Más de la mitad de los pacientes candidatos para un tratamiento hipocolesterolemiante no han sido identificados. Muchos de éstos, que han comenzado un tratamiento cuya finalidad es la reducción de los lípidos sanguíneos, lo abandona al cabo de un año. Y de los que reciben dicho tratamiento, sólo una tercera parte alcanzan el objetivo terapéutico deseado.
Un factor adicional, por el que el paciente puede mantenerse en niveles superiores a los aceptables, asumiendo un aumento del riesgo de complicaciones, es la infrautilización del tratamiento hipocolesterolemiante.
La principal complicación, la enfermedad cardíaca coronaria (ECC) es de tal relevancia que sin intervención alguna en el cuidado de las personas, sería la causante de la mitad de las muertes. Existen diversos factores de riesgo que favorecen esta conclusión. Entre ellos, la hipercolesterolemia destaca como un elemento etiológico de gran importancia hasta el punto que un aspecto muy notable en la reducción del riesgo de ECC es la consecución de cifras menores en los niveles de colesterol.
Las investigaciones en el seno de la hiperlipemia, por el motivo expuesto, son llevadas a cabo con gran profusión y diversos organismos las recopilan y analizan para emitir unas pautas de conducta que traten de minimizar el riesgo existente. Una de las más importantes mes la realizada por el National Cholesterol Education Program1 (NCEP), cuya tercera edición ha sido publicada recientemente. El objetivo fundamental de tales guías es el de prevenir o retrasar los eventos cardíaca coronarios tales como infarto de miocardio, procedimientos de revascularización, como angioplastia o cirugía de bypass, y síndrome coronario agudo, mediante la reducción de los altos niveles de lípidos sanguíneos. La actuación se centra fundamentalmente en la identificación de los pacientes que poseen alto riesgo de ECC y en el posterior tratamiento, que habrá de ser más agresivo cuanto mayor sea el riesgo.
En su primera edición2, en 1988, se centró el interés sobre la prevención primaria de la ECC en pacientes con elevado c-LDL, con o sin factores de riesgo. La segunda edición3, cinco años después, se focalizó sobre la prevención secundaria, añadiendo el manejo del c-LDL en pacientes que habían desarrollado previamente una ECC. En la tercera y última, la edición actual, se presta atención a un nuevo concepto, el de riesgo equivalente a ECC, es decir, pacientes que no han sufrido ningún acontecimiento pero que debido a la concomitancia de diversos factores de riesgo presentan un nivel de riesgo similar o equivalente al de aquellos que ya lo han sufrido.
Estas guidelines marcan las bases en las que se fundamentan los riesgos importantes y, por lo tanto, manifiestan los puntos a tener en cuenta como potenciales elementos de coste relevantes. Los nuevos conceptos de la NCEP se basan en:
Estimación del riesgo absoluto de ECC a 10 años en pacientes con dos o más factores de riesgo, con el fin de determinar mejor la intensidad del tratamiento en prevención primaria. Una medida de dicho riesgo se puede realizar sencillamente mediante un software fácilmente disponible4.
Los diabéticos y personas con varios factores de riesgo que tengan además un riesgo a 10 años mayor del 20% se identifican como equivalentes a riesgo de ECC y se tratarán más intensamente.
Optimización del nivel de c-LDLolesterol en menos de 100 mg/dL
Optimización del nivel de c-HDL en menos de 40 mg/dl.
Cambios terapéuticos en el estilo de vida, como una mayor restricción de la ingesta de ácidos grasos saturados y de colesterol, y utilización de productos dietéticos, tales como estanoles y esteroles de plantas, y fibra soluble.
Identificación de pacientes con síndrome metabólico y recomendación intensificada de los cambios mencionados en el estilo de vida.
Elaboración de estrategias que aumenten la adherencia del paciente al tratamiento.
Énfasis en la prevención a largo plazo.
A partir de lo expuesto, la actuación farmacéutica debería plantearse en los seis pasos fundamentales que se pasa a describir.
Evaluación del perfil lipídico del paciente
A partir de los 20 años de edad se debería realizar, cada 5 años, una analítica que incluyera colesterol total así como sus subcomponentes mayores. El dato fundamental en este perfil es el de c-LDL (LDL-L) cuya elevación es la mayor causa de enfermedad cardiaco coronaria (tabla 1). Tratamientos que reducen esta cifra, disminuyen el riesgo a 5 años en un 25-45%.
