Tratamiento farmacológico
El asma es una enfermedad inflamatoria pulmonar de origen alérgico y de alta prevalencia que produce obstrucción, inflamación e hiperreactividad debido a la acción de dos mediadores, las citocinas y los leucotrienos. El tratamiento farmacológico del asma se orienta a la corrección de la constricción bronquial y la inflamación, por lo que los fármacos utilizados son de tres tipos: antiinflamatorios, broncodilatadores y fármacos de acción mixta.
El asma es la enfermedad crónica más frecuente en los niños. El tratamiento es sintomático y, en algunos casos, los síntomas desaparecen espontáneamente. El asma puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente durante los primeros 5 años de vida.
El tratamiento del asma se basa en las siguientes medidas:
• Evaluación de la gravedad.
• Medidas preventivas.
• Tratamiento farmacológico.
El objetivo es conseguir y mantener una actividad normal controlando los síntomas y las crisis y evitando los efectos farmacológicos adversos.
Las medidas preventivas son las siguientes:
• Evitar la exposición a todo tipo de alérgenos.
• Evitar contacto con animales domésticos.
• Utilizar en el hogar filtros de aire, deshumidificadores y aspiradoras con filtros electrostáticos.
• Evitar la exposición al humo de tabaco.
• Extremar la prudencia con la administración de fármacos susceptibles de desencadenar crisis asmáticas: antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y bloqueadores beta.
La fisiopatología del asma implica dos eventos principales: la constricción bronquial y la inflamación. Por ello, la farmacología se orienta a la corrección de estos dos factores y los fármacos son de tres tipos: antiinflamatorios, broncodilatadores y fármacos de acción mixta.
Fármacos antiinflamatorios
Diversos estudios experimentales y clínicos han identificado a la inflamación de las vías aéreas como el proceso fisiopatológico primario de la hiperreactividad bronquial y broncoconstricción asmática, tanto aguda como crónica.
Hay dos clases de antiinflamatorios que son de utilidad para el tratamiento del asma: los glucocorticoides y los inhibidores de la degranulación de las células cebadas. Se administran para mantener la enfermedad bajo control evitando los síntomas, en la actualidad son el tratamiento de primera elección. Deben administrarse regularmente. La falta de cumplimiento terapéutico es, actualmente, la mayor causa de fracaso en la curación del asma bronquial.
Glucocorticoides inhalados
Constituyen en la actualidad la terapia de primera línea, proporcionando beneficios sintomáticos, disminuyendo la necesidad de broncodilatadores. Los principales fármacos de este grupo son: budesonida, beclometasona y fluticasona. Estos fármacos se toleran bien a las dosis convencionales.
Los efectos adversos suelen ser derivados de la supresión brusca del tratamiento además de los que aparecen por uso continuo de dosis suprafisiológicas.
La complicación más grave del cese brusco de glucocorticoides tras su uso prolongado es la insuficiencia suprarrenal aguda, debido a una supresión del eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal. Por otra parte, se dan diversas complicaciones diferentes que sobrevienen por el tratamiento prolongado con dosis suprafisiológicas de estos agentes, como lo son las alteraciones del equilibrio de líquidos y electrolitos, la hipertensión arterial, la hiperglucemia, el incremento de la sensibilidad a infecciones, la osteoporosis, la miopatía, las cataratas, diversas alteraciones conductuales, la interrupción del crecimiento en niños y adolescentes y el hábito característico originado por dosis excesivas, que incluye redistribución de la grasa corporal, estrías, equímosis, acné e hirsutismo.
Inhibidores de la degranulación de las células cebadas
Estudios en pacientes asmáticos han demostrado que estímulos antigénicos y no antigénicos (ejercicio, inhalación de aire frío, la actividad del sistema no colinérgico no adrenérgico, etc.) desencadenan respuestas broncoespásticas causadas por la liberación de mediadores de las células cebadas. De manera que el broncoespasmo asmático podría prevenirse mediante fármacos que evitan la degranulación de las células cebadas; son las cromonas, entre ellas ecromoglicato, que inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes, y nedocromil sódico, que tiene efectos similares.
Debido a la mala absorción de estos fármacos, los efectos adversos son mínimos y se limitan generalmente a los sitios de deposición. Entre ellos se encuentran la resequedad bucal, la irritación de garganta, la opresión torácica, el broncoespasmo, la tos, las sibilancias y el edema laríngeo. Son poco comunes los efectos adversos graves. Pueden producirse dermatitis, miositis o gastroenteritis reversibles en aproximadamente el 2% de los pacientes, y se han informado algunos casos de infiltración pulmonar con eosinofilia y anafilaxis.
