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Vol. 27. Núm. 1.
Páginas 27-30 (Enero 2008)
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Asistencia sanitaria a los pobres. En busca de la solución ideal
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J A. Valtueñaa
a Ex-Presidente del Centro Internacional de Educaci??n para la Salud (Ginebra).
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Se ha generalizado más de lo deseable entre la opinión pública mundial la idea de que la deficiente asistencia sanitaria en los países pobres es culpa de las políticas de los países más desarrollados. Pero quienes trabajan en la ayuda a los países subdesarrollados consideran esta afirmación una falacia, ya que saben, de primera mano, que un porcentaje muy elevado de la situación sanitaria de la población del llamado Tercer Mundo es debido a la mala administración y la corrupción de los gobiernos de esos países. Evaluar correctamente este problema y buscar una solución adecuada es una prioridad para las agencias de ayuda internacional al desarrollo.

Con el impulso de las organizaciones internacionales gubernamentales, singularmente de la OMS y la UNESCO, hace ya varios decenios que se está creando en el mundo occidental la idea de que los países pobres lo son debido a la explotación inmisericorde que han ejercido sobre ellos los países del llamado «primer mundo». La acción de esos organismos ha ido seguida por la de las ONG, que al estar aparentemente desligadas de los gobiernos, han calado más hondamente en la conciencia popular de los países más desarrollados.

De ahí a estimar que corresponde a los países desarrollados resolver los problemas de salud del Tercer Mundo sólo hay un paso, que de hecho se está dando de modo cotidiano. No todo es positivo en esa percepción, pues esa responsabilización ha ido acompañada de un cierto desprecio al acuñar el término «tercermundista» para señalar lo que funciona mal o está sucio o descuidado.

Difícil explicación de la divergencia

Afirma Gregory Clark, historiador de la economía en la Universidad de California (EE.UU.), en su libro A Farewell to Alms (Adiós a las limosnas), que después de la revolución industrial del siglo XVIII el desnivel entre los países más ricos y más pobres empezó a ahondarse y pasó de una diferencia de 4 a 1 en el siglo XVIII a más de 50 a 1 en la actualidad. Clark va más allá al afirmar que las «recetas» formuladas por instituciones tales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (ambas con sede en Washington D.C. y así físicamente muy alejadas de los países que sufren los efectos de la pobreza) son equiparables a la acción de los médicos de la era precientífica, con su confianza ciega en las sangrías.

La magnitud de los fondos públicos y privados implicados en su gestión hacen que la asistencia sanitaria sea un atrayente objetivo para las personas y entidades que se quieren aprovechar de esa situación

La corrupción es, sin duda, una de las explicaciones de ese foso creciente entre la situación sanitaria de los países desarrollados y los del Tercer Mundo. David Nussbaum ha señalado que «la corrupción no es exclusiva de ningún tipo de sistema sanitario, pero que evidentemente afecta más a los pobres, que no pueden permitirse el pago de alternativas privadas ni tampoco están en condiciones de abonar los sobornos que les exigen a veces en los servicios públicos».

En el «Informe sobre la Corrupción Mundial de 2006», W. Savedoff y K. Hussman señalan que el sector de la salud presenta varias características que lo hacen especialmente vulnerable a la corrupción. Una de ellas es la magnitud de los fondos públicos y privados implicados en su gestión, que hacen que sea un atrayente objetivo para las personas y entidades que se quieren aprovechar de esa situación. Otra característica es el alto número de participantes en la gestión de los fondos (autoridades gubernamentales, responsables de los pagos, proveedores de la atención de salud, suministradores de medicamentos y equipo, y pacientes), lo que multiplica el número y los tipos de intereses que puedan fomentar el comportamiento corrupto.

En América Latina se han observado amplias divergencias en lo que pagan los distintos hospitales por suministros básicos como la gasa estéril, el suero salino o la penicilina. En Bolivia, por ejemplo, la relación entre el precio más alto y el más bajo pagado en los hospitales por la gasa iba de 3:1 a 36:1. No se observaron variables (cantidad, calidad, condiciones de compra, fecha de caducidad del material o tamaño del hospital) que explicaran esas enormes diferencias aparte de graves errores administrativos o de casos flagrantes de corrupción. Algunos hospitales carecían de sistemas apropiados para registrar la recepción y uso de los suministros, de modo que a veces pagaban medicamentos o materiales que nunca recibían.

