LA SEPSIS ES UNA RESPUESTA SISTÉMICA frente a un proceso inflamatorio masivo causado por una infección y afecta a millones de personas en todo el mundo. Aproximadamente, una de cada cuatro personas en las que se desarrolla una sepsis fallece por esta causa1. En enero de 2013, el comité de guías clínicas de la organización internacional Surviving Sepsis Campaign publicó las guías clínicas de supervivencia respecto a la sepsis (SSG, surviving sepsis guidelines) correspondientes a 2012 y que representaban una actualización de las guías clínicas de 2008 para la identificación y el tratamiento tempranos de la sepsis en el adulto1. Estas guías clínicas subrayan la importancia del estudio detallado de todo paciente que pueda presentar una infección para descartar la posibilidad de sepsis y aplicar, en su caso, las intervenciones terapéuticas óptimas basadas en la evidencia respecto al tratamiento de la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico. En este artículo vamos a ver las características generales de los cuidados que requiere el paciente adulto con sepsis, con una consideración detallada de la identificación de la sepsis y del tratamiento dirigido hacia objetivos que se debe aplicar durante las primeras 6 horas, en función de las guías clínicas actuales.
Definición de la sepsisLa sepsis es un cuadro de infección acompañado de las manifestaciones sistémicas de la infección. Cuando la sepsis no se diagnostica y trata en sus primeras fases, evoluciona con gran rapidez hacia una sepsis grave, que se define como un cuadro de sepsis más un problema de disfunción de distintos órganos o de hipoperfusión tisular inducido por la sepsis. La hipoperfusión tisular inducida por la sepsis se define por un cuadro de hipotensión arterial, aumento de la concentración del lactato y oliguria, causado por la infección1.
Los pacientes que sufren una sepsis grave pueden presentar una presión arterial sistólica (PAS) o una presión arterial media (PAM) bajas, una concentración del lactato superior a 2 mmol/l o una eliminación de orina inferior a 0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, durante al menos 2 horas, a pesar de una reanimación mediante sueroterapia apropiada1. El reconocimiento de que un paciente sufre sepsis antes de que el problema evolucione hacia una sepsis grave es fundamental para la aplicación de la intervención terapéutica temprana que permita evitar la progresión final del problema hacia un shock séptico.
El shock séptico es un cuadro de hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación apropiada mediante sueroterapia. La hipotensión inducida por sepsis se define a su vez como un cuadro de PAS inferior a 90 mmHg, PAM inferior a 70 mmHg o disminución de la PAS mayor de 40 mmHg o menor de dos desviaciones estándar (DE) por debajo del valor normal correspondiente a la edad, en ausencia de otras causas de hipotensión1.
La evaluación de los pacientes respecto a la sepsis incluye el control de los signos y los síntomas de la infección, y la identificación de cambios poco aparentes en las constantes vitales, el estado mental, la eliminación de orina, los parámetros analíticos y los marcadores de la perfusión tisular. (Véase el cuadro Evaluación de los pacientes respecto a la sepsis, la sepsis grave y el shock séptico.) La identificación rápida de la sepsis permite la aplicación temprana del tratamiento dirigido hacia objetivos concretos, lo que puede reducir la mortalidad de los pacientes. El caso clínico que se expone a continuación puede servir como ejemplo ilustrativo.
Reconocimiento de la sepsisLa señora C. tiene 45 años de edad y se clavó hace 3 días un anzuelo en el pie derecho mientras pescaba con unos amigos. En aquel momento se sacó el anzuelo y no solicitó asistencia respecto a la herida. Sin embargo, dado que se ha sentido “mal” durante los dos últimos días y que su pie derecho está hinchado y le duele, un amigo la ha trasladado al Servicio de Urgencias. El amigo comenta en dicho servicio que la señora C. ha tenido en estos últimos días un comportamiento extraño y que decía “tonterías”.
