Etiología, diagnóstico y tipos de antihistamínicos
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que evoluciona en forma de episodios recurrentes de obstrucción bronquial, intercalados con períodos asintomáticos más o menos prolongados. El farmacéutico puede desempeñar un papel determinante en la detección y evolución de la enfermedad, así como en su control, ya que alrededor del 70% de las crisis podrían evitarse con una prevención y tratamiento adecuados y tempranos, ya que un porcentaje muy significativo de las exacerbaciones y muertes por asma se deben a un mal cumplimiento del régimen terapéutico por parte de los pacientes.
Se puede considerar al asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se asocia a una marcada hiperreactividad bronquial frente a estímulos diversos (químico, biológico, ejercicio físico, emocional, etc.). Ambos fenómenos originan una obstrucción bronquial cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.
La incidencia en España de esta enfermedad se ha situado alrededor del 5-7%, ligeramente por debajo de la mayoría de los países occidentales. El asma se presenta con menos frecuencia en adultos que en niños. Entre la población infantil, es más frecuente en los varones. La incidencia es mayor en el sexo femenino que entre los adultos jóvenes. Entre los ancianos, el riesgo de presentarla se equipara entre ambos sexos.
Tres son los síntomas fundamentales del asma:
* Sibilancias, que son pitidos característicos originados al ser espirado el aire a través de una vía aérea constreñida.
* Tos seca, irritativa y no productiva.
* Disnea, sensación de ahogamiento o falta de aire.
La clasificación del asma puede realizarse atendiendo a criterios diversos, aunque la más popular es la etiológica. El asma se divide en dos grandes grupos: asma extrínseca (el desencadenante del proceso asmático es una reacción antígeno-anticuerpo) y asma intrínseca (no es posible detectar un antígeno concreto como causa precipitante de las crisis asmáticas).
Al diagnóstico se llega por una exhaustiva anamnesis realizada al paciente, por las mediciones de flujo máximo, la espirometría forzada y la radiografía de tórax.
El National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), publicó en 2002 las últimas recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento del asma, que constan de seis partes:
* Evitar y controlar los desencadenantes del asma (alergenos, aire frío, infecciones respiratorias, AINE, bloqueadores beta, trastornos emocionales).
* Establecer planes de medicación para el tratamiento a largo plazo.
* Establecer planes de medicación para el tratamiento de las exacerbaciones.
* Instruir al paciente con el fin de que asuma parte de responsabilidad en el tratamiento.
* Monitorizar la evolución del asma mediante la evaluación de síntomas y la medida de la función pulmonar.
* Proporcionar una atención continuada.
Tratamiento no farmacológico
Control ambiental
* Evitar la presencia del hábito tabáquico y la exposición pasiva al humo, especialmente en el asma infantil.
* Descubrir y posteriormente evitar los agentes inhalados que son responsables o agravantes de la enfermedad, como pueden ser antígenos (ácaros, hongos), polen y agentes contaminantes.
* La reducción del antígeno se consigue con un control óptimo de la humedad (30-50%) y de la temperatura diurna (24 ºC) y la nocturna (18 ºC). También pueden utilizarse fundas antiácaros en colchones y cojines, que deben lavarse semanalmente a una temperatura superior a 60 ºC. La exposición solar del colchón durante 2-3 h es tan efectiva como los mejores acaricidas. Si es posible, debe obviarse la presencia de moquetas, alfombras y cortinas en la habitación del asmático. La limpieza de las superficies debe realizarse diariamente con un aspirador potente que evite la recirculación del aire. Los acaricidas pueden ser irritantes para el paciente asmático y, por ello, deben asociarse a una normas de estricto control ambiental y a una limpieza muy cuidadosa.
* Atendiendo a la posibilidad de que los pneumoalergenos procedan de animales domésticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio del asmático.
* Si el alergeno es el polen, éste es muy difícil de evitar. En épocas de polinización se debe evitar abrir las ventanas, desplazarse en coches descapotables o en motocicletas y realizar actividades en lugares abiertos, especialmente durante las primeras horas de la mañana o al atardecer, franjas horarias en las que la concentración polínica atmosférica es más alta.
* En general, se debe evitar cambios bruscos de temperatura, el aire frío y la humedad ambiental.
Hábitos
* La dieta ha de ser equilibrada, evitando el sobrepeso. No se recomiendan bebidas demasiado frías y se aconseja una cena ligera, un par de horas antes de acostarse.
