A pesar de que los costes debidos a los fármacos se han incrementado muy considerablemente, el coste en alcanzar una carga viral indetectable permanece estabilizado
El tratamiento actual del VIH/sida pasa por la utilización de una combinación de distintos antivirales, llegando a combinar tres o más fármacos, en la llamada terapia antirretroviral altamente activa (TARAA). Estas combinaciones han cambiado radicalmente el proceso de la enfermedad en muchos pacientes con enfermedad avanzada y han prevenido el progreso del proceso en otros, originando una disminución significativa de la mortalidad asociada con el VIH. En pacientes infectados con VIH, pero asintomáticos, la introducción de la TARAA ha supuesto igualmente un gran avance en la evolución de la enfermedad.
Del mismo modo, como resultado de una terapia más activa, la incidencia de infecciones oportunísticas se ha reducido y las tasas de hospitalizaciones del paciente con VIH/sida han disminuido considerablemente. Por otro lado, ha aumentado, como consecuencia de lo anteriormente expuesto, el servicio de cuidado domiciliario del paciente. Como resultado global, a pesar del aumento de los costes debido a la mayor utilización de fármacos antirretrovirales, así como el gran aumento de los cuidados del paciente ambulatorio, los costes totales asociados con el VIH/sida se han visto reducidos y, como después se observará, la TARAA es uno de los tratamientos recientemente introducidos que presenta unos mejores parámetros farmacoeconómicos.
La introducción, en 1996, en la terapéutica de los inhibidores de la proteasa ha ofrecido la posibilidad del gran cambio en el tratamiento del VIH/sida. No obstante, los efectos secundarios a medio-largo plazo de estos nuevos fármacos, así como el gran coste que representan, suponen una seria barrera al tratamiento.
El personal sanitario que está en contacto con estos pacientes ha de estar muy vigilante ante la aparición de problemas relacionados con estos medicamentos, como hepatotoxicidad, diabetes o alteraciones metabólicas. Igualmente, se deberá estar muy atento al desarrollo de infecciones que puedan producirse al abrigo de la situación inmunitaria del paciente. Del mismo modo que en otras enfermedades infecciosas, las resistencias a los fármacos necesitarán de una especial vigilancia con el fin de resolver satisfactoriamente el tratamiento.
Costes asociados al VIH/sida
Los costes originados por la infección son muy elevados1, pero éstos no son exclusivamente los provocados por los fármacos antirretrovirales (tabla 1). Los costes asociados con la terapia del VIH los podemos agrupar en:
Directos. Incluyendo medicamentos, cuidado del paciente ambulatorio, hospitalizaciones, tests de laboratorio, etc.
Indirectos. Conllevan pérdidas de productividad, provisión de cuidados, etc.
Programas de prevención de la infección.
De todos ellos, el coste de los pacientes hospitalizados supone la mayor fracción generada. Se ha intentado buscar una correlación entre el recuento de linfocitos CD4+ y costes generados, no habiéndose llegado a conclusiones válidas, si bien algunos3 han estimado que los costes ascienden a más del doble cuando el recuento de CD4+ desciende de 500 a 50 células/mL o menos.
Desde el punto de vista de la evaluación farmacoeconómica, se observan diversos problemas con el uso de la TARAA, como el acceso al propio tratamiento, la resistencia del germen a los fármacos, el cumplimiento terapéutico, el desarrollo de infecciones oportunísticas, o las comorbilidades asociadas.
Acceso al tratamiento
La primera barrera que se observa en el tratamiento del VIH es el elevado coste que supone, especialmente en países no desarrollados. Se había estimado en 3.000 dólares el coste anual por paciente con monoterapia. No obstante, con la administración actual, de forma habitual de combinaciones de tres o más fármacos, el coste sube hasta los 12.000-13.000 dólares aproximadamente2,3 (tabla 2). Esto hace que sea económicamente difícil el control de la enfermedad, especialmente en países no ricos. Como medidas que contribuyen a solucionar dicho problema, se ha recurrido, como en Brasil o Tailandia, a financiar totalmente el tratamiento con fondos públicos; en otros, como Chile o Uganda, hay una financiación mixta, con subvención privada; y por último en algún otro, como Sudáfrica, se ha variado la legislación para producir o importar los fármacos de una forma más económica.
Costes de la TARAA
A pesar del elevado coste que supone la TARAA, se ha demostrado que ésta ha producido una disminución en la utilización de ciertos recursos económicos, esencialmente los debidos a hospitalizaciones de los pacientes. Esto se ha acrecentado a partir de la aparición de los inhibidores de la transcriptasa inversa4. Se han evaluado los gastos medios mensuales por paciente con infección por VIH, en 1996, con un seguimiento hasta 1999, obteniendo un coste de 1.792 dólares al principio, que declinó hasta 1.359 dólares para los supervivientes en 1997, debido a que los incrementos en los costes de los fármacos fueron menores que las reducciones en los costes hospitalarios. De esta forma, los costes totales fueron de 20.300 dólares por paciente/año en 1996 y se redujeron a 18.300 dólares por paciente/año en 19985.
Evaluación farmacoeconómica
Los estudios farmacoeconómicos que se han realizado con esta terapia intensiva manifiestan que, en países desarrollados, aumenta la supervivencia y los costes de salud, y además, cuando se incluyen las ganancias en la productividad del paciente, se produce un ahorro de costes desde la perspectiva de la sociedad6.
