal y provoca complicaciones en casi todos los sistemas del organismo.
Enfermedad renal crónicaUna función destacada del riñón es mantener la homeostasis entre el calcio y el fósforo en el organismo. El calcio y el fósforo ingeridos en la dieta se absorben en el intestino y llegan al torrente sanguíneo. Se excretan por los riñones o se almacenan en el tejido óseo. En personas con una función renal normal, la homeostasis del calcio y el fósforo se mantiene mediante la interacción de la hormona paratiroidea (PTH) producida por las glándulas paratiroides y el calcitrol, que es el metabolito activo de la vitamina D.El mecanismo que regula la función del calcio y del fósforo en el organismo es complejo. Cuando la concentración de calcio es baja, se origina una liberación inmediata de éste a la sangre a través del recambio dinámico del tejido óseo. El fósforo sérico desempeña un papel esencial en el mantenimiento de la homeostasis cálcica: una concentración elevada de fosfato estimula la secreción de PTH, que incrementa la liberación de calcio a partir del tejido óseo y reduce su excreción renal.
HiperfosfatemiaLa ERC avanzada cursa con una elevación de la concentración de fósforo sérico que no puede controlarse de forma adecuada (fig. 1). La hiperfosfatemia aparece si la concentración sérica de fosfato es superior a 4,5 mg/dl en adultos y 6 mg/dl en niños y adolescentes. Si es intensa y se instaura de una manera brusca, provoca la formación y precipitación de sales de fosfato cálcico en los tejidos blandos y un aumento de la utilización del calcio. Aparecen calcificaciones en tejidos blandos.
Quelantes de fósforoLos quelantes de fósforo actúan uniéndose al fósforo ingerido en el aparato digestivo y evitando su absorción en el torrente sanguíneo. El fosfato se absorbe con rapidez a partir de los alimentos, por ello los quelantes de fósforo deben tomarse con las comidas.Los quelantes de fósforo se dividen en dos categorías:
- Los basados en calcio: carbonato cálcico y acetato cálcico.
- Los no basados en calcio: hidróxi do de aluminio, clorhidrato de sevelamer y carbonato de lantano.
Idealmente, un quelante de fósforo debería tener una especificidad elevada para unirse al fosfato en el aparato digestivo, permitir un control independiente del calcio y la PTH, no ser absorbido en el aparato digestivo, carecer de toxicidad y ser independiente de la función renal para su eliminación. Además, debería tener un régimen posológico fácil de utilizar. Ningún quelante de fósforo cumple todos estos criterios. Los quelantes de fósforo basados en calcio no permiten un control independiente del calcio y la PTH, ya que pueden provocar una sobresupresión de la PTH al elevar la concentración sérica de calcio. Los quelantes no basados en calcio requieren altas dosis, lo que supone un gran número de comprimidos diarios, que añadidos a toda la medicación, dificultan el cumplimiento terapéutico.
Carbonato de lantanoEl carbonato de lantano es un novedoso quelante de fósforo que no contiene calcio y que reduce el fósforo sérico a la concentración deseada mediante dosis bajas. Muestra una elevada especificidad por el fosfato en todo el sistema digestivo. La absorción del fármaco es mínima y se excreta por vía hepática a través del sistema de transporte lisosomial.
La eficacia del carbonato de lantano como quelante de fósforo se debe a sus características de solubilidad y a la elevada afinidad del lantano por los iones fosfato. Forman el fosfato de lantano, que es muy insoluble, lo que disminuye significativamente la absorción de fosfato. El fundamento químico es el enlace iónico del lantano, que tiene una intensa preferencia por los átomos donantes de oxígeno de los que los ligandos más frecuentes son los grupos carboxilo y fosfato.El ion lantano presenta una elevada afinidad por el fosfato en todo el rango de pH que se encuentra en el aparato digestivo. A diferencia de otros quelantes, el lantano quela el fosfato con eficacia en el medio ácido del estómago y de la parte superior del intestino delgado antes de que comience su absorción.Entre otras características destacables, cabe señalar que el cabonato de lantano:
- No causa depleción de la vitamina D ni de otras vitaminas liposolubles.