Por el contrario, la concentración de c-HDL es inversa al riesgo: a menos tasa de c-HDL, mayor riesgo (tabla 2).
Los diabéticos y personas con varios factores de riesgo que tengan además un riesgo a 10 años mayor del 20% se identifican como equivalentes a riesgo de ECC y se tratarán más intensamente
Los niveles de triglicéridos son contemplados también de forma diferente en la nueva edición de la NCEP, poniendo de manifiesto que un alto nivel de los mismos es un predictor independiente del riesgo (tabla 3). Cifras de 150 a 500 mg/dl se asocian con un riesgo elevado y reflejan la existencia de lipoproteínas ricas en triglicéridos; no obstante, es el colesterol de estas partículas es que contribuye a incrementar el riesgo. Concentraciones superiores a los 500 mg/dl indican la presencia de quilomicrones, además de partículas VLDL. Si la cifra sobrepasara los 1.000 mg/dl, el paciente tendría un riesgo adicional de pancreatitis.
Evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria
Los pacientes se clasifican en tres categorías de riesgo:
Riesgo de ECC o riesgo equivalente.
Con 2 o más factores de riesgo.
Con uno o menos factores.
Riesgo de ECC o riesgo equivalente
Quien ha experimentado un episodio de ECC tiene una probabilidad aumentada de sufrir otro, riesgo que puede sobrepasar el 20% en 10 años. En la práctica, se puede identificar a estos pacientes por la presencia de signos y síntomas de angina estable, de historia de infarto de miocardio, de evidencia de isquemia miocárdica o infarto de miocardio, de historia de angina inestable y de existencia de procedimientos de revascularización.
Además de los mencionados, la NCEP ha incluido el llamado paciente de riesgo equivalente, el cual presenta un riesgo similar que el paciente anterior (superior al 20%) a pesar de no haber experimentado ningún episodio de ECC. En esta categoría se hallan:
Pacientes con ateroesclerosis en otros lechos vasculares, como enfermedad vascular periférica, aneurisma aórtico abdominal o patología sintomática de la arteria carótida.
Diabéticos tipo 2, que además de presentar riesgo de complicaciones microvasculares, como retinopatía, nefropatía o gastroenteropatía, pueden presentar complicaciones macrovasculares, como episodios de ECC. Así, muchos de ellos presentan un riesgo a 10 años superior al 20%, y si han tenido previamente un episodio, el riesgo de repetición puede llegar hasta el 50%.
Pacientes que hayan obtenido un riesgo del 20% o más, a 10 años, en un cálculo global de riesgo.
Pacientes con dos o más factores
Cuando no han presentado episodio alguno de ECC ni están considerados como pacientes de riesgo equivalente, pero presentan dos o más factores de riesgo se les ubica en una categoría intermedia de riesgo de ECC. Los factores de riesgo principales son:
Edad. Es el factor predominante, pues a mayor edad, mayor habrá sido la exposición al depósito de colesterol y a otros factores de riesgo, así como mayor será el desarrollo de la potencial aterosclerosis.
Sexo. Los hombres presentan mayor riesgo que las mujeres; los primeros, a partir de los 40 años, y las segundas después de la menopausia, comienzan a tener un riesgo significativo.
Historia familiar de ECC prematura. Cuando haya habido un episodio en ascendiente de primer grado, masculino menor de 55 años o femenino menor de 65 años.
Consumo de tabaco. Es proporcional al grado de tabaquismo, si bien, cuando el paciente ha dejado la adicción, el riesgo desciende rápidamente hasta en un 45%.
Hipertensión con cifras por encima de 140/90 mmHg. El riesgo existe, a pesar de que las cifras sean inferiores por un adecuado tratamiento, si hay un diagnóstico de hipertensión arterial.
Bajos niveles de c-HDL (menores de 40 mg/dl). Dado que actúa en el transporte reverso del colesterol y es necesario para la eliminación del colesterol depositado en tejido extrahepático.
Sobrepeso. Estimado en la práctica de una forma bastante aproximada mediante el registro del perímetro de la cintura: más de 100 cm en hombres o 88 cm en mujeres indican un riesgo incrementado.