* El ejercicio brusco, intenso o prolongado puede causar broncospasmo, pero sólo en situaciones de asma no controlada está contraindicada la práctica deportiva. La práctica moderada del ejercicio ayuda en el control de peso y en el mantenimiento de la función respiratoria. Se aconsejan ejercicios y actividades al aire libre, especialmente en los días soleados, secos y con poco viento. Como ejercicio se recomienda la natación, pero sólo en piscinas bien controladas sanitariamente.
Atendiendo a la posibilidad de que los pneumoalergenos procedan de animales domésticos, se debe evitar la presencia de animales con pelo en el domicilio del asmático
Medicamentos antiasmáticos
Entre los medicamentos que pueden exacerbar o precipitar el asma se incluyen el ácido acetilsalicílico y otros AINE. Son muy frecuentes las reacciones cruzadas. Los bloqueadores beta, incluidos los cardioselectivos (también los que se utilizan en forma de colirios para el tratamiento del glaucoma), pueden precipitar un broncospasmo.
Deben evitarse los fármacos cuyo excipiente contenga sulfitos (de declaración obligatoria).
Bases del tratamiento farmacológico
* En el tratamiento del asma es de especial importancia la utilización de dispositivos inhalados, ya que permiten el acceso del fármaco a nivel local, siendo más efectivo a dosis más bajas, de acción más rápida y con menos efectos adversos.
* El tratamiento de base del asma persistente consiste en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo con un fármaco antiinflamatorio y un tratamiento sintomático con un β2-agonista, por si aparecen o se agravan los síntomas.
* La combinación de fármacos antiinflamatorios y broncodilatadores se ajustan en función de la gravedad del asma.
* Las dosis a las que se inician los tratamientos dependen de la gravedad del asma. Al inicio deben ser máximas para conseguir un control rápido de los síntomas; conforme éstos se controlan, pueden reducirse.
* Es esencial evitar los factores precipitantes. Para ello es necesario establecer un claro diagnóstico.
* La educación sanitaria es básica para que el paciente acuda a las visitas y para que utilice correctamente los medicamentos, en especial los inhaladores. Existen estudios que indican que en el 80% de los pacientes que utilizan dispositivos en cartucho presurizado la técnica inhalatoria es incorrecta. Los dispositivos en polvo seco se administran más fácilmente porque no necesitan coordinar la inspiración con la pulsación.
* La inmunoterapia específica es un tratamiento que ha demostrado eficacia en el asma causada por gramíneas, ácaros, epitelios de animales o Alternaria. En el asma crónico, su utilidad ha levantado cierta controversia, probablemente debido a la etiología multifactorial de la enfermedad.
* Las recomendaciones actuales insisten en iniciar un tratamiento en las fases más precoces de la enfermedad. Este tratamiento ha de ser escalonado según la gravedad y debe revisarse cada 3-6 meses.
Broncodilatadores
β2-agonistas
El sistema nervioso simpático está implicado en la regulación del tono de la musculatura bronquial, y la estimulación de los receptores β2-adrenérgicos de la musculatura lisa bronquial produce broncodilatación. Por esta razón, los agonistas selectivos de los receptores β2-adrenérgicos de acción corta (agonistas β2 o β2-estimulantes), de los que el salbutamol es el prototipo, son los fármacos de primera elección para tratar los síntomas del asma. Estos fármacos son también muy utilizados para tratar la EPOC, como complemento de los broncodilatadores antimuscarínicos, que son los recomendados. Los agonistas β2 de acción prolongada se utilizan en pacientes con asma que requieren tratamiento antiinflamatorio.
β2-agonistas de acción corta
Su administración provoca la relajación de la musculatura lisa de las vías aéreas, mejorando la aclaración mucociliar, disminuyendo la permeabilidad vascular y modulando la liberación de mediadores de mastocitos y de basófilos. El incremento en la necesidad de β2-agonistas por parte del paciente indica un empeoramiento de la enfermedad, de modo que es posible que se requiera iniciar o aumentar la dosis de antiinflamatorio. El uso regular de β2-agonistas no ofrece ventajas sobre el uso en caso de necesidad. Los β2-agonistas deben utilizarse por vía inhalada, ya que si se administran por vía oral son menos eficaces, más tóxicos y tienen un inicio más lento.
Los β2-agonistas de acción corta y que tienen un inicio rápido son la terbutalina y el salbutamol, que son los fármacos de elección en el tratamiento de las exacerbaciones o en la prevención del asma inducido por el ejercicio. Los efectos adversos más frecuentes son la taquicardia, la hipopotasemia y las contracturas musculares.
β2-agonistas de larga duración
Los principales principios activos de este grupo son el salmeterol y el formoterol, cuya acción broncodilatadora dura hasta 12 h. El formoterol tiene un inicio de acción inmediata y el salmeterol tarda media hora en iniciar su efecto broncodilatador. Estos medicamentos son especialmente útiles en el tratamiento de los síntomas nocturnos.