- Reduce el fósforo urinario de una manera rápida y eficaz.
- No actúa como sustrato ni como inhibidor de las enzimas del citocromo P450 (CYP450).
- No forma complejos insolubles con warfarina, digoxina, metroprolol, enalapril, furosemida y fenitoína, lo que indica una ausencia de posibilidades de interacciones farmacológicas con los medicamentos más comúnmente usados por los pacientes con ERC.
- Igual que otras sustancias basadas en el carbonato, puede actuar como antiácido.
- El citrato carece de efectos sobre la absorción del carbonato de lantano.
Las características farmacocinéticas del carbonato de lantano han sido investigadas de forma exhaustiva en estudios preclínicos y clínicos. Durante el desarrollo de este fármaco se elaboraron nuevos métodos de elevada sensibilidad para permitir la determinación de trazas mínimas de lantano.El lantano se absorbe en muy escasa cantidad en el sistema digestivo. En un estudio aleatorizado controlado frente a placebo, las dosis únicas de carbonato de lantano dieron lugar a una concentración plasmática muy baja de lantano. La Cmax se incrementó en 0,3 ng/ml para la dosis de 250 mg, y en 0,56 ng/ml para la dosis de 2.000 mg. El tiempo necesario para alcanzar la Cmax para la dosis de 2.000 mg fue de 6 h, un período más prolongado que para las dosis menores.En otro estudio se comparó la farmacocinética de una dosis oral única de 1.000 mg de carbonato de lantano con una infusión intravenosa de la sal de cloruro de lantano, que es más soluble. La Cmax tras la administración oral fue de 0,32 ng/ml a las 4,5 h de la administración. La absorción del lantano tras la administración oral se estimó mediante la comparación de la farmacocinética oral e intravenosa y se determinó que era del 0,00127%.En otro estudio de doble ciego y controlado frente a placebo, se investigó la farmacocinética del carbonato de lantano administrado por vía oral con alimentos en dosis de 1.000 mg tres veces al día durante cinco días. Se detectaron concentraciones plasmáticas muy bajas de lantano con una Cmax de 0,533 ng/ml en el quinto día. La excreción urinaria de lantano también resultó ser muy baja. No se encontraron diferencias significativas de absorción al administrar el fármaco antes o después de las comidas.
Las características farmacocinéticas del carbonato de lantano podrían resumirse como sigue:
- La biodisponibilidad oral del lantano es muy baja.
- En los estudios preclínicos de distribución tisular se ha demostrado que la retención tisular del lantano es baja incluso tras la administración oral de dosis máximas.
- El lantano no atraviesa la barrera hematoencefálica.
- En los estudios clínicos no se han hallado datos de acumulación plasmática de lantano con tratamientos de hasta tres años de duración.
- El lantano se excreta mayoritariamente en la bilis; la excreción renal es inapreciable.
- Las concentraciones plasmáticas alcanzan el estado estacionario a las seis semanas.
El tratamiento con carbonato de lantano consigue una concentración sérica de fósforo y un valor del producto Ca×P significativamente menores en comparación con placebo.En dosis de 2.250 mg/día, el carbonato de lantano reduce notablemente el fósforo sérico en comparación con el placebo en la primera semana de tratamiento. Los estudios comparativos realizados indican que el carbonato de lantano tiene al menos una eficacia similar al carbonato cálcico pero con una dosis menor y una incidencia significativamente más baja de hipercalcemia. La mayoría de pacientes se pueden controlar de forma eficaz con dosis de 2.250-3.000 mg/día, lo que equivale a tomar un comprimido con cada comida.El carbonato de lantano es eficaz a la hora de reducir la concentración sérica de fósforo durante un período de seis años.El carbonato de lantano en monoterapia reduce de forma eficaz la concentración sérica de fósforo.