SEGÚN LOS CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, aproximadamente 8,5 millones de personas en Estados Unidos sufren arteriopatía periférica (APP)1. La APP, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores, afecta, más o menos, a 202 millones de personas en todo el mundo2 (v. el cuadro Incidencia y prevalencia). Un estudio de Slovut et al. encontró una brecha importante entre la guía de tratamiento de pacientes con APP de las extremidades inferiores de la American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) y la práctica clínica en esta población de pacientes, en comparación con los pacientes con arteriopatía coronaria3. La evaluación de los pacientes con APP es muy importante porque la prevalencia de ateroesclerosis en las arterias coronarias, carótidas y renales es mayor en los pacientes con APP que en aquellos que no la presentan2.
El objetivo de este artículo es ofrecer una revisión y actualización de la APP de las extremidades inferiores, es decir, una revisión de las pautas de tratamiento y los cuidados de enfermería actuales. La isquemia aguda de las extremidades y la isquemia crítica de las extremidades escapan al alcance de este artículo.
Anatomía y fisiología normalesLas arterias contienen tres capas concéntricas de tejido: la íntima, la media y la adventicia (v. el cuadro Un primer plano de las paredes de los vasos sanguíneos). Las células endoteliales crean un revestimiento continuo, denominado endotelio, en todo el sistema vascular. El endotelio desempeña un papel activo en el control de la función vascular (v. el cuadro Propiedades y funciones de las células endoteliales).
Las células musculares lisas vasculares forman la capa celular predominante en la túnica media para controlar la vasoconstricción y la vasodilatación. Estas células también sintetizan colágeno, elastina y otros componentes de la matriz extracelular importantes tanto para la reparación vascular normal como para algunos procesos patológicos, como la APP4.
La arteriopatía periférica (APP), también denominada vasculopatía periférica o insuficiencia arterial, es una enfermedad cardiovascular frecuente2. Afecta al 32% de los adultos de 40 a 70 años y su prevalencia aumenta al 40% en aquellos de 80 años o mayores1. La APP de las extremidades inferiores es el tipo más frecuente de APP.
Los pacientes de origen hispano o etnia negra tienden a presentar una tasa más alta de APP en comparación con los blancos no hispanos1,16. La APP afecta a ambos sexos, pero es más probable que los hombres presenten una enfermedad más grave o sintomática17. El riesgo de muerte por un episodio cardíaco en pacientes con APP conocida es mucho más alto que en aquellos sin APP, lo que provoca una mortalidad de dos a tres veces mayor en aquellos con APP17.
Con el término arteriopatía periférica se hace referencia a la enfermedad arterial que afecta a las arterias no coronarias provocada por la ateroesclerosis que causa estenosis u oclusión de un vaso sanguíneo5. La ateroesclerosis produce calcificación y acumulación de placa en las paredes arteriales6. A medida que avanza la ateroesclerosis, las arterias se engrosan y el diámetro de la luz se reduce, por lo que disminuye la circulación sanguínea que llega a los tejidos.
La circulación sanguínea depende de la permeabilidad de la arteria, así como de una presión de perfusión suficiente. Cuando la circulación sanguínea arterial disminuye a causa de la APP, menos oxígeno y menos nutrientes alcanzan los tejidos locales, lo que produce isquemia y necrosis (v. el cuadro Arterias de la pierna).
Los factores de riesgo de la APP son parecidos a los que favorecen el desarrollo de la ateroesclerosis coronaria2 (v. el cuadro Factores de riesgo de la arteriopatía periférica).
Evaluación clínicaLa evaluación del paciente con riesgo de APP de las extremidades inferiores comienza con una historia clínica completa y un examen físico2. Los síntomas y signos de APP varían según el número y la ubicación de las arterias afectadas, el grado de estenosis arterial, la existencia y la importancia de la circulación colateral, y los niveles de actividad del paciente. Muchos pacientes no se quejan hasta que el estrechamiento arterial impide que el suministro de sangre cumpla con los requisitos metabólicos5. En general, una arteria se ha reducido el 50% antes que el paciente comience a desarrollar síntomas y signos, como claudicación intermitente, el síntoma clásico de la APP de las extremidades inferiores7,8.