Algunos estudios parecen demostrar que los β2-agonistas de larga duración, además de su acción broncodilatadora, tendrían un efecto antiinflamatorio que podría actuar sinérgicamente con los corticoides. Sus efectos secundarios son parecidos a los β2-agonistas de acción corta, aunque aún no se ha descrito taquifilaxia ni el efecto de rebote al suspenderlos bruscamente.
Anticolinérgicos
Son agentes que actúan por el bloqueo de las vías vagales eferentes posganglionares. Su efecto broncodilatador es menos potente que los β2-agonistas y necesitan 30-60 min para conseguir su efecto máximo. Algunos estudios demuestran su efecto aditivo cuando se utilizan junto a los β2-agonistas. Son especialmente útiles en niños y en pacientes con EPOC, y se administran como alternativa en pacientes que presentan efectos secundarios frecuentes con la utilización de β2-agonistas, como temblores o taquicardia; o en casos de broncospasmo secundario al tratamiento con bloqueadores beta.
El tiotropio es un nuevo fármaco de esta familia que presenta una vida media más larga, de modo que sólo requerirá una única administración al día. Los anticolinérgicos inhalados pueden causar xerostomía, irritación de la laringe, retención urinaria e hiperpresión intraocular.
Teofilina
Es un fármaco broncodilatador que, según algunos estudios, posee efecto antiinflamatorio. El tratamiento con teofilina es especialmente útil en pacientes que, a pesar de utilizar antiinflamatorios a dosis correctas, presentan síntomas especialmente nocturnos. La asociación de teofilina a corticoides a dosis bajas produce el mismo efecto que altas dosis de corticoides en asmáticos moderados con síntomas persistentes. Tiene poca eficacia en el tratamiento de los síntomas agudos.
La dosis de teofilina varía según la edad del paciente, el peso y también de ciertas condiciones fisiopatológicas como la insuficiencia cardíaca congestiva y la insuficiencia hepática, ya que se altera su capacidad de eliminación hepática. Asimismo, sus valores se ven con frecuencia modificados si se incorporan al tratamiento medicamentos inductores (rifampicina, difenilhidantoína, carbamacepina) e inhibidores enzimáticos (alopurinol, eritromicina, antifúngicos imidazólicos, ciprofloxacino, ácido valproico).
La teofilina es un medicamento de margen terapéutico reducido (el nivel plasmático debe estar entre 7 y 15 mg/ml). Es necesario monitorizar los niveles plasmáticos después de iniciar el tratamiento, ante cualquier incorporación de medicamento o sustancia que pueda interaccionar; si no, de manera rutinaria cada 6-12 meses. Los efectos secundarios más frecuentes, en caso de exceso de dosis, son gastrointestinales (náuseas y vómitos) y del sistema nervioso (temblores, nerviosismo y convulsiones).
Antiinflamatorios
Corticoides
Son los fármacos más efectivos en el tratamiento del asma, no sólo por interferir en la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas, sino también por disminuir el éstasi microvascular, inhibir la producción de citocinas, reducir la migración y la activación de las células inflamatorias y aumentar la sensibilidad de los receptores beta en el músculo liso de las vías aéreas. La vía inhalada es, lógicamente, la vía recomendada; sólo se utiliza la vía sistémica (oral o parenteral) en el tratamiento de las exacerbaciones.
Los corticoides inhalados a dosis bajas durante un período de tiempo largo, o a dosis altas durante un período de tiempo corto, es un tratamiento seguro y efectivo. Aunque existe cierto grado de absorción sistémica de los corticoides inhalados, lo cierto es que la utilización crónica reduce la necesidad del uso crónico de corticoides sistémicos.
Los efectos adversos locales de los corticoides inhalados son candidiasis orofaríngea y afonía y tos, por irritación de las vías aéreas superiores en el momento de su administración. Estos efectos se pueden prevenir, en parte, con el uso de cámaras espaciadoras y con limpieza bucal después de cada inhalación. Los corticoides inhalados más utilizados son los de vida media larga, como la fluticasona y la budesonida.
Si es necesario utilizar corticoides sistémicos, es mejor administrar prednisona y metilprednisolona en una toma única por la mañana.
Los efectos adversos de los corticoides son la osteoporosis, la hipertensión arterial, la diabetes, la supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal, las cataratas, la obesidad y la atrofia cutánea y muscular. Se deben utilizar con precaución en pacientes con tuberculosis, infecciones parasitarias, osteoporosis, glaucoma, depresión grave y úlcera péptica.