Fármacos broncodilatadores
Los fármacos broncodilatadores son capaces de relajar el músculo liso de las vías aéreas. Su uso clínico se basa en los supuestos de que en la enfermedad a tratar el componente motor o broncoconstricción tiene un papel significativo y de que este fenómeno es de naturaleza reversible y susceptible a la acción de fármacos relajantes.
Los agonistas selectivos de los adrenoceptores beta-2 son los simpaticomiméticos de elección para el tratamiento del asma en la actualidad. La activación de estos receptores produce broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de los mediadores por el mastocito, aumento del aclaración mucociliar e inhibición de la liberación de acetilcolina.
La acción mejor caracterizada de los agonistas de los adrenoreceptores de las vías respiratorias es la relajación de su músculo liso con la broncodilatación resultante.
Los principales fármacos de este grupo son:
• Albuterol (salbutamol). Es un agente de relativa selectividad beta-2. Se administra por inhalación o por vía oral. Inhalado, produce broncodilatación importante en un plazo de 15 min y sus efectos duran hasta 3-4 h.
• Fenoterol. Por inhalación inicia su actividad pronto y su efecto broncodilatador dura aproximadamente 2-3 h. También se ha utilizado ampliamente para demorar o evitar el parto prematuro.
• Salmeterol y formoterol. Son representantes de una nueva generación de agonistas beta-2 altamente selectivos de acción prolongada; su tiempo de acción es de 12 h aproximadamente. Su mayor tiempo de acción se debe a una alta solubilidad en lípidos, que les permite disolverse en la membrana de la célula del músculo liso en grandes concentraciones. El efecto adverso más frecuente de los agonistas beta-2 adrenérgicos es el temblor del músculo estriado, que se puede minimizar si las dosis se incrementan progresivamente. También se ha observado taquicardia y estimulación de la frecuencia cardíaca.
Fármacos de acción mixta
Los cisteinil-leucotrienos C4, D4 y E4, producidos por mastocitos y eosinófilos infiltrados están implicados en la broncoconstricción y el edema de vías aéreas en los asmáticos. Esto implica que inhibir estos factores puede ser útil en el tratamiento del asma.
Los inhibidores de leucotrienos son antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la síntesis o la acción de los leucotrienos (mediadores lípidos broncoconstrictores y proinflamatorios) en el árbol bronquial. Los principales fármacos de este grupo son: montelukast y zafirlukast. Ambos son activos por vía oral y se toman en comprimidos. Están indicados en el asma leve o moderado que no responde a otros tratamientos.
Las drogas que inhiben la aparición de estos mediadores se conocen genéricamente como antileucotrienos y actúan en los dos aspectos de la fisiopatología del asma; son broncodilatadores y antiinflamatorios, aunque el primero de los efectos se manifiesta generalmente al cabo de 1-2 h de la administración, por lo que se recomendarían sólo en el tratamiento crónico del asma y/o su profilaxis.
Estos fármacos son el primer grupo farmacológico realmente nuevo en el tratamiento del asma en los últimos 25 años, además de los anticuerpos monoclonales derivados del ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, que se unen selectivamente a la inmunoglobulina E humana, y que se utilizan en el tratamiento del asma alérgica grave.
Omalizumab
Las principales novedades en el tratamiento del asma son los antileucotrienos y los anticuerpos monoclonales humanizados derivados del ADN recombinante que se unen selectivamente a la inmunoglobulina (Ig) E humana. El anticuerpo es una IgG1 kappa que contiene regiones de estructura humana con regiones determinantes de complementariedad de un anticuerpo de origen murino que se une a la IgE.
Omalizumab es un fármaco que se une a la IgE y previene la unión de ésta al receptor de alta afinidad, reduciendo la cantidad de IgE libre disponible para desencadenar la cascada alérgica. En los ensayos clínicos, las concentraciones plasmáticas de IgE libres disminuyeron de manera dosis dependiente en la hora posterior a la primera dosis y se mantuvieron reducidas entre dosis. Un año después de interrumpir el tratamiento con omalizumab, los niveles de IgE volvieron a los valores previos al tratamiento, sin que se observase efecto de rebote en los niveles de IgE después del período de blanqueo del fármaco. Omalizumab se emplea en el tratamiento del asma alérgica grave.
Los agonistas selectivos de los adrenoceptores beta-2 son los simpaticomiméticos de elección para el tratamiento del asma en la actualidad