El recuento inicial de células CD4+, así como el coste de los fármacos utilizados, son los determinantes principales no sólo de los costes, sino de los beneficios clínicos obtenidos y de los parámetros coste/efectividad. Así, se realizó un estudio en el que unos pacientes, similares a los del estudio AIDS Clinical Trials Group 320, con un recuento de CD4+ medio de 84 células/mL, se incluyeron en un modelo de simulación matemática que utilizó el recuento de células CD4+ y los niveles de HIV ARN como predictores del progreso de la enfermedad, observándose un aumento de 1,53 a 2,91 AVAC; mientras que los costes en el período total de vida se incrementaron de 45.460 dólares a 77.300 dólares en la comparación de 3 años de terapia frente a la ausencia de ésta. El coste incremental fue de 23.000 dólares/AVAC7, lo cual representa un ratio muy favorable.
El inicio temprano del tratamiento en pacientes asintomáticos es predictivo de la progresión de la infección y de la supervivencia del paciente8,9. El ratio coste/efectividad del inicio precoz se encuentra dentro de los límites aceptados para muchas otras patologías que son reembolsadas por pagadores públicos o privados. Se considera que un paciente con menos de 500 cel/mL o más de 10.000-20.000 copias/mL de VIH ARN debería ser integrado en la TARAA.
En un estudio realizado recientemente en España9 con pacientes asintomáticos infectados por el VIH, se evaluó entre 1 y 1,2 millones de pesetas, aproximadamente, el coste medio por paciente durante los 6 primeros meses de tratamiento con diferentes regímenes de TARAA (tabla 3). Los regímenes formados por la asociación de estavudina e indinavir con lamivudina o didanosina fueron ligeramente más caros que los derivados de la asociación de zidovudina e indinavir con lamivudina o didanosina, pero presentan un 13-15% de incremento de su efectividad, medido como porcentaje de pacientes con carga viral indetectable a los 6 meses.
En otro estudio que se proyecta a más largo plazo, realizado en una cohorte de 10.000 pacientes asintomáticos infectados por el VIH, se desarrolló un modelo de Markov, evaluando dos estrategias: iniciar la TARAA cuando el recuento de CD4+ está entre 200 y 500 o el nivel de HIV ARN es mayor o igual a 10.000, frente a la alternativa de comenzar más tarde, cuando el paciente había desarrollado un evento de sida o tenía menos de 200 células CD4+. Al cabo de 5 años, el 15% de los pacientes del tratamiento precoz había desarrollado un evento de sida comparado con el 29%, si el tratamiento se había retrasado. A los 10 años, las cifras aumentaron a 42% y 51%, respectivamente. Los costes totales para la sociedad fueron mayores con el inicio prematuro, debido al aumento de supervivencia de los pacientes. No obstante, el coste/efectividad incremental fue de 23.700 dólares/AVAC8
Los costes totales descienden, fundamentalmente por la reducción de los costes por hospitalizaciones, habiéndose demostrado una relación entre costes totales asociados al VIH y el grado de penetración de los inhibidores de la proteasa. A pesar de que los costes debidos a los fármacos se han incrementado muy considerablemente, el coste en alcanzar una carga viral indetectable permanece estabilizado (2.669 dólares por paciente y mes)10.
Actuación farmacéutica
El farmacéutico de oficina de farmacia, debido a disposiciones de las autoridades sanitarias, ha quedado relegado de cualquier actuación profesional en el tratamiento del VIH/sida.
El motivo de dicha disposición ha sido exclusivamente económico, dado que al prever un gran consumo de recursos dedicados a dicha patología, y al suponer los fármacos antirretrovirales utilizados un gran porcentaje sobre el coste total de la enfermedad, se ha canalizado su distribución a través de los servicios de farmacia de los centros hospitalarios.
Ahora bien, existe alguna iniciativa11 por la que alguna oficina de farmacia, que previamente participaba en un programa de dispensación de metadona a drogodependientes, se ha involucrado muy activamente en la dispensación de la TARAA a los pacientes que lo necesitaban. Los resultados referidos son bastante esperanzadores, ya que un 54,5% de estas personas superó el 90% de adherencia al tratamiento, siendo solamente un 36,5% los que no llegaron al 70% de cumplimiento terapéutico.
Si se realizara un programa de gran participación para la dispensación de los fármacos antirretrovirales y se evidenciara el aumento del resultado clínico obtenido a partir de un mayor cumplimiento terapéutico; un mayor porcentaje de pacientes que alcanzan una carga viral irrelevante; un menor número de días de hospitalización de los pacientes; una tasa decrecida de infecciones oportunísticas; un menor número de PRM acaecidos, mediante una detección precoz de los problemas que estos medicamentos ocasionan; una mayor supervivencia del paciente; una mayor calidad de vida medida con los instrumentos específicos necesarios, o a cualquier parámetro de efectividad que fuere preciso, y si se evidenciara igualmente la disminución en costes originada por dichas actuaciones, se podría poner de manifiesto que los resultados logrados sobre la salud del paciente y en el plano económico para el SNS superan ampliamente el reducido margen económico que estos fármacos poseen, especialmente desde su disminución reciente. Es decir, que la sociedad podría obtener una mayor eficiencia contra el VIH/sida y la oficina de farmacia podría participar plenamente en su tratamiento. *