Cromonas
El cromoglicato sódico y el nedocromilo sódico son AINE que tienen un efecto inhibidor de la liberación de mediadores de los mastocitos dosisdependiente, lo que produce un efecto supresor sobre otras células inflamatorias. Actúan, pues, profilácticamente, impidiendo la reducción del calibre de las vías respiratorias inducida por la exposición a los alergenos, así como la inducida por el ejercicio y el aire frío.
Las cromonas están especialmente indicadas en el tratamiento de mantenimiento y en el del asma alérgica leve, y son especialmente efectivos en la edad infantil. La respuesta se ha de evaluar después de 4-6 semanas de tratamiento. Su utilización permite reducir las dosis de corticoides.
El efecto adverso más frecuente cuando se administran cromonas por vía inhalada son la tos y las alteraciones en el gusto.
Antileucotrienos
Los antileucotrienos son un grupo de fármacos que inhiben la acción proinflamatoria de los leucotrienos por diferentes mecanismos: el zileutón inhibe la 5-lipoxigenasa, mientras que el montelukast y el zafirlukast antagonizan los receptores cisteinil-leucotrienos.
El montelukast se administra a dosis de 10 mg/24 h en adultos y 4-5 mg/24 h, en función de la edad, en niños menores de 12 años. Por su parte, el zafirlukast se administra en dosis de 20 mg/12 h a partir de los 12 años y por vía oral.
Numerosos estudios demuestran que ambos fármacos son eficaces para combatir el asma leve, para disminuir los síntomas, para reducir el número de las exacerbaciones y para reducir la dosis de corticoide. Los pacientes asmáticos con intolerancia al ácido acetilsalicílico y otros AINE responden especialmente bien a los antileucotrienos.
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA
Normas básicas del uso de los dispositivos de inhalación
El farmacéutico tiene un papel importante a desempeñar con los enfermos asmáticos, sobre todo en el asesoramiento para la utilización adecuada de los dispositivos de inhalación. Es muy frecuente que éstos no se usen adecuadamente y que, por tanto, la enfermedad no esté controlada.
Cartucho presurizado
* Coger el cartucho y colocarlo en forma de L. Coger la parte de abajo con el dedo pulgar y la parte de arriba con el índice. Agitarlo. Sacar todo el aire de los pulmones.
* Colocar la boquilla y presionar los labios sobre la boquilla.
* Apretar el cartucho y, al mismo tiempo, comience a coger aire. Hacer una sola inspiración. Aguantar la respiración durante 10 segundos.
* Sacar el aire.
* Si ha de hacerse otra inspiración, esperar de 30 segundos a 1 minuto.
* Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos.
* Colocar la tapa.
Cámaras de inhalación
Se emplean conjuntamente y como complemento a los aerosoles presurizados, para evitar la necesidad de realizar de forma simultánea la inspiración y el accionamiento del envase.
Sistema Accuhaler
* Coger con la mano la carcasa externa y colocar el dedo pulgar en el sitio donde está indicado que debe ponerse y empujar para abrirla. Mantener la boquilla en dirección al paciente y hacer resbalar la palanca hasta que oiga un «click». Sacar todo el aire de los pulmones.
* Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos.
* Inspirar suave y profundamente, tanto como se pueda. Aguantar la respiración durante 10 segundos.
* Sacar el aire.
* Si se ha de hacer otra inspiración, esperar de 30 segundos a 1 minuto.
* Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos.
* Cerrar el dispositivo hasta que se oiga un golpe seco.
Sistema Turbuhaler
* Coger con la mano la carcasa, desenroscar y sacar el capuchón. Mantener el dispositivo en posición vertical y dar media vuelta al dispositivo hasta oír un «click». Sacar todo el aire de los pulmones.
* Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos.
* Inspirar suave y profundamente, tanto como se pueda. Aguantar la respiración durante 10 segundos.
* Sacar el aire.
* Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos.
* Cerrar el dispositivo.
Sistema Aerolizer
* Retirar el capuchón. Sostener la base del inhalador y girar la boquilla para abrir el aparato. Colocar la cápsula en el compartimiento de la base del inhalador y girar de nuevo la boquilla para cerrarlo. Manteniendo el inhalador en posición vertical, apretar los botones laterales una sola vez y soltarlos. Sacar todo el aire de los pulmones.
* Colocar los labios en la boquilla y cerrarlos. Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás.
* Inspirar de forma profunda y constante. Retirar el inhalador de la boca y retener la respiración. Espirar el aire y abrir de nuevo el inhalador para retirar la cápsula vacía.
* Enjuagarse la boca con agua y hacer gargarismos.
* Cerrar el dispositivo.
Bibliografía general
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