AL COMBINAR LA ANGIOGRAFIA con la neurocirugía, los neurocirujanos han desarrollado nuevas técnicas para tratar las lesiones cerebrales evitando la cirugía abierta. Esta modalidad menos invasiva, que recibe el nombre de neurorradiología intervencionista, permite diminuir algunos riesgos y acelerar la recuperación de los pacientes.
En este artículo le describimos la preparación del paciente y sus cuidados durante la realización de los dos procedimientos que se realizan con mayor frecuencia en mi centro: la colocación de alambres (coils) para el tratamiento de los aneurismas y el uso de sustancias trombosantes (glues) para el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas.
Más allá de la angiografía
En el corazón de la neurorradiología intervencionista se halla la angiografía fluoroscópica, que permite una mejor visualización de los vasos cerebrales que las radiografías, y obtiene resultados similares a la resonancia magnética. Utilizando la sustracción digital, esta técnica elimina las estructuras óseas de la imagen angiográfica, dejando ver sólo los vasos. Su capacidad para presentar varios planos permite la visualización de las arterias cerebrales del paciente desde los planos anterior, posterior y lateral. El neurorradiólogo, un médico especialmente preparado, realiza el procedimiento utilizando un microcatéter con guía que se inserta por la arteria femoral del enfermo.
Al programar a un paciente para neurorradiología intervencionista, es necesario comprobar los valores de los últimos análisis y, en ocasiones, realizar un electrocardiograma y una radiografía de tórax. Preste atención especial a los valores de hemoglobina, hematocrito y plaquetas, así como de los tiempos de tromboplastina parcial activada y de protrombina. Puesto que el contraste utilizado puede tener efectos nefrotóxicos, es necesario controlar también las concentraciones de urea y creatinina en sangre.
Todos los procedimientos se realizan en el servicio de neurorradiología intervencionista utilizando una técnica estéril. La mayoría de pacientes reciben anestesia general para garantizar la inmovilidad, un aspecto especialmente importante puesto que el médico debe trabajar con una guía dentro de una arteria que no está en condiciones normales. De todos modos, algunos neurorradiólogos intervencionistas prefieren una ligera sedación como, por ejemplo, una sedación consciente o cuidados anestésicos monitorizados, que implican una sedación un poco más profunda que la sedación consciente, pero que permiten al paciente mantener su propia vía aérea. Antes del procedimiento se realiza
una angiografía (véase Visualizar el cerebro).
Delinear las manchas débiles
En mi centro se tratan aneurismas que cursan con o sin rotura. Generalmente, los aneurismas se forman a lo largo de las bifurcaciones arteriales en el arco de Willis.
Cada año, muchas personas sufren una hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma; dos tercios de estas personas mueren o quedan permanentemente incapacitadas.
Hasta hace muy poco, los pacientes con aneurisma cerebral no tenían muchas opciones de tratamiento. Algunos aneurismas pueden tratarse con éxito mediante una craneotomía, pero esta opción no está indicada para todo tipo de aneurismas. Por ejemplo, los que se localizan en la parte posterior del arco de Willis pueden ser difíciles, sino imposibles, de abordar. Y muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edad avanzada o hemorragia subaracnoidea grave no pueden tolerar el estrés de una intervención de este tipo.
Los alambre desmontables de Guglielmi, aprobados por la Food and Drug Administration en 1995, ofrecen una nueva esperanza a los pacientes con aneurisma cerebral. Estos elementos de platino se montan en una guía con un conector de acero inoxidable. Aunque reciben el nombre de alambres o espirales, pueden tener diferentes formas, medidas, diámetros y dimensiones. Fabricados en platino dúctil, se amoldan al interior del aneurisma y son capaces de llenar los espacios dejados por otros alambres colocados con anterioridad.
Los alambres de platino, que se presentan en múltiples formas, se utilizan para ocluir aneurismas en pacientes que no tolerarían la cirugía cerebral convencional.
La neurocirugía intervencionista permite la colocación de un alambre en el interior del aneurisma mediante una técnica angiográfica, y no en el exterior del aneurisma como ocurre con la cirugía abierta.
Una vez colocado correctamente el alambre, el médico conecta el extremo distal de la guía, que se encuentra fuera del organismo del paciente, a un cable que emite una descarga eléctrica (otro cable se conecta al paciente). Esta descarga desintegra el acero inoxidable y separa el alambre de la guía. A continuación, el médico puede retirarla.
