Almotriptán es un nuevo fármaco para el tratamiento de la migraña de la familia de los triptanes, agonistas de los receptores de la serotonina (5-HT 1B/1D). Este fármaco ha demostrado su eficacia para mejorar de forma significativa el dolor y otras manifestaciones asociadas a la migraña, como náuseas, vómitos o fotofobia.
La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por la aparición de crisis de cefalea recurrentes de afectación hemicraneal. El dolor es frecuentemente de carácter pulsátil, de intensidad moderada o grave y se intensifica con el movimiento de la cabeza o cualquier actividad que afecte a la presión intracraneal. La migraña suele aparecer acompañada de náuseas y vómitos y de una hipersensibilidad frente a los estímulos sensoriales, expresada como fotofobia, sonofobia y osmofobia.
En un 10-20% de los pacientes, las crisis van precedidas o asociadas al aura migrañosa motivada por una alteración neurológica focal y caracterizada por la presencia de síntomas visuales, como visión borrosa, fotopsias y escotomas centelleantes.
La migraña es la enfermedad neurológica de mayor prevalencia (14%) y en la que se registran las mayores tasas de incidencia entre los 25 y los 45 años. Existe un claro dominio de prevalencia entre las mujeres (17%) con relación a los varones (6%).
La hipótesis más aceptada en la fisiopatología de la migraña implica la participación de los sistemas nervioso y vascular relacionados por el sistema trigéminovascular, formado por las ramas sensitivas del trigémino y los vasos sanguíneos que inervan, en especial las arterias intracraneales, incluyendo las arterias durales y cerebrales más importantes.
El desarrollo de los triptanes, nuevos agonistas selectivos de los receptores 5-HT 1B/1D de la serotonina ha significado el avance farmacológico más importante en el tratamiento de la crisis de migraña.
El papel de la serotonina como principal mediador en las crisis de migraña aparece mediante observación de un aumento de la excreción de serotonina y su metabolito, el ácido 5-hidroxiindolacético, durante la fase de cefalea en la crisis de migraña.
El mecanismo de acción de los distintos triptanes es similar, actuando sobre los receptores 5-HT 1B/1D, disminuyendo la transmisión de los impulsos dolorosos en el trigémino y el tallo cerebral, normalizando la dilatación vascular meníngea, y reduciendo la inflamación perivascular extracraneal. Sin embargo, presentan diferencias en sus características farmacocinéticas, farmacodinámicas y farmacológicas que regulan aspectos importantes como el tiempo de inicio y la duración o la frecuencia de recurrencia de las crisis migrañosas.
Almotriptán presenta una alta afinidad específica para los receptores 5-HT 1B y 5-HT 1D en los vasos craneales, pero escasa para los receptores en las arterias periféricas. Como resultado, inhibe la acumulación de AMPc inducida por forscolina en células HeLa transfectadas con receptor recombinante humano con una potencia similar a la mostrada por serotonina o sumatriptán.
La afinidad de almotriptán para los otros subtipos de receptores serotoninérgicos es mucho menor (de unas 35 a 51 veces inferior) para los receptores 5-HT 1A y 5-HT7 en comparación con los receptores 5-HT1B/1D, y no detectable para la mayoría de los receptores no serotoninérgicos.
Almotriptán presenta una alta selectividad vascular y una capacidad de vasoconstricción superior a la de otros triptanes, como rizatriptán, sumatriptán o zolmitriptán en arterias meníngeas humanas directamente relacionadas con la migraña, a la vez que una menor actividad en otros lechos vasculares, como la arteria basilar o la vena safena.
Los efectos espasmogénicos de almotriptán sobre las arterias coronarias son mucho menores a los registrados para otros triptanes.
Farmacocinética
Almotriptán presenta una elevada biodisponibilidad oral absoluta (70%), una de las más altas entre los triptanes orales, cuya media se sitúa entre el 40 y el 60%, con un perfil farmacocinético similar en los varones y en las mujeres. En estudios realizados con voluntarios sanos, almotriptán ha mostrado una farmacocinética lineal.
La concentración plasmática máxima (Cmáx) tras la administración de 12,5, 25 o 50 mg de almotriptán se encuentra entre 49,5 ng/ml con la dosis más baja y 213,5 ng/ml con la más alta. La Cmáx y el area bajo la curva (AUC) después de una dosis oral de 200 mg fue de 565ng/ml y 383,3 ng/h/ml, respectivamente. El tiempo necesario para alcanzar la Cmáx se situó en el intervalo de 1,5-3,8 horas, según la dosis administrada.
Un 75% aproximadamente de la dosis administrada se absorbió en la primera hora. La ingesta de alimentos no afectó la farmacocinética y biodisponibilidad.
Se detectaron tres metabolitos farmacológicamente inactivos en la orina que, junto con el fármaco inalterado, responsable de la acción farmacológica, constituyeron el 27-39% de la recuperación urinaria en un plazo de 12 horas.
Almotriptán se elimina principalmente por vía renal como fármaco inalterado (45%), o es metabolizado a metabolitos inactivos por la monoaminooxidasa tipo A (MAO-A) (45%) o en el hígado por el citocromo CYP3A. La vida media de estos metabolitos es de 3,0-3,7 horas y todos se excretan por la orina.
La evaluación de las características farmacocnéticas de almotriptán en comparación con otros triptanes presenta diversos aspectos positivos: una biodisponibilidad absoluta que se sitúa entre las más altas dentros del grupo, el mismo comportamiento farmacocinético en ambos sexos, la posibilidad de administrarlo a ancianos sin ajustar la dosis, no posee ningún metabolito activo en cantidad relevante siendo el propio fármaco el causante de la acción farmacológica. Su absorción no se altera por la ingesta de alimentos, presenta un volumen de distribución extenso y una rápida depuración renal y total, así como ausencia de diferencias farmacocinéticas durante y fuera de las crisis migrañosas.
Eficacia terapéutica
Se han realizado diversos estudios con almotriptán que sitúan su eficacia terapéutica, a las 2 horas posteriores a su administración (alivio o desaparición del dolor y los síntomas asociados), entre un 57 y un 70%, lo cual coincide con las mayores tasas de eficacia registradas para los fármacos utilizados en el tratamiento abortivo de las crisis de migraña.
Almotriptán presenta un rápido inicio de acción, proporcionando alivio o ausencia de dolor en una proporción significativa de pacientes al cabo de los 30 y 60 minutos posteriores a la administración, respectivamente.
El análisis de los distintos ensayos clínicos realizados sobre el tratamiento abortivo de las crisis de migraña indican que el uso de almotriptán posee una eficacia significativa en la resolución de las crisis, alivio o desaparición del dolor y los síntomas asociados (disminución de la recurrencia) a dosis de 6,25, 12,5 y 25 mg frente a placebo. También se observa una buena tolerabilidad. La dosis de 12,5 mg se establece como la dosis óptima en el tratamiento abortivo de las crisis de migraña.
Tolerabilidad
Almotriptán presenta un buen perfil de tolerabilidad. Las reacciones adversas más comúnmente observadas fueron vértigo, parestesia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, sequedad de boca, fatiga y somnolencia. Todos ellos de intensidad leve o moderada y reversibles. Debe destacarse la baja incidencia de efectos adversos de origen torácico (dolor torácico) observada con almotriptán respecto a otros triptanes.
Conclusiones
Almotriptán posee una interacción altamente activa y selectiva con los receptores de serotonina 5-HT 1B y 5-HT1D, que están directamente implicados en el control de la vasoconstricción y vasodilatación del lecho vascular cerebral. Asimismo, posee un excelente perfil farmacodinámico.
Presenta actividades farmacológicas favorables en comparación con otros triptanes. Posee un rápido inicio de acción, con una eficacia significativa en términos de alivio del dolor a los 30 minutos. La tasa de respuesta para el alivio del dolor a las 2 horas es del 57 al 70%, lo que equivale a la tasa más elevada conseguida por otros antimigrañosos. La tasa de recurrencia de almotriptán es muy baja, por lo que es eficaz en diferentes poblaciones de pacientes y tipos de crisis.
No muestra interacciones con otros fármacos habitualmente utilizados en la prevención y el tratamiento de la migraña, como ergotamina, verapamilo, propanolol, moclobemida y fluoxetina.
En dosis de 12,5 mg, almotriptán presenta una alta eficacia y un perfil de tolerabilidad similar al del placebo, con una incidencia muy baja de síntomas torácicos. Por su excelente perfil de tolerabilidad y su probada eficacia, se constituye en tratamiento de primera elección en las crisis migrañosas. *
Perfil farmacocinéitco de almotriptán.
Eficacia de almotriptán 12,5 mg frente a los síntomas asociados en el tratamiento abortivo de las crisis de migraña.