No es infrecuente que la corrupción se mezcle con la ignorancia. Es llamativo en este sentido el caso de Sudáfrica, donde la ministra de Sanidad, M. Tshabalaba-Msimang, propugna como tratamiento de la infección por el VIH la ingestión de ajo, patatas y aceite de oliva, al tiempo que admite tener un trato preferente para recibir un trasplante hepático como tratamiento de su cirrosis hepática.

Las ONG: ¿solución o problema?

Ante la desconfianza generalizada en los organismos internacionales intergubernamentales, acusados de ineficacia y despilfarro, surgieron las organizaciones no gubernamentales (ONG), que en teoría iban a resolver con rapidez todos los problemas de salud de los países pobres. La realidad no ha correspondido a esos buenos deseos. Cierto es que la difusión del sida, singularmente en el África subsahariana, ha ensombrecido el panorama, en particular en la población infantil. Por cada 1.000 niños nacidos en los países ricos, 7 mueren antes de cumplir 5 años, mientras que de cada 1.000 nacimientos en los países más pobres 155 fallecen (¡22 veces más!) antes de alcanzar la edad de 5 años.

Algunas ONG tienen en la actualidad más medios económicos que los organismos intergubernamentales, pero no todos están de acuerdo en la motivación que empuja a sus creadores y benefactores. Es muy demostrativo al respecto el caso del multimillonario mexicano Carlos Slim, en la actualidad el hombre más rico del mundo, por delante de Bill Gates, el propietario de Microsoft. Casi a la vez apareció un artículo en el Boletín de la OMS y otro en el International Herald Tribune tratando del mismo personaje. En este diario, en absoluto sospechoso de sensacionalismo, el periodista mexicano Eduardo Porter trataba ampliamente de la personalidad de Carlos Slim en un artículo titulado de un modo que no puede ser más explícito «Los barones ladrones de México». Por el contrario, en el Boletín de la OMS se elogiaba ampliamente la labor filantrópica de Carlos Slim al crear el Instituto de Salud Carso que, con una subvención de 500 millones de dólares, se ocupará de investigar los problemas de salud prioritarios en América Latina.

Ante el creciente empuje de las ONG, los organismos intergubernamentales acuden cada vez con más frecuencia a pedir la colaboración de estrellas del cine o la canción, de atletas prestigiosos y de miembros de la aristocracia. Estos destacados recaudadores de fondos provocan a veces escenas de escasa seriedad. En 2005 transcurrían las sesiones del Foro de Davos (Suiza), consagrado a temas económicos, cuando la actriz Sharon Stone se levantó de su asiento al enterarse de que los mosquiteros podían ser muy útiles en la lucha contra la malaria en África. La protagonista de Instinto básico prometió la donación de 10.000 dólares. Alentados por tan noble intención, los ricos participantes en el Foro de Davos anunciaron en seguida la donación de un millón de dólares. Un año más tarde, Christian Lengeler, director del Instituto Tropical Suizo, con sede en Basilea, señalaba con cierto poso de amargura que esa mirífica suma había quedado de hecho reducida a 140.000 dólares, lo que no es despreciable, pero que representa 7 veces menos de lo prometido.

Está en curso de establecimiento una distinción entre las «celebridades útiles» y las que contribuyen más bien a desprestigiar la causa a la que afirman servir. Es bien conocida la anécdota de Sofía Loren, quien visitando un campamento de refugiados en Somalia le dijo a un niño famélico que tenía en brazos: «Mamma mia, estás demasiado delgado ¡me tienes que prometer que vas a comer más!». También vale la pena citar la ausencia del actor Brad Pitt en enero de 2006 en Berlín, donde había prometido asistir a una función de gala patrocinada por su pareja Angelina Jolie. El conocido actor estadounidense sufrió un acceso de pereza invencible y su ausencia dificultó sobremanera la recogida del millón de dólares que la gala pretendía obtener para prestar asistencia a los millones de refugiados que pueblan campamentos de África y Asia. Como es sabido, la actriz Angelina Jolie es famosa por su actividad como embajadora de buena voluntad del Alto Comisionado para los Refugiados de las Naciones Unidas (ACNUR) y también como infatigable madre de adopción de niños del Tercer Mundo.

Uno de los mejores comentarios sobre esta mezcla de actividades benévolas y propagandistas es el formulado por Giovanni Haver, profesor de sociología de la imagen de la Universidad de Lausana (Suiza), para quien tales actividades son «un medio para hacer olvidar las ganancias astronómicas, los escándalos reseñados en la prensa del corazón y la futilidad del universo de las estrellas. No debe olvidarse que se trata de personas dirigidas por asesores de imagen que construyen su celebridad».

Contratación de servicios de salud

No es extraño que continuamente surjan propuestas que tratan de conseguir que los problemas de salud del Tercer Mundo hallen una solución apropiada. Desde que la LVI Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en 2003, incito a todos los Estados miembro a prestar más atención a la contratación de servicios de salud por parte de los gobiernos, éstos se han dirigido con frecuencia a la OMS en busca de información y de apoyo técnico para aplicar normativas basadas en la contratación.

La OMS ha respondido a esas demandas utilizando un procedimiento que comienza con la realización de talleres nacionales en los que se presenta a variados protagonistas (gobiernos, ONG, entidades del sector privado, etc.) información sobre las distintas formas de contratación, sus ventajas e inconvenientes y los requisitos técnicos para aplicarla. Si los responsables sanitarios de un determinado país deciden ir adelante, la OMS proporciona apoyo técnico para formular una normativa o una estrategia y guiar su ejecución. Entre los países que ya han utilizado la orientación de la OMS al respecto figuran los siguientes países africanos: Burkina Faso, Burundi, Chad, Madagascar, Malí, Marruecos y Senegal (todos ellos subsaharianos, excepto Marruecos).

Los contratos basados en el rendimiento están recibiendo una creciente atención. Por ejemplo, las ONG contratadas por el gobierno en cuestión reciben inicialmente el 90% de la suma especificada para la prestación de un determinado servicio. Sólo reciben el 10% restante si alcanzan los resultados especificados en un determinado período y pueden recibir un 5% adicional si superan significativamente las metas indicadas.

Algunas ONG tienen en la actualidad más medios económicos que los organismos intergubernamentales, pero no todos están de acuerdo en la motivación que empuja a sus creadores y benefactores

En el ámbito de la lucha contra la tuberculosis han proliferado rápidamente las iniciativas que recurren a proveedores de atención sanitaria privados con ánimo de lucro. En un examen de 14 de esas iniciativas realizado por la OMS se observó que en 12 se alcanzaron tasas de éxito terapéutico superiores al 80%, resultados que eran iguales o mejores a los alcanzados por los programas oficiales en los mismos entornos. Son resultados dignos de señalar teniendo en cuenta que en anteriores estudios sobre los tratamientos de la tuberculosis en el sector privado las tasas de éxito eran sólo del 50%.

La base de los acuerdos establecidos por las autoridades sanitarias con los proveedores privados consistió en facilitarles gratuitamente medicamentos antituberculosos a cambio de que cumplieran las siguientes condiciones:

• Aplicar los métodos recomendados de diagnóstico de la tuberculosis.

• Seguir estrictamente las pautas terapéuticas prescritas.

• No cobrar los medicamentos a los pacientes.

• Supervisar la realización del tratamiento.

• Y, por último, seguir las pautas establecidas de registro y notificación de los pacientes.

Al comentar los distintos procedimientos de contratación privada de servicios de salud, Jacky Mathonat, del Centro de Estudios e Investigaciones sobre el Desarrollo Internacional de la Universidad de Clermont-Ferrand (Francia) formula las siguientes observaciones:

• El Estado debe utilizar la privatización como un instrumento para regular el sistema de salud.

• El Estado debe emplear la privatización de ciertas prestaciones como un medio de volver a centrar sus funciones primordiales y no como un procedimiento para desembarazarse de algunas de ellas.

• El uso de mecanismos contractuales requiere una administración apropiada, en particular cuando se contratan operaciones en gran escala, como puede ser el funcionamiento de todo un hospital.


Bibliografía general

Hofmann B. Mécénat. Lausana: L'Hebdo; 19 de enero de 2006.

Nussbaum D. Corruption: an obstacle to health. Global Forum on

Research for Health. Ginebra; 2006.

OMS. Special theme: Contracting and Health Services. Boletín de la OMS. Ginebra; noviembre de 2006.

OMS. Mexican billionaire invests millions in Latin American health. Boletín de la OMS. Ginebra; agosto de 2007.

Porter E. Mexico's robber barons. International Herald Tribune. París; 28 de agosto de 2007.

Sachs J. Unos pobres más sanos. El País. Madrid; 3 de septiembre de 2007.

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