ES DIFÍCIL VIVIR CON DIABETES y manejar la enfermedad para cualquier persona involucrada. Prevenir y tratar las complicaciones de la diabetes e impedir su empeoramiento es particularmente complicado. Entre dichas complicaciones está la lesión de los vasos sanguíneos más pequeños (enfermedad microvascular), que abarca la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía.
Aunque no es potencialmente mortal de modo inmediato y no origina unos trastornos fácilmente aparentes, tales como la deficiencia visual y la enfermedad renal crónica, la neuropatía diabética periférica (DPN) afecta considerablemente a la calidad de vida debido a la pérdida sensorial distal y al dolor, así como a otros signos y síntomas, morbilidad y costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Es importante destacar que también es una causa mayor de amputaciones prevenibles de las extremidades inferiores. Este artículo detalla el modo de valorar a los pacientes con DPN y el modo de manejar esta complicación común de la diabetes.
Comprender la neuropatía diabética periféricaEl término neuropatía diabética1 incluye diversos síndromes que se distinguen por los nervios afectados y los signos y síntomas derivados. La DPN es también comúnmente conocida como neuropatía sensorimotora crónica, polineuropatía diabética simétrica y, más comúnmente, neuropatía diabética dolorosa.
Aunque los cálculos de la prevalencia de la DPN entre las personas diabéticas varían entre el 10% y el 90%, muchos expertos coinciden en que alrededor del 25-50% de las personas con diabetes de tipo 1 y 2 se ven afectadas1. El número de pacientes con DPN se ha incrementado en los últimos años, mientras que los pacientes con úlceras, arteriopatía periférica y amputación de las extremidades inferiores ha disminuido2,3. Aunque el motivo de las mejorías se desconoce, es probable que se deba a la combinación de los cuidados preventivos de los pies, el tratamiento intensivo de la glucosa en sangre y la mejora de las terapias para las úlceras de los pies.
Se desconoce la causa exacta de la DPN, aunque la lesión nerviosa está vinculada tanto a la duración de la diabetes como a la elevación crónica de los niveles de glucosa en sangre1,4. Pueden verse dañadas las fibras nerviosas de cualquier tamaño1. Con el tiempo, los nervios sensoriales periféricos resultan dañados siguiendo un patrón simétrico en guante y calcetín, comenzando por los nervios más largos. Los nervios de los pies y de las piernas se ven más afectados que los de las manos y los brazos. Aunque la pérdida de sensación incrementa el riesgo de amputación, la DPN se asocia más a menudo al dolor, lo que tiene un impacto considerable sobre la calidad de vida.
Valorar la neuropatía diabética periféricaA menudo grave y debilitante, la DPN puede describirse como quemazón, cosquilleo doloroso, “alfileres y agujas”, o parecida a los shocks eléctricos, profunda, punzante y dolorosa. Muchos pacientes experimentan todos los estímulos de manera dolorosa (alodinia): la sensación de que algo roza el área afectada, como la ropa de cama o la vestimenta, es extremadamente dolorosa. Otros pacientes experimentan pérdida sensorial. El dolor disminuye con el tiempo, generalmente a causa de la muerte del nervio y no de una mejoría de la DPN1.
Las directrices de la American Diabetes Association recomiendan la detección de la DPN en todos los pacientes diabéticos: realizando un diagnóstico a los pacientes con diabetes de tipo 2 y comenzando 5 años después del diagnóstico con aquellos pacientes con diabetes de tipo 1. Se realizará un seguimiento de ambos tipos de pacientes al menos una vez al año desde ese momento5. La detección incluye la evaluación del sentido de vibración (utilizando un diapasón de 128-Hz), sensación de pinchazos, sensación de toques ligeros (utilizando el monofilamento de 10-gram), y los reflejos del tendón de Aquiles5.
Además de valorar la intensidad del dolor sobre una escala de 0 a 10, el solicitar a los pacientes que describan sus sensaciones periféricas puede ayudar a establecer el diagnóstico. ¿Se describen las sensaciones como dolor agudo, dolor sordo, sensación de frío, sensibilidad o picazón?1,6. Como muchos pacientes afirman que los síntomas empeoran por la noche, evalúe también sus patrones del sueño6. También resulta útil determinar si los pacientes pueden vincular sus síntomas a situaciones específicas (hiperglucemia), o si han encontrado estrategias para aliviar al dolor (p. ej., permanecer en un suelo frío de cerámica o utilizar productos sin receta o “naturales”).
Igualmente importante es valorar si la DPN interfiere en la capacidad de los pacientes para manejar su diabetes. ¿Ha afectado a su calidad de vida o a la de sus familiares, a la capacidad de realizar su trabajo o a las relaciones con los demás? Como la probabilidad de depresión se duplica en los pacientes diabéticos con respecto al resto de las personas7, particularmente entre aquellos que experimentan complicaciones de la enfermedad, evaluar el impacto de la DPN sobre la vida de los pacientes es tan importante como comprender los aspectos físicos del dolor8.