En la exploración física se observa que el pie derecho está frío y edematoso, con placas de eritema que llegan hasta el tobillo; la temperatura oral es de 38,3°C, la frecuencia cardíaca de 102 lat/min, la frecuencia respiratoria de 24 resp/min y la presión arterial (PA) de 88/42 mmHg (PAM, 57). La paciente se mantiene alerta y orientada respecto a las personas, el tiempo y los lugares, pero no puede describir su situación actual de necesidad de asistencia médica respecto a su pie infectado. No recuerda cuándo orinó por última vez. Su amigo señala que el año pasado la paciente se vacunó contra el tétanos. Se sospecha que presenta una infección en el pie derecho y que está experimentando signos y síntomas de inflamación sistémica (taquicardia, fiebre, taquipnea, moteado cutáneo, alteración del estado mental, hipotensión y probable oliguria). En la señora C. se establece un diagnóstico de sepsis.
Dada la posibilidad de que el diagnóstico real sea el de sepsis grave, el médico inicia un tratamiento temprano dirigido hacia objetivos. Han transcurrido 10 minutos desde que se consideró por primera vez la posibilidad de que la señora C. padeciera una sepsis.
Sepsis
Sospecha o demostración de una infección, más cualquiera de los siguientes:
Parámetros generales de la sepsis
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Frecuencia cardíaca > 90 lat/min
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Temperatura corporal > 38,3°C o < 36°C
- •
Alteración del estado mental
- •
Edema significativo o balance hídrico positivo (>20 ml/kg de peso corporal en 24 h)
- •
Hiperglucemia (glucosa plasmática > 140 mg/dl en ausencia de diabetes)
- •
Recuento leucocitario > 12.000/mm3 o < 4.000/mm3
- •
Recuento leucocitario normal con > 10% de formas inmaduras (en banda)
- •
Proteína C reactiva superior a dos desviaciones estándar (DE) por encima del valor normal
- •
Procalcitonina plasmática superior a 2 DE por encima del valor normal
- •
PAS < 90 mmHg, o bien
- •
PAM < 70 mmHg, o bien
- •
Disminución de la PAS > 40 mmHg en los adultos o < 2 DE por debajo del valor normal respecto a la edad
- •
Hipoxemia arterial (presión parcial del oxígeno disuelto en la sangre arterial [PaO2]/fracción del oxígeno en el aire inspirado [FiO2] < 300)
- •
Oliguria aguda (eliminación de orina < 0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, durante al menos 2 h, a pesar de una reanimación mediante sueroterapia adecuada)
- •
Incremento de la creatinina sérica > 0,5 mg/dl
- •
Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)
- •
Íleo (ausencia de ruidos intestinales)
- •
Trombocitopenia (recuento plaquetario < 100.000/mm3)
- •
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total > 4 mg/dl)
- •
Concentración sérica del lactato > 1 mmol/l
- •
Disminución del tiempo de llenado capilar o aparición de moteado cutáneo
Sepsis grave
Los criterios de la columna anterior, más cualquiera de los siguientes que se considere debido a la infección:
- •
Hipotensión inducida por la sepsis
- •
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2< 250 en ausencia de neumonía como fuente de infección
- •
Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2< 200 en presencia de neumonía como fuente de infección
- •
Concentración sérica de creatinina > 2,0 mg/dl
- •
Bilirrubina > 2 mg/dl
- •
Recuento plaquetario < 100.000/mm3
Shock séptico
Todos los criterios de las dos columnas anteriores, más:
- •
PAS < 90 mmHg, o bien
- •
PAM < 70 mmHg, o bien
- •
Disminución de la PAS > 40 mmHg o menos de 2 DE por debajo del valor normal respecto a la edad, en ausencia de otras causas de hipotensión
Antes de transcurrida una hora del reconocimiento de la sepsis grave o el shock séptico, iniciar las medidas siguientes y completarlas antes de transcurridas 3 horas:
- •
Obtener muestras de sangre para hemocultivo antes de comenzar la administración de antibióticos.
- •
Determinar la concentración sérica del lactato.
- •
Administrar un antibiótico de amplio espectro (no retrasar su administración más de 45 min si antes no ha sido posible obtener muestras para hemocultivo).
- •
Iniciar la administración de líquidos cristaloides isotónicos (30 ml/kg de peso corporal) frente a la hipotensión o si la concentración del lactato es de 4 mmol/l o superior (se puede utilizar albúmina como parte de la reanimación mediante sueroterapia inicial en los pacientes en los que son necesarias cantidades esenciales de soluciones cristaloides; evitar los almidones de hidroxietilo).
- •
Los objetivos son los de una PAM de 65 mmHg y una eliminación urinaria > 0,5 ml/kg/h.
- •
Iniciar la infusión de vasopresores (frente a una hipotensión que no responde a la reanimación mediante sueroterapia inicial o cuando la PAD es muy baja) para mantener la PAM en una cifra de 65 mmHg o superior; el tratamiento de primera línea consiste en la administración i.v. de noradrenalina.
- •
Si persiste la hipotensión arterial a pesar de la reanimación mediante sueroterapia (shock séptico) o el lactato inicial es de 4 mmol/l o superior, determinar la presión venosa central para mantenerla en 8-12 mmHg; determinar la SvcO2 y la SvO2, y alcanzar cifras objetivo de > 70% y 65%, respectivamente.
- •
Volver a determinar la concentración del lactato si la cifra inicial estaba elevada.
En las guías clínicas SSG se recomienda el inicio temprano del tratamiento dirigido hacia objetivos en los pacientes en los que se sospechan sepsis grave o shock séptico, con definición de los límites temporales y los objetivos correspondientes a las distintas intervenciones. El tratamiento temprano de la sepsis es considerado similar al del politraumatismo, el infarto agudo de miocardio y el ictus, de manera que la velocidad de aplicación de las medidas y la idoneidad del tratamiento en las primeras horas posiblemente influirán de manera importante en la evolución de los pacientes1. (Véase el cuadro Cronología y objetivos del tratamiento inicial.)
Tras el reconocimiento de la sepsis grave o el shock séptico es necesario seguir los siguientes pasos:
- •
Obtener al menos dos muestras de sangre para cultivos de aerobios y anaerobios, antes de iniciar el tratamiento antibiótico por vía intravenosa (i.v.).
- •
Determinar la concentración sérica del lactato.
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Administrar antibióticos de amplio espectro antes de transcurrida 1 hora del reconocimiento de la sepsis grave o el shock séptico; el inicio de la administración de los antibióticos no se debe retrasar más de 45 minutos con el único objetivo de obtener las muestras de sangre para los hemocultivos.
- •
Iniciar la reanimación con sueroterapia mediante la administración de una solución cristaloide isotónica con una dosis de 30 ml/kg de peso corporal para tratar la hipotensión o revertir una concentración sérica de lactato de 4 mmol/l o superior1.
Antes de transcurrida 1 hora de que los médicos hayan diagnosticado una sepsis grave en la señora C., se abre un acceso venoso periférico y se extraen muestras para los hemocultivos, la determinación de la concentración sérica de lactato, el estudio del panel metabólico básico y la determinación del hemograma completo y el recuento diferencial, el tiempo de protrombina (TP) y el índice internacional normalizado (INR), y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa). Como tratamiento de la sospecha de infección en el pie se administra un antibiótico de amplio espectro por vía i.v. Se inicia la infusión de una solución de cloruro sódico al 0,9% con una dosis de 1.000 ml cada 30 a 60 minutos, hasta un total de 3 litros (3.000 ml) en 3 horas (la señora C. tiene un peso corporal de 100 kg, de manera que recibe 30 ml/kg de peso corporal). Su PA se evalúa a menudo y el objetivo es conseguir una PAM de 65 mmHg o superior. Dado que la señora C. no puede recordar la última vez que realizó una micción, y teniendo en cuenta que está en una situación hemodinámicamente inestable, se coloca un catéter urinario permanente para vigilar estrechamente la diuresis. Los objetivos iniciales de la reanimación mediante sueroterapia en la señora C. son la eliminación de un volumen de orina de 0,5 ml/kg de peso corporal cada hora, o superior, y una PAM de 65 mmHg o superior.
A las 2 horas del establecimiento del diagnóstico de sepsis grave en la señora C. su PA es de 92/36 (PAM, 55), está recibiendo el tercer litro de solución de cloruro sódico al 0,9%, su eliminación de orina es de 0,3 ml/kg de peso corporal cada hora y su concentración sérica del lactato inicial es de 4,5 mmol/l (normal, 0,5 a 1,5 mmol/l). La acidosis láctica se suele definir como una concentración plasmática del lactato superior a 4 mmol/l, incluso sin una acidemia manifiesta2. Dado que la paciente no responde a la reanimación mediante sueroterapia y que su PAM y su eliminación de orina siguen siendo bajas, el médico prescribe un tratamiento vasopresor por vía i.v. mediante una infusión de noradrenalina para alcanzar una PAM de 65 mmHg. Mientras tanto, se mantiene la reanimación mediante sueroterapia inicial con 30 ml/kg de peso corporal. Una vez que finaliza este tratamiento, el médico prescribe otra infusión de solución de cloruro sódico al 0,9%, ahora con una dosis de 100 ml cada hora. Tras el inicio de la administración de vasopresores en la señora C., se avisa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) de la posibilidad de que sea necesario su ingreso en esta unidad asistencial y de que se requiera la colocación de un catéter venoso central.
Se revisan las constantes vitales de la señora C., especialmente la PA que tiene unos valores de 92/36 (PAM, 55). La presión diastólica excesivamente baja da lugar a una presión del pulso amplia (la diferencia entre la PAS y presión diastólica [PAD], que normalmente es la tercera parte de la PAS). La presión del pulso de la señora C. es de 56 mmHg (92-36). La presión del pulso normal es habitualmente la tercera parte de la PAS, es decir, 90/3 = 303.
Se recomienda la noradrenalina como vasopresor de primera línea en los casos en los que la reanimación mediante sueroterapia no permite restablecer una presión arterial adecuada.
En la sepsis y en otros síndromes inflamatorios sistémicos, las arteriolas y los lechos capilares muestran vasodilatación, lo que da lugar a una ampliación de la presión del pulso y en ocasiones a una PAD baja. A medida que se dilatan los lechos capilares, el líquido intravascular se extravasa hacia los espacios intersticiales, con déficit del volumen intravascular. Los lechos capilares dilatados y la deshidratación resultante reducen el aporte de oxígeno a los tejidos y estimulan la trombosis intravascular3.
El tratamiento temprano dirigido hacia objetivos y aplicado con reanimación mediante sueroterapia con una dosis de 30 ml/kg de peso corporal restablece el volumen de sangre circulante, incrementa la perfusión tisular y disminuye las posibilidades de formación de trombos. Si el líquido infundido no permite restablecer una PA adecuada (PAM de 65 mmHg o superior), se añaden vasopresores (p. ej., noradrenalina) por vía i.v. para inducir la constricción de los lechos arteriolares y restablecer su homeostasis.
La señora C. es trasladada a la UCI, se coloca un catéter venoso central con luz triple en la vena subclavia derecha y se determina que la presión venosa central (PVC) es de 6 mmHg. Las guías clínicas SSG recomiendan una PVC de 8-12 mmHg para considerar que se ha restablecido un volumen circulante adecuado1.
El líquido sigue extravasándose hacia los espacios intersticiales, lo que obliga a seguir administrando a la señora C. líquidos y noradrenalina por vía i.v. para restablecer la estabilidad hemodinámica. Dado que en este momento la paciente está recibiendo una cantidad sustancial de solución cristaloide para la reposición del volumen circulante, se puede añadir un coloide como la albúmina. En esta situación se deben evitar los almidones de hidroxietilo.
SvcO2o SvO2bajas
Disminución del aporte de oxígeno
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Concentración baja de hemoglobina
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Gasto cardíaco bajo
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FiO2 baja
Aumento del aporte de oxígeno
- •
Oxígeno excesivo
- •
Incremento del gasto cardíaco, la hemoglobina, la SaO2 y la PaO2
Consumo elevado
- •
Medicamentos inótropos positivos (noradrenalina, adrenalina, dobutamina, dopamina)
- •
Agitación, escalofríos
- •
Dolor
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Incremento del trabajo respiratorio
- •
Intervenciones de enfermería (p. ej., baño y cambios de postura)
- •
Convulsiones
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Infección y sepsis
- •
Entorno ruidoso
SvcO2o SvO2elevadas
Consumo bajo
- •
Alteración de la extracción tisular del oxígeno, muerte celular
- •
Hipotermia
- •
Anestesia o sedación
La noradrenalina es el vasopresor de primera línea recomendado en las situaciones en las que la reanimación mediante sueroterapia no permite restablecer una PA adecuada1. La noradrenalina es un potente agonista del receptor α-adrenérgico que da lugar a vasoconstricción arteriolar periférica4. Este efecto reduce la extravasación de líquidos hacia los espacios intersticiales manteniendo de esta manera el volumen de sangre circulante. La noradrenalina también actúa sobre los receptores β1 del corazón, incrementando la contractilidad del miocardio y la frecuencia cardíaca4. Estos efectos pueden aumentar el consumo de oxígeno por parte de los tejidos, de manera que hay que vigilar estrechamente la saturación de oxígeno de la paciente y su respuesta al tratamiento.
Para determinar el consumo de oxígeno, el médico puede medir la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) utilizando para ello una muestra de sangre obtenida de la luz distal del catéter venoso central. La SvcO2 es un indicador de la perfusión tisular y refleja el porcentaje de oxígeno que vuelve al lado derecho del corazón tras el consumo tisular5. El objetivo de la SvcO en la señora C. es del 70%. Cuando la SvcO2 está excesivamente elevada o disminuida, o bien hay una saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2), es necesario determinar la causa. (Véase el cuadro Causas de alteración de la SvcO2y la SvO2)
Una hora después de comenzada la infusión de noradrenalina (4 horas desde la identificación de la sepsis grave) se realiza la gasometría en sangre venosa y se determina la concentración del lactato en una muestra obtenida en la luz distal del catéter venoso central colocado a la señora C. La SvcO2es del 68% y la concentración del lactato se ha reducido hasta 2,8 mmol/l; estos dos valores indican una mejora de la perfusión tisular. La piel está caliente y húmeda, la eliminación de orina es de 0,8 ml/kg de peso corporal cada hora y la paciente pregunta a los profesionales por qué está en el hospital, lo que indica una mejora también de su estado mental. A lo largo de los días siguientes se realiza una vigilancia continuada y detallada de los signos y síntomas de la señora C. para evaluar la mejoría de su situación clínica y evitar la evolución de su problema hacia un shock séptico.
Vasopresores por vía intravenosa en orden de administración
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Noradrenalina
- •
Adrenalina añadida a noradrenalina o como sustituta de la noradrenalina
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Vasopresina añadida a la noradrenalina para incrementar la PAM o para disminuir la dosis de noradrenalina
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Sustitución de la noradrenalina por dopamina únicamente en los pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias o que presentan bradicardia
- •
No administrar dopamina con dosis bajas para incrementar la perfusión renal
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Utilizar fenilefrina únicamente en los pacientes que presentan arritmias graves que se deben demostradamente a la noradrenalina, en los que el gasto cardíaco está elevado y la presión arterial persistentemente baja, o bien como tratamiento de rescate cuando la combinación de medicamentos inótropos y vasopresores, además de vasopresina con dosis bajas, no permite alcanzar la PAM objetivo
Añadir un tratamiento inótropo por vía intravenosa
Se recomienda administrar dobutamina o añadirla al medicamento vasopresor cuando el paciente muestra signos de disfunción miocárdica (incremento de las presiones de llenado cardíaco y gasto cardíaco bajo) o signos persistentes de hipoperfusión, a pesar de que el volumen intravascular y la PAM son adecuados.
La identificación temprana del problema y el inicio rápido del tratamiento dirigido hacia objetivos para tratar la sepsis grave durante las primeras 6 horas desde su diagnóstico son aspectos esenciales para reducir la mortalidad. La sepsis grave de la señora C. fue identificada en una fase temprana y las alteraciones de la perfusión tisular fueron corregidas mediante la administración rápida de antibióticos, líquidos y un vasopresor, todos ellos por vía i.v., debido a que la reanimación mediante sueroterapia inicial no permitió alcanzar los objetivos de una PAM de 65 mmHg y de una PVC de 8-12 mmHg.
El médico puede interrumpir los antibióticos en función de los valores de la concentración de procalcitonina o de biomarcadores similares. Las concentraciones de procalcitonina que disminuyen hasta 0,5μg/l o se reducen en más de un 80-90% desde su valor inicial se han utilizado como marcador para indicar la interrupción de la administración de antibióticos6.
Las guías clínicas SSG incluyen una serie de recomendaciones correspondientes al tratamiento complementario en los pacientes que siguen experimentando un deterioro clínico o que no responden a las medidas terapéuticas iniciales dirigidas hacia objetivos. Otros tratamientos hemodinámicos que pueden añadirse son los vasopresores adicionales y los fármacos inótropos (véase el cuadro Vasopresores y compuestos inótropos para el el tratamiento de la sepsis.)
En las guías clínicas SSG de 2008 se recomendaba la sustitución de la noradrenalina por dopamina7. Sin embargo, en la actualidad la dopamina solo se recomienda como alternativa a la noradrenalina en los casos en los que el riesgo de taquiarritmias es bajo o cuando el paciente muestra bradicardia1. Otras medidas hemodinámicas complementarias son la adición de hidrocortisona por vía i.v., diariamente, si el paciente no alcanza la estabilidad hemodinámica con la administración de líquidos y vasopresores por vía i.v.1. Dado que en la señora C. fue posible conseguir la estabilidad hemodinámica mediante líquidos y vasopresores, no fue necesario el tratamiento con hidrocortisona.
En las guías clínicas SSG también se recogen otras recomendaciones relativas a los cuidados de los pacientes que presentan sepsis grave, a partir de las primeras 6 horas. Las recomendaciones que hacen relación a la transfusión de hematíes concentrados tras una situación de hipoperfusión tisular han sido retiradas en ausencia de circunstancias excepcionales (isquemia miocárdica, hemorragia aguda, hipoxemia grave o infarto de miocardio), incluida una concentración de la hemoglobina inferior a 7 g/dl. En los pacientes con sepsis grave solo se recomiendan las transfusiones profilácticas de plaquetas cuando el recuento plaquetario es de 10.000/mm3 o inferior, en ausencia de una hemorragia intensa, o de 20.000/mm3 o inferior en presencia de una hemorragia de alto riesgo. En los pacientes que presentan una hemorragia activa, que tienen que ser intervenidos quirúrgicamente o que deben ser tratados mediante algún otro procedimiento de carácter invasor, las guías clínicas sugieren la administración de una transfusión de plaquetas con recuentos plaquetarios de 50.000/mm3 o inferiores1.
En épocas anteriores se han utilizado suplementos nutricionales de carácter inmunomodulador (p. ej., selenio por vía i.v. y administración de inmunoglobulinas por vía i.v.) para mejorar la evolución de la sepsis. Sin embargo, en las guías clínicas SSG no se recomienda ninguna de estas intervenciones. La administración de proteína C activada recombinante se contempla en las guías clínicas, pero no se puede llevar a cabo debido a que este producto ya no se comercializa1.
Recomendaciones complementariasEn los pacientes gravemente afectados por sepsis y que requieren el uso de un respirador mecánico, las guías clínicas SSG señalan una serie de estrategias con el respirador dirigidas hacia la reducción de la mortalidad por síndrome de dificultad respiratoria aguda asociada a la sepsis. En estