Los objetivos de las enfermeras de CLP son evaluar el dolor exclusivo de cada residente, valorar el nivel de dolor de cada uno de ellos y equilibrar los efectos y las reacciones adversas a la medicación analgésica, especialmente en personas mayores con capacidad mental limitada o discapacidad mental grave.

El resultado del manejo del dolor es uno de los criterios más importantes para proporcionar una atención segura, basada en la evidencia y centrada en el paciente5. Para mejorar el manejo del cuidado de enfermería para residentes de nuestro centro de CLP, nuestra dirección de enfermería decidió que el primer paso para mejorar la calidad del cuidado en el manejo del dolor era establecer un programa formativo. Nuestro objetivo era garantizar que el personal tuviera suficientes conocimientos sobre dolor, evaluación del dolor y medicación analgésica. A través de la educación y formación del personal de enfermería, estas actividades colaborativas mejoraron los resultados de manejo del dolor y la seguridad y la calidad de vida posteriores de nuestros residentes.

El objetivo del proyecto era formar al personal que ofrece cuidados directos a los residentes mediante un protocolo actual basado en la evidencia para optimizar el manejo del dolor y a la vez mantener la función física y emocional de los residentes. Antes de iniciar el programa educativo de cuatro partes sobre manejo del dolor, se llevó a cabo una prueba previa de los conocimientos de 12 miembros de la plantilla. Para organizar los horarios, los desarrolladores del programa se reunieron en múltiples ocasiones para comprender el dolor, reconocer sus consecuencias, evaluar el dolor, aprender los riesgos del uso de analgésicos y emplear el proceso de enfermería (evaluación, diagnóstico de enfermería, resultados/planificación, implementación, valoración) para manejar el dolor en residentes de CLP. Después de la formación, se administró una prueba posterior idéntica a la prueba previa para determinar la eficacia del programa.

El programa se dividió en cuatro partes: comprender la definición del dolor; reconocer los posibles efectos del dolor; evaluar el dolor en residentes de CLP con demencia, y promover los métodos no farmacológicos de manejo del dolor.

El programa empezó aclarando diferentes definiciones de dolor. Se revisaron y debatieron dos definiciones ampliamente aceptadas. La International Association for the Study of Pain define el dolor “como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño en los tejidos real o potencial, o descrita en términos de dicho daño”6. Las enfermeras simplemente lo definen como “aquello que la persona que lo experimenta dice que es y que está presente siempre que la persona que lo sufre dice que lo está”7.

Basándonos en estas definiciones, la plantilla y los familiares aceptaron sin problemas que una experiencia dolorosa es subjetiva y única para cada persona, y que abarca más que solo daños tisulares que desencadenan una respuesta del sistema nervioso. La plantilla también discutió sobre estudios de casos anónimos o simulados. Los residentes notificaron niveles de dolor muy diferentes, a algunos de los cuales se les habían sometido a procedimientos quirúrgicos idénticos, lo que confirmaba que el dolor es subjetivo. La plantilla también reconoció que la experiencia del dolor suele ir acompañada de fuertes respuestas emocionales como ansiedad, nerviosismo e ira; estas conductas también pueden desencadenarse por demencia, lo que complica la evaluación8.

Como complemento a la teoría del dolor y de su efecto en el residente, el programa abordaba diferentes maneras de manejar el dolor. Los participantes en el proyecto revisaron las características exclusivas de los centros de CLP que dificultaban el manejo del dolor:

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  Por el deterioro de la función cognitiva, muchos pacientes de CLP con demencia avanzada no pueden verbalizar su dolor, pero lo pueden expresar de otras maneras, como mostrando agresión, portándose mal o resistiéndose al cuidado9. En esta sección informal se utilizaron casos prácticos.

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  Muchos residentes de CLP tienen más de una fuente de dolor; por ejemplo, osteoartritis y dolor posquirúrgico.

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  A causa de la polimedicación, los residentes de CLP tienen un mayor riesgo de interacciones farmacológicas y reacciones adversas a fármacos.

Después de esta formación, la plantilla de enfermería y los familiares ya sabían que la definición de dolor es diferente para cada residente, y que había que hacer evaluaciones sistemáticas del estado físico y mental de los residentes antes de administrar analgésicos en caso necesario.

La educación centrada en los posibles efectos del dolor era un elemento central del programa. Clasificamos las consecuencias del dolor en tres categorías de nuestro programa.

Primero, el dolor se asocia con una reducción de la capacidad física y de la salud mental. La investigación ha descubierto que el dolor tiene un efecto significativo en las actividades cotidianas y en la movilidad de los pacientes. Por ejemplo, las personas mayores con dolor tienen peores hábitos de sueño, son menos felices, tienen menor satisfacción con la vida y mayores índices de depresión. Estos pacientes también obtuvieron peores resultados en los componentes físicos de la calidad de vida (movilidad y actividades cotidianas)10.

En segundo lugar, el dolor se asocia con caídas. Por ejemplo, los investigadores han notificado que el dolor, la rigidez de las rodillas y la menor fuerza muscular limitan las capacidades físicas de los pacientes y aumentan el riesgo de caída11. Otros estudios han mostrado que el dolor de espalda es un factor de riesgo independiente para las caídas y que está asociado con el 50% de las caídas recurrentes12.

En tercer lugar, el dolor se asocia con depresión. La investigación ha demostrado que el dolor persistente tiene efectos negativos en la salud mental, en su estado emocional y funcional13. Un ejemplo es el residente que manifiesta tener dolor en ambas piernas. Este dolor puede reducir la capacidad de una persona mayor para realizar las actividades cotidianas e incrementar el riesgo de caída y el índice de depresión y, por tanto, afectar a la calidad de vida14.

Tanto la plantilla como los familiares reconocieron las observaciones que confirmaron la evidencia notificada de secuelas del dolor y su impacto en los residentes.

De acuerdo con la investigación de enfermería de CLP, los residentes con y sin demencia tienen diagnósticos de dolor similares; sin embargo, los residentes con diagnóstico de demencia tienen significativamente menos probabilidades de que les prescriban opiáceos1,2. Basándose en la definición de dolor revisada, la plantilla respaldó el criterio de referencia de la evaluación del dolor: la autoevaluación. De hecho, los estudios de investigación de enfermería de CLP sugirieron que15,16:

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  el personal de enfermería podría no evaluar a pacientes con demencia rutinariamente;

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  los residentes con demencia leve tienen menos motivación (intención) para notificar su dolor;

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  el personal de enfermería asumió que los residentes con demencia no pueden notificar su dolor de manera fiable;

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  el personal de enfermería se centró más en abordar los trastornos de conducta evidentes, que se consideraron síntomas de demencia, que en evaluar el dolor.

Así pues, la formación en evaluación del dolor de residentes con demencia fue una parte importante del programa educativo.

Los protocolos de evaluación del dolor consolidados para residentes con demencia leve y moderada incluyen la autoevaluación17,18. Para evaluar el dolor y la eficacia del tratamiento se suele utilizar la herramienta de evaluación ampliamente aceptada y basada en la evidencia de provocación/paliación, calidad/cantidad, región/radiación, escala de gravedad y tiempo, u otras escalas de calificación numérica o descriptor verbal19. Las herramientas de evaluación como la escala de evaluación del dolor en demencia avanzada o la escala de evaluación del dolor en personas mayores no comunicativas son fiables con residentes de CLP que tienen demencia avanzada cuando las autoevaluaciones no se consideran fiables por el deterioro cognitivo20–22.

En este apartado revisamos y abordamos el proceso de evaluación del dolor y utilizamos herramientas validadas para implementarlas en la práctica clínica con los residentes. Para residentes con demencia, se alentó al personal y a los familiares a colaborar para discernir cómo suele actuar el residente y qué cambios ocurren cuando sufre dolor. Mejorar la evaluación para diferenciar los síntomas de demencia de los síntomas de dolor ayuda a la plantilla a determinar cuándo y cómo intervenir. La discusión posterior se centró en cómo las conductas de gritar o resistirse a los cuidados pueden indicar dolor en residentes con demencia avanzada. Se fomentó la evaluación exhaustiva utilizando herramientas recomendadas para lograr una evaluación clara y exclusiva del residente10.

Siguiendo el programa educativo, se alentaba a cada miembro de la plantilla a hablar de casos clínicos para entender mejor cómo el dolor podía provocar muchas conductas observadas. La plantilla de enfermería habló en su momento de la importancia de evaluar las conductas causadas por el dolor frente a las que simplemente se asociaban a diagnósticos de residentes con demencia avanzada.

En personas mayores, los opiáceos se han asociado con múltiples reacciones adversas psicológicas y físicas, entre ellas deterioro cognitivo, con su aumento del riesgo de caídas y fracturas, reacciones adversas cardiovasculares e incluso un mayor riesgo de muerte3,4,23. Las intervenciones no farmacológicas han resultado ser eficaces para reducir el uso de opiáceos y la intensidad del dolor24–26. Así, en la presentación formativa se habló de los opiáceos más comunes (como la morfina y la oxicodona), de sus reacciones adversas y de las intervenciones no farmacológicas más frecuentes (como técnicas de relajación, terapia con frío y calor, toque terapéutico y programas de ejercicios).

El proceso de enfermería en el manejo del dolor, un protocolo establecido para nuestros residentes de CLP, se recalcó para obtener resultados más seguros y centrados en la calidad (v. el cuadro Proceso de enfermería en el manejo del dolor). Se potenciaron experiencias clínicas con el fin de afianzar los conocimientos del dolor, y se subrayaron planes para ofrecer puestas al día en reuniones regulares de la plantilla para asegurar el aprendizaje. Miembros de la plantilla defendieron la información adquirida ofreciendo ejemplos de casos que hacían hincapié en la importancia de la evaluación y el manejo del dolor precisos.

Todas las enfermeras asistentes (N=12) comunicaron que las secciones formativas fueron muy relevantes para sus responsabilidades clínicas. Las asistentes no mostraron resistencia a la información ni a su implementación. Se solicitaron impresiones del material educativo para revisar el contenido presentado y profundizar en el aprendizaje. Se preparó un programa de formación continua en línea para responder a la demanda de acceso fácil para profesionales, residentes y familiares. Cuando se analizaron las puntuaciones de las pruebas del personal de enfermería antes y después, se observaron resultados significativos para la adquisición de conocimientos sobre el manejo del dolor (p<0,01).

Los conocimientos de la plantilla de enfermería sobre manejo del dolor crecieron y la práctica clínica de manejo del dolor mejoró, como demostraron las revisiones administrativas regulares de la calidad. Por ejemplo, parece que las caídas frecuentes de un residente se redujeron desde que le ajustamos la medicación analgésica. Se necesita un mayor grado de evaluación estadística para valorar la mejora del manejo del dolor. Como el personal asistente tuvo una respuesta tan positiva, se está planificando formación adicional, esta vez incorporando más tiempo para la participación y la discusión activa. Formar a la plantilla en la evaluación de la administración de medicación analgésica para residentes con y sin demencia seguirá siendo la dirección para la mejora de la seguridad y la calidad de nuestro centro de CLP. ■