A pesar del hecho de que la DPN es extremadamente común, a menudo no se reconoce ni se trata. El diagnóstico viene ampliamente confirmado por los signos y síntomas, pruebas sensoriales y estudios de la conducción nerviosa5,9,10.
En el pasado, a muchas personas con DPN se les decía que tenían que aprender a convivir con el dolor. Debido al gran volumen de investigación, ahora pueden ofrecerse fármacos y otras terapias a los pacientes afectados.
La hiperglucemia puede incrementar la sensibilidad a todos los tipos de dolor1. Por este motivo, la mejora del control glucémico con terapia intensificada es el primer paso para tratar la DPN, particularmente cuando los pacientes afirman que el dolor se produce principalmente con los episodios de hiperglucemia. La mejora de los niveles de glucosa en sangre disminuye ligeramente las lesiones nerviosas posteriores5. Debido a los efectos del tabaco sobre la DPN y otras complicaciones de la diabetes, deberán ofrecerse también estrategias y programas para dejar de fumar a todos los diabéticos que sean fumadores.
Opciones de tratamientoAunque los fármacos disponibles no son eficaces para todos los pacientes, sí que ofrecen un alivio de la sintomatología a muchos de ellos. Hay que informar a los pacientes de que deberán tomar algunos medicamentos durante varias semanas antes de que noten alguna mejoría, para que sigan tomando su medicación según lo prescrito. También hay que enseñarles que si un medicamento no funciona, puede probarse con otros. Díganles que contacten con su profesional sanitario en caso de que la medicación no sea eficaz.
Una guía reciente basada en la evidencia para el tratamiento de la DPN advirtió de que los fármacos antiepilépticos, algunos antidepresivos y los opiáceos pueden resultar eficaces para el tratamiento del dolor neuropático en pacientes diabéticos11. La pregabalina (un fármaco antiepiléptico) y la duloxetina (un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina) son actualmente los únicos dos fármacos con indicación aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del dolor de la DPN. Otros fármacos con evidencia de eficacia son la venlafaxina, la amitriptilina, la gabapentina, el valproato y opioides tales como la morfina, el tramadol y la oxicodona de liberación prolongada; sin embargo, estos no han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la neuropatía dolorosa11. La pomada de liberación prolongada de capsaicina y los parches de lidocaína al 5% han resultado también eficaces para ciertos pacientes11.
Los pacientes pueden esperar de modo realista alrededor de un 30-50% de reducción de los síntomas12. El probar diferentes medicaciones e intensificar el tratamiento de la diabetes en relación con la mejora del control de glucosa en sangre puede mejorar dichos resultados1.
Se han estudiado ciertas terapias no farmacológicas para determinar la eficacia del tratamiento. Utilizando los mismos criterios de evaluación que se emplearon en los estudios farmacológicos, las guías sobre la DPN indican que ciertas evidencias prueban que la estimulación eléctrica percutánea nerviosa puede disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida11. La evidencia no es suficiente para apoyar las recomendaciones del tratamiento con láser de baja intensidad, el tratamiento por campo electromagnético, la terapia de Reiki, el ejercicio o la acupuntura5.
Animen a los pacientes a explorar otras estrategias de tratamiento de sus síntomas. Por ejemplo, utilizar mallas corporales elásticas (que pueden encontrar en tiendas para baile o deportes), medias o patucos puede ayudar a alejar vestimentas y ropa de cama de la piel sensible, y puede aliviar el dolor en dichos pacientes. Enseñen también a los pacientes con DPN las estrategias adecuadas para el cuidado de los pies13.
La DPN es una complicación extremadamente común y debilitante de la diabetes, con consecuencias físicas y emocionales potencialmente graves. Las enfermeras tienen un papel importante en la valoración de los signos y síntomas, y de su impacto, ayudando a los pacientes a comprender las opciones de tratamiento y apoyando sus esfuerzos. ■
Martha M. Funnell es científica investigadora asociada en el departamento de educación médica en la University of Michigan Medical School de Ann Arbor, Mich. La Srta. Funnell es también miembro del comité editorial de Nursing2014.
Controlar el dolor está coordinado por Yvonne D’Arcy, MS, CRNP, CNS, enfermera de cuidados paliativos y tratamiento del dolor en el Suburban Hospital-Johns Hopkins Medicine de Bethesda, Md., y miembro del comité editorial de Nursing2014.
Reconocimiento: Financiado en parte por la subvención número P30DK092926 (MCDTR) del National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
La autora declara tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.