La guía de la AHA/ACC sobre tratamiento de la APP define la claudicación como “cansancio, incomodidad, calambres o dolor (en la pantorrilla, el muslo o el glúteo) de origen vascular en los músculos de las extremidades inferiores que está provocado sistemáticamente por el ejercicio y se alivia sistemáticamente con el descanso (en 10 minutos)”2.
Cuando la APP evoluciona, los pacientes pueden experimentar dolor postural o en reposo a falta del hecho de caminar o de actividad9. El dolor postural se presenta cuando las piernas están elevadas y disminuye cuando las piernas se colocan en una posición inferior. El dolor en reposo se produce a falta de actividad, generalmente por la noche, mientras el paciente está en decúbito supino y durmiendo9. Muchos pacientes solo encuentran alivio cuando se sientan y dejan sus piernas colgando a un costado de la cama.
La evaluación vascular de las extremidades inferiores debe realizarse con el paciente en decúbito supino y las piernas completamente descubiertas. Examine las dos piernas desde la ingle y los glúteos hasta los pies (incluidos los dedos de los pies) y preste atención a cualquier edema, pigmentación, erupciones cutáneas o ulceraciones. Observe el color y la textura de la piel, el color de los lechos ungueales y la distribución del vello10.
Palpe y clasifique los pulsos femoral, poplíteo, dorsal del pie y tibial posterior, y anote la temperatura de los pies y las piernas. Ausculte al paciente en busca de soplos femorales.
| Principales propiedades | Funciones/factores asociados |
|---|---|
| Mantenimiento de una barrera selectivamente permeable | Controla el paso de moléculas pequeñas y grandes a través de la pared del vaso |
| Regulación de la trombosis | Elaboración de moléculas pro y antitrombóticas (factor de Von Willebrand, activador tisular del plasminógeno) y de moléculas antitrombóticas (prostaciclina, moléculas similares a la heparina, activador tisular del plasminógeno) |
| Modulación de la circulación sanguínea y la reactividad vascular | Elaboración de vasodilatadores (óxido nítrico y prostaciclina) y vasoconstrictores (endotelinas y enzima convertidora de la angiotensina) |
| Regulación del crecimiento celular, especialmente de las células del músculo liso | Producción de factores estimulantes del crecimiento (factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor hematopoyético estimulante de colonias) y factores inhibidores del crecimiento (heparina, factor de crecimiento y transformación beta) |
| Regulación de respuestas inflamatorias/inmunitarias | Expresión de moléculas de adhesión que regulan la migración de leucocitos y la liberación de mediadores inflamatorios y del sistema inmunitario (p. ej., interleucinas e interferones) |
| Mantenimiento de la matriz extracelular | Síntesis de colágeno, laminina, proteoglucanos |
| Implicación en el metabolismo de las lipoproteínas | Oxidación de lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de baja densidad y colesterol |
Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins; 2011.
Los pacientes con APP pueden presentar piel fina, brillante y atrófica, uñas de los pies engrosadas y estriadas, y pérdida de vello en pies y dedos de los pies7. Las pulsaciones están disminuidas o ausentes, y la extremidad puede sentirse fría al tacto. La ulceración, en su caso, generalmente afecta a los dedos de los pies o muestra puntos de traumatismo en los pies (v. el cuadro Reconocer la arteriopatía periférica avanzada).
Evalúe los cambios de color postural desde que el paciente levanta las piernas aproximadamente a 60 grados hasta que presenta la máxima palidez de los pies, por lo general, al cabo de 1 minuto. Posteriormente, pida al paciente que se siente y deje colgando las piernas. Compare los dos pies y observe cuánto tiempo necesita para que el color vuelva a la normalidad. Los cambios de color pueden ser difíciles de apreciar en pacientes de piel más oscura, por lo que debe examinar las plantas de los pies para comprobar si hay cambios de color. La palidez cuando se levantan las piernas y el rubor en una postura en que estas cuelgan sugieren APP10.
La guía de la ACC/AHA sobre la arteriopatía periférica (APP) identificó los siguientes grupos con mayor prevalencia de APP:
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70 años o más
- •
Edad entre 50 y 69 años con antecedentes de tabaquismo o diabetes
- •
Edad entre 40 y 49 años con diabetes y, al menos, otro factor de riesgo de ateroesclerosis
- •
Síntomas en las piernas que sugieren claudicación con esfuerzo o dolor isquémico en reposo
- •
Examen anómalo del pulso de la extremidad inferior
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Ateroesclerosis conocida en otros sitios (p. ej., arteriopatía coronaria, enfermedad de la arteria carótida o de la arteria renal)
- •
Otros factores de riesgo, entre los cuales pueden citarse antecedentes familiares de ateroesclerosis, tabaquismo, hipertensión, hiperlipidemia y homocisteinemia
Fuente: Neschis DG, Golden MA. Clinical features and diagnosis of lower extremity peripheral arterial disease. 2017. www.uptodate.com.
Los hallazgos de la historia clínica y el examen físico que sugieren APP requieren pruebas de diagnóstico2. La evaluación no invasiva incluye el cálculo del índice tobillo-brazo (ITB), que es la prueba de diagnóstico inicial de la APP y puede ser la única prueba necesaria para establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento2. Una enfermera puede calcular el ITB a la cabecera del paciente o en el domicilio de este con un Doppler de bolsillo y un esfigmomanómetro. Para obtener resultados precisos, el paciente debe descansar de 15 minutos a 30 minutos antes que se le tome la presión. Mida la presión arterial sistólica del brazo (arterias humerales) y la presión arterial sistólica del tobillo (arteria dorsal del pie y arteria tibial posterior) en posición supina mediante el uso de un dispositivo Doppler. Calcule el ITB de cada pierna dividiendo la mayor presión de la arteria dorsal del pie o de la arteria tibial posterior entre la mayor presión del brazo derecho o del izquierdo11.
Los resultados del ITB en reposo deben clasificarse como anómalos (IBT≤0,90), limítrofes (ITB=0,91-0,99), normales (ITB=1,00-1,40) o no reducibles (ITB>1,40)2.
Los resultados pueden ser falsamente elevados en pacientes con diabetes y en adultos mayores debido a la calcificación en las arterias. En función de la presentación clínica del paciente y los resultados del ITB, se puede recomendar la realización de otras pruebas vasculares. Estas pueden incluir el índice dedo-brazo (IDB) cuando el ITB es superior a 1,40, la ergometría en cinta para calcular el ITB o las medidas complementarias de evaluación de la perfusión, como la presión transcutánea de oxígeno o la presión de perfusión cutánea2.
Las técnicas de imagen anatómica, como la ecografía dúplex, la angiografía por resonancia magnética, la angiografía por tomografía computarizada y la angiografía invasiva, están reservadas para los pacientes muy sintomáticos y para aquellos en que se está valorando la revascularización2.
TratamientoLos pacientes con APP de las extremidades inferiores deben recibir un plan de tratamiento integral que incluya un programa de ejercicios estructurado con modificaciones del estilo de vida recomendadas para reducir los episodios isquémicos y mejorar el estado funcional2. Aliviar los síntomas y signos, y mantener el tejido son los principales objetivos del tratamiento de la APP7.
El tratamiento médico incluye la modificación de los factores de riesgo y del tratamiento farmacológico. Dejar de fumar es fundamental para frenar la evolución de la APP. Ayude a los pacientes para que elaboren un plan para dejar de fumar, que debe incluir fármacos, como el bupropión, o la derivación a un programa para dejar de fumar2.
Un programa de ejercicios estructurado en combinación con el abandono del tabaquismo es el principal tratamiento no farmacológico para la claudicación intermitente. Caminar es el ejercicio más efectivo. Para la claudicación de moderada a máxima se recomienda caminar durante períodos intermitentes, alternándolos con períodos de descanso, durante un mínimo de 30 minutos/sesión, al menos, tres veces a la semana durante un mínimo de 12 semanas2.
El tratamiento farmacológico, que incluye agentes antiplaquetarios y estatinas, se individualiza según los factores de riesgo adicionales, como la diabetes mellitus o la hipertensión. El cilostazol es eficaz para tratar los síntomas de las piernas y el deterioro de la marcha a causa de la claudicación. Las reacciones adversas incluyen dolor de cabeza, diarrea, mareos y palpitaciones2.
Reducir la pérdida de tejido
Los pacientes con APP corren mayor riesgo de infección y amputación6. La prevención de heridas en las extremidades inferiores mediante la educación al paciente, el control de los pies y el reconocimiento y tratamiento oportunos de las lesiones por presión o de la infección del pie es importante para reducir la pérdida de tejido de los pacientes con APP. Entre las pérdidas menores de tejido se encuentran la úlcera no cicatrizal y la gangrena focal con isquemia pedia difusa. La pérdida importante de tejido incluye la pérdida de tejido por encima del nivel transmetatarsiano y la pérdida de la función del pie2.
Las heridas arteriales pueden aparecer repentinamente o estar provocadas por un traumatismo en los pies o en los dedos de los pies, como cuando se rompe un dedo del pie o cuando un zapato que aprieta crea ampollas. Muchos pacientes con APP como etiología principal presentan úlceras arteriales en los dedos de los pies, alrededor del lecho ungueal de un dedo del pie o en los espacios interdigitales9. Si la APP es un factor contribuyente, también son susceptibles otras áreas expuestas a presión o traumatismo prolongado, como los talones y los maléolos.
Las heridas arteriales a menudo son pequeñas y aparecen perforadas con ligeros bordes bien definidos de la herida12. La herida es pálida y tiene poco tejido de granulación o no tiene, y puede ser necrótica o contener escaras. Las heridas arteriales cuentan con un drenaje mínimo y son muy dolorosas; el dolor empeora al caminar o levantarse.
Es importante evaluar si hay complicaciones, como infección, gangrena u osteomielitis. Las heridas infectadas y la celulitis en pacientes con APP son complicaciones potencialmente peligrosas para las extremidades que requieren derivación inmediata para evaluación y tratamiento2,12.
El tratamiento de los pacientes con APP, especialmente con una herida que no cicatriza, requiere un equipo multidisciplinario para coordinar la revascularización y el cuidado de la herida2. Entre los objetivos del tratamiento se encuentran tratar la causa subyacente, prevenir el traumatismo y la infección, y educar al paciente.
Papel de la revascularización en el tratamiento de la claudicación
La revascularización puede mejorar los síntomas, la función y la calidad de vida de los pacientes con claudicación. La revascularización es una opción razonable para los pacientes con APP cuyo estilo de vida se ve afectado por la claudicación a pesar de recibir tratamiento de acuerdo con las pautas, incluido el programa de ejercicios estructurado. ¿Qué es la claudicación que limita el estilo de vida? Depende del paciente, pero puede describirse como el deterioro de las actividades de la vida diaria o el deterioro de las actividades profesionales o lúdicas, o una combinación de ambas, debido a la claudicación. Los enfoques de revascularización deben personalizarse para cada paciente2.
El tratamiento intravascular de la claudicación depende de las características de la lesión, como ubicación, longitud y grado de calcificación, y la experiencia del intervencionista. Entre los procedimientos se cuentan la angioplastia (como el uso de la dilatación con globo, globos de corte o globos recubiertos con medicamento), los stents o prótesis intravasculares (incluidas las endoprótesis recubiertas y las farmacoactivas) y la aterectomía2.
Se pueden utilizar procedimientos quirúrgicos en lugar de procedimientos intravasculares para la revascularización de determinados pacientes cuando las ventajas de la cirugía superan a las de las intervenciones intravasculares y cuando los pacientes no tienen factores de riesgo que excluyan la cirugía2.
Cuando se produce claudicación, la estenosis u oclusión se encuentra con mayor frecuencia en la porción distal de la arteria femoral y en la porción proximal de la arteria poplítea. Por este motivo, la derivación femoropoplítea es, a menudo, la opción quirúrgica para los pacientes con claudicación2.
Cuidados de enfermería posteriores a la revascularizaciónPara detectar complicaciones después de una intervención de revascularización, vigile estrechamente a los pacientes. La evaluación de las extremidades inferiores comprende el color, la temperatura, el tiempo de llenado capilar, la existencia e intensidad de las pulsaciones, la intensidad del dolor, la motricidad y la sensibilidad. Una extremidad fría puede indicar un injerto o endoprótesis ocluido.
La revascularización puede mejorar los síntomas, la función y la calidad de vida de los pacientes con claudicación.
Controle las constantes vitales. La hipotensión y la taquicardia pueden ser signos de hipovolemia, lo que puede aumentar el riesgo de formación de trombos13. Controle también el sitio donde está insertado el catéter o el lecho quirúrgico para detectar signos de hemorragia e infección. Comunique inmediatamente al médico cualquier cambio en el estado del paciente, como la pérdida de pulsos palpables.
| Recurso | Sitio web |
|---|---|
| • Sociedad Española de Enfermería Vascular y Heridas | https://www.aeev.net/ |
| • Wound, Ostomy and Continence Nurses Society. Heridas de las extremidades inferiores venosas, arteriales y neuropáticas: guía de recursos clínicos | http://c.ymcdn.com/sites/www.wocn.org/resource/resmgr/publications/Venous_Arterial__Neuropathic.pdf |
| • Society for Vascular Surgery. Recursos sobre la arteriopatía periférica | https://vascular.org/news-advocacy/peripheral-arterialdisease-resources |
| • Guía de la AHA/ACC 2016 sobre el tratamiento de pacientes con arteriopatía periférica de las extremidades inferiores: documento de síntesis | http://circ.ahajournals.org/content/early/2016/11/11/CIR.0000000000000470 |
| • American Heart Association. Síntomas y diagnóstico de la APP | www.heart.org/HEARTORG/Conditions/VascularHealth/PeripheralArteryDisease/Symptoms-and-Diagnosis-of-PAD_UCM_301306_Article.jsp#.WP1Vh9LyuM8 |
Enseñe a los pacientes que la APP es una enfermedad crónica con complicaciones frecuentes y a largo plazo. Enséñeles que pueden mejorar el riego sanguíneo de las piernas y los pies si no levantan o no cruzan las piernas12. Los pacientes también deben abstenerse de llevar ropa que les apriete para evitar la vasoconstricción y el edema.
Eduque a los pacientes para que protejan las extremidades inferiores de lesiones; por ejemplo, cuando entran y salen de un vehículo, o cuando pasan cerca de una mesa de centro porque corren el riesgo de una mala cicatrización de heridas en caso de que se produzca una lesión. Indíqueles que se examinen los pies y las piernas a diario, que los mantengan limpios y secos, y que hidraten la piel para evitar la aparición de grietas y fisuras que pueden provocar infecciones. Para evitar el crecimiento de hongos, aconséjeles que no se apliquen crema hidratante entre los dedos de los pies.
Evalúe los pies de los pacientes y evalúe su calzado; utilizar zapatos que les vayan bien puede evitar que se formen ampollas y callos. Los pacientes con diabetes, en especial, nunca deben ir descalzos. Los pacientes inmovilizados deben mantener una postura con los talones levantados para evitar lesiones por presión.
Anime a los pacientes a caminar o realizar otra actividad física recomendada por el médico. Valore las barreras que existen para la práctica de la actividad, como la claudicación intermitente, y elabore un plan de cuidados con el paciente para tratar de reducir o eliminar estas barreras8,14.
Los cuidados de enfermería a los pacientes con APP o a aquellos que corren el riesgo de padecer APP deben incluir educación sobre el hábito de fumar y el abandono del tabaquismo, el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la dislipidemia. Esto comprende tomar los medicamentos según lo recetado, garantizar una nutrición y la ingesta de proteínas adecuadas para mantener la piel intacta o favorecer la curación de heridas, y un control estricto de la glucemia.
Evaluar las necesidades del cónyuge o del cuidador de los pacientes afectados por esta enfermedad también es importante para ofrecer cuidados holísticos de enfermería15. Vivir con cualquier enfermedad o dolor a largo plazo puede provocar muchos efectos a corto y largo plazo tanto para el paciente como para la familia, lo que reduce la calidad de vida, produce una sensación de pérdida de control y aislamiento social.
Cuidados continuosLa APP es un trastorno médico progresivo, crónico y permanente2. Explique a los pacientes que pueden retrasar su evolución y controlar los síntomas con visitas regulares al podiatra, al médico de atención primaria o al cirujano vascular. El equipo de atención médica debe evaluar los ITB al menos una vez al año, vigilar estrechamente el estado cardiovascular y cerebrovascular, ajustar los medicamentos si está indicado y reforzar la educación al paciente. Para acceder a recursos adicionales en el cuidado de pacientes con APP, vea el cuadro Seleccionar recursos para enfermeras. ■
Linda Berti-Hearn es CWOCN de la División de cuidados domiciliarios de Virtua Health de Mt. Laurel, Nueva Jersey. Brenda Elliott es profesora adjunta de enfermería en el Wilson College de Chambersburg, Pensilvania.
Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.