Se colocarán tantos alambres como sea necesario para ocluir el aneurisma de la arteria principal. El promedio son unos 5, pero pueden colocarse tan sólo uno o hasta 30. Los alambres actúan como elementos trombogénicos causando la coagulación de la sangre en el aneurisma. Esto permite disminuir la fuerza del flujo de sangre arterial en el interior del aneurisma, reduciendo el riesgo de rotura. En ocasiones, la base del aneurisma se endotelializa quedando sin aporte de sangre.
El tratamiento con alambres está contraindicado si el paciente presenta un hematoma cerebral (que imposibilita la anticoagulación durante el procedimiento) o con un aneurisma de amplia abertura. En este caso, el alambre podría colarse en la arteria matriz, ocluyéndola parcial o completamente y provocando un ictus.
Los pacientes reciben anticoagulación con heparina durante el procedimiento y en las 12 a 24 h siguientes.
El tiempo de coagulación normal es de 90 a 150 s. El objetivo terapéutico de la anticoagulación con heparina es conseguir doblar el tiempo de coagulación del paciente.
Sólo hace unos 10 años que se utiliza esta técnica con alambres, por lo que su duración, una vez colocados, aún no se ha descrito. Pueden compactarse, lo que permitiría que el aneurisma se formara de nuevo, por lo que estos pacientes deben someterse a un seguimiento rutinario con angiografías, radiografías de cráneo o angiografía por resonancia magnética.
Entre las complicaciones del tratamiento con alambres, destacan la infección, la disección arterial y la muerte del paciente. La pérdida de la extremidad, la hemorragia retroperitoneal y el hematoma son complicaciones que se asocian al abordaje arterial. Si la guía que sostiene el alambre punciona el aneurisma, se puede producir un ictus hemorrágico. El ictus tromboembólico puede ocurrir si el alambre bloquea la arteria o el paciente no recibe una adecuada anticoagulación. Las reacciones alérgicas y la insuficiencia renal son complicaciones derivadas del uso del medio de contraste para la angiografía.
Son necesarias más investigaciones para comparar las complicaciones a largo plazo de los aneurismas tratados con alambre o con clipaje. En estos momentos, los resultados indican una morbimortalidad similar en ambos grupos.
Pegar del todo la lesión
Una malformación arteriovenosa es un trastorno congénito que consiste en un entramado de arterias y venas que no disponen de capilares. Debido a esta falta de capilaridad, la sangre fluye al interior de las venas con la elevada presión de la sangre arterial, dilatando y debilitando las venas e incrementando su riesgo de rotura. El tejido cerebral adyacente a la malformación sufre isquemia porque la mezcla de sangre arterial y venosa no distribuye oxígeno a los tejidos.
Los signos y síntomas de una malformación arteriovenosa no suelen presentarse hasta la edad adulta, reflejando la zona cerebral implicada y el grado de isquemia. Las convulsiones son un problema frecuente, pero la hemorragia suele ser el primer signo de la enfermedad. Si el paciente requiere una evacuación quirúrgica inmediata de la hemorragia, necesitará un tiempo para recuperarse de esta intervención antes de recibir el tratamiento dirigido a la malformación.
Las opciones terapéuticas tienen como objetivo eliminar la malformación y restituir un aporte de sangre normal.
La opción de tratamiento depende del tamaño de la malformación, su localización y anatomía.
Utilizada desde los años setenta, la embolización con sustancias trombosantes oblitera sólo de un 5 a un 10% de las malformaciones, pero también permite la disminución de la malformación, por lo que se obtiene un mayor índice de respuestas que con otros tratamientos. Esta técnica implica la inyección de una sustancia trombosante en un pedículo arterial anormal, para causar una trombosis y un bloqueo permanente del aporte de sangre a la malformación. La sustancia, n-butil cianoacrilato, es un compuesto que se polimeriza al entrar en contacto con sustancias iónicas, como la sangre o el suero salino.
Para identificar los vasos patológicos que nutren a la malformación se realiza una angiografía superselectiva.
Sólo las arterias anormales son embolizadas; las arterias sanas permanecen intactas para nutrir los tejidos viables. Cuando se han identificado las arterias anormales, y si la malformación es inferior a 3 cm, el paciente recibirá heparina. (En los casos de malformaciones de mayor tamaño, existe un mayor riesgo de hemorragia y la heparina, incrementaría este riesgo.) Durante el procedimiento, el paciente puede recibir una dosis de dexametasona intraoperatoria para prevenir o minimizar el edema cerebral posterior.