Inactividad física. Incrementa notablemente el riesgo, hasta el punto de que un paciente con sobrepeso pero que desarrolle ejercicio físico presenta un riesgo similar al de otros sin factores de riesgo.
Otros factores emergentes. Como lipoproteína a (Lp[a]), homocisteína, LDL densas o apolipoproteína B, que están siendo propuestos recientemente como potenciales factores de riesgo.
Pacientes con menos de dos factores de riesgo
Estos pacientes presentan habitualmente un riesgo a 10 años de menos del 10%, haciendo que en este caso, la utilización de medicación reductora de los niveles de lípidos no sea coste/efectiva, por lo que se recomienda únicamente un programa de cambio de estilo de vida.
Establecimiento de objetivos de tratamiento
Riesgo de ECC o riesgo equivalente
Como se indicó previamente, un objetivo básico es adecuar la intensidad del tratamiento al nivel de riesgo. En el grupo de riesgo o riesgo equivalente es preciso reducir el nivel de c-LDL a menos de 100 mg/dl; además debería iniciarse un programa de cambio de estilo de vida; si es preciso, se puede administrar ésteres de estanol o esterol, o fibra soluble (tabla 4).
Quien ha experimentado un episodio de ECC tiene una probabilidad aumentada de sufrir otro, riesgo que puede sobrepasar
el 20% en 10 años
Si la tasa de c-LDL supera los 130 mg/dl se aconseja iniciar el tratamiento farmacológico simultáneamente con la modificación del estilo de vida. Si la cifra de c-LDL está entre 100 y 129 mg/dL se propugna el inicio del tratamiento con medicamentos y/o la intensificación de los cambios en el estilo de vida.
Si el c-LDL fuera menor de 100 mg/dL, sólo estaría indicado la modificación del estilo de vida.
Riesgo moderado
En los pacientes con dos o más factores de riesgo y un riesgo a 10 años menor del 20%, el objetivo es alcanzar unos niveles de c-LDL menores de 130 mg/dl (tabla 4). Previamente se habrá iniciado un cambio en el estilo de vida. Se administrarán igualmente suplementos dietéticos.
Si el riesgo a 10 años estuviera entre 10 y 20%, la terapia farmacológica se iniciaría si no se hubiera conseguido una cifra de c-LDL menor de 130 mg/dl al cabo de 3 meses de cambio en el estilo de vida.
Si el riesgo fuera sólo menor del 10%, el tratamiento se debería centrar en la reducción de aquél a largo plazo mediante la modificación del estilo de vida. Si después de 3 meses de dieta y ejercicio el nivel de c-LDL fuera superior a 160 mg/dL, se comenzaría el tratamiento farmacológico.
Riesgo bajo
El objetivo en estos pacientes es el de bajar el nivel de c-LDL por debajo de 160 mg/dl. No se considera preciso iniciar un tratamiento farmacológico con ellos, salvo en aquellos pacientes que puedan presentar un riesgo incrementado a largo plazo, como lo que presenten un único factor, pero grave (p.ej., fuerte historia familiar), o haya un factor de riesgo emergente (p.ej., Lp[a], homocisteína), o el cálculo de riesgo a 10 años se aproxime al 10%, o que el nivel de c-LDL sea superior a 190 mg/dl después de iniciar medidas de cambio de estilo de vida.
Inicio de cambios en el estilo de vida
Constituye el primer paso en la reducción del riesgo de ECC. El NCEP ha recomendado un plan para obtener un estilo de vida saludable, denominado cambio terapéutico del estilo de vida (tabla 5), y que está basado en:
Reducción de la ingesta de nutrientes que incrementan el c-LDL.
Suplementos dietéticos para potenciar el descenso de c-LDL: margarinas con estanoles/esteroles de plantas o fibra soluble.
Mantenimiento o reducción, si es preciso, del peso.
Actividad física regular.
Este programa debería iniciarse con anterioridad al tratamiento farmacológico, no empezando éste hasta que el programa citado haya fallado a las 12 semanas, después que se hubiera intensificado al cabo de las primeras 6 semanas, si el objetivo no se hubiera obtenido.
Tratamiento farmacológico
Cuando, una vez iniciado el programa de cambio de estilo de vida, se precisara de la colaboración de medicamentos, se puede disponer de diferentes grupos de los mismos, como los inhibidores de la HMG-Coa reductasa o estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina), resinas de ácidos biliares (colestiramina, colestipol, colesevelam), fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, clofibrato) y ácido nicotíico o niacina (tabla 6).
Una vez que se ha conseguido el objetivo del nivel de c-LDL deseado en cada caso, es preciso determinar si existe algún otro
factor de riesgo lipídico que incremente el riesgo de ECC
Las estatinas son el tratamiento inicial preferido, en función de su alta efectividad en reducir el nivel de c-LDL, y su seguridad. Si éstas no pudieran utilizarse por algún motivo, se administrarían resinas de ácidos biliares o ácido nicotínico.
Se comenzará el tratamiento farmacológico en monoterapia, precisando de al menos 6 semanas para evaluarlo. Si al cabo de dicho tiempo no se alcanzara el objetivo deseado, el tratamiento se intensificaría aumentando la dosis o se utilizaría politerapia mediante combinaciones de una estatina con una resina, o ácido nicotínico más una resina. Un punto a tener muy en cuenta es la evaluación de la adherencia del paciente al tratamiento, pues de ello dependerá en gran medida el resultado final del tratamiento.
Consideración de otros factores lipídicos
Por último, una vez que se ha conseguido el objetivo del nivel de c-LDL deseado en cada caso, es preciso determinar si existe algún otro factor de riesgo lipídico que incremente el riesgo de ECC. A continuación pasamos a comentar esos otros factores.
Síndrome metabólico
Caracterizado por presentar una tasa de triglicéridos normal-alta o alta, bajo nivel de c-HDL y alta concentración de LDL densa. En estos pacientes, cualquier incremento de c-LDL eleva el riesgo de enfermedad cardiaco coronaria.
En éstos se implementará un programa de pérdida de peso e incremento de la actividad física, con lo que en muchas ocasiones puede ser suficiente. Si a pesar de ello los niveles de triglicéridos permanecen altos y/o los de c-HDL están bajos, se iniciaría un tratamiento farmacológico, principalmente a base de niacina o fibratos.
Hipertrigliceridemia
Cuando el nivel de triglicéridos pasa de 150 mg/dl, dado que son per se un factor de riesgo independiente para la ECC, constituye un elemento a tener en cuenta. Habitualmente es secundario a obesidad, inactividad física, ingesta de alcohol, dietas ricas en carbohidratos, diabetes, patología renal o hepática, etc., por lo que si alguno de ellos se encontrara, sería preciso a intentar su eliminación.
Si después de ello, los niveles de triglicéridos estuvieran por encima de 200 mg/dL, mientras que los de c-LDL fueran ya adecuados, se recomienda un tratamiento en función de los niveles de no-HDL-C (calculado por diferencia entre HDL-C y colesterol total), primero mediante intensificación del cambio en el estilo de vida y después, aumentando la dosis del fármaco administrado, normalmente una estatina, o añadiendo un fibrato o niacina, teniendo muy en cuenta que la combinación estatina más fibrato produce un aumento del riesgo de miopatía.
En pacientes con niveles de triglicéridos muy altos se administrará una dieta muy baja en grasas (menos del 15% de las calorías totales), además de proceder a una reducción de peso, aumento de la actividad física e iniciar un tratamiento con uno o más hipolipemiantes, como fibrato y/o niacina.
Bajo c-HDL
Un nivel bajo de c-HDL es también un fuerte predictor de ECC. El NCEP lo define actualmente como niveles por debajo de 40 mg/dl. Al igual que en el anterior apartado, previamente se debe comenzar por eliminar la causa secundaria, como hipertrigliceridemia, obesidad, inactividad física, tabaquismo, muy alta ingesta de hidratos de carbono, etc.
El tratamiento se iniciará mejorando los hábitos de vida; si existe un alto nivel de c-LDL se adicionará una estatina. Habitualmente se observa una baja tasa de c-HDL unido a un nivel aumentado de triglicéridos, el objetivo del tratamiento irá unido al nivel de no-c-HDL, intentando que dicha cifra sea 30 mg/dl superior al objetivo de c-LDL.
Cuando la proporción de c-HDL es baja y la de triglicéridos y c-LDL permanece normal, se puede administrar fármacos que eleven dicha tasa, como niacina o fibratos.