Cuando el médico está preparado para inyectar la sustancia trombosante, el anestesista disminuirá la presión arterial (PA) del paciente a una presión arterial media (PAM) de 50 a 60 mmHg. Esto disminuirá el aporte de sangre a la malformación, evitando que la sustancia inyectada pase al sistema venoso y embolice el trayecto externo de la malformación.
La sustancia trombosante se mezcla con una sustancia radioopaca de modo que, durante la inyección y la oclusión o embolización del vaso, el médico puede controlarlo por fluoroscopia. Se utilizarán una o 2 jeringas de 1 ml de suero glucosado al 5% para hacer lavados del microcatéter de angiografía y eliminar así restos de suero salino heparinizado. (El suero glucosado al 5% no es iónico y, por tanto, no causará la polimerización de la sustancia trombosante.)
Las malformaciones arteriovenosas, como ésta en la arteria carótida interna izquierda, que se visualiza en la angioagrafía, pueden ser tratadas con sustancias trombosantes.
Cuando se ha inyectado suficiente cantidad de sustancia trombosante al pedículo arterial, el médico retira rápidamente el microcatéter del cuerpo del paciente para prevenir que se quede trombosado en su interior. A continuación, valora el estado del microcatéter para descartar que el material esté íntegro, que no se haya desgarrado del catéter y trombosado en la arteria, lo que podría provocar infección, embolización o ictus. La PAM del paciente se deja aumentar paulatinamente hasta un valor normal, pero nunca por encima de 90 mmHg, porque incrementaría el riesgo de hemorragia.
La mayoría de malformaciones tratadas requieren entre 2 y 4 embolizaciones con sustancias trombosantes, que suelen realizarse en un intervalo de 4 semanas. Durante este período, las embolizaciones pueden incrementar el flujo a través de los pequeños pedículos, causando un aumento
de tamaño que permitirá una mejor acomodación del microcatéter. El período de tiempo transcurrido también permite la acomodación a las variaciones del flujo; una reducción superior al 30% en malformaciones grandes, aumentaría la PA del segmento de la malformación no tratado, e incrementaría el riesgo hemorrágico.
Las complicaciones más habituales son la trombosis del microcatéter en el interior del organismo del paciente, y el ictus secundario a una embolización del catéter o de una arteria sana. Las otras complicaciones son similares a las producidas por los alambres, como el hematoma femoral, la hemorragia retroperitoneal, la disección arterial, la infección, la pérdida de la extremidad e incluso la muerte del paciente.
Cuidados al enfermo
Después de un procedimiento de neurorradiología intervencionista, se traslada al paciente a la unidad de cuidados intermedios de neurología para un seguimiento postintervención. El catéter femoral se mantendrá conectado a un monitor durante varias horas. En este tiempo deberá mantener al paciente en decúbito supino con la cabeza en un ángulo igual o inferior a 30º. Controle que la pierna afectada se mantenga estirada.
El enfermo deberá estar en esta posición hasta las 6 h posteriores a la retirada del catéter; administre analgésicos según sea necesario.
Controle la zona de inserción para detectar una hemorragia o un hematoma y la pierna afectada para descartar una isquemia. Comunique inmediatamente al médico si detecta la presencia de cualquiera de los siguientes síntomas: dolor, palidez, ausencia de pulso, poiquilotérmia (frialdad cutánea) o parestesias.
Valore el estado neurológico del paciente según sea necesario. (En nuestro caso se realiza cada hora.) Mientras el paciente lleve el catéter, se le mantendrá la sonda vesical, por lo que es conveniente realizar controles de la diuresis y la glucosuria si el paciente ha recibido dexamentasona.
Los pacientes en tratamiento con alambres suelen recibir una perfusión postoperatoria de heparina y deben tomar aspirina de por vida. Los pacientes sometidos a tratamiento con sustancias trombosantes deben mantener una PAM inferior a 90 mmHg, por lo que deberán tomar los antihipertensivos prescritos.
Hacia mejores tratamientos cerebrales
La neurorradiología intervencionista es un campo dinámico que ofrece nuevas opciones a los pacientes. Conocer las nuevas técnicas le permitirá responder a las preguntas del enfermo y prepararle para una mejor recuperación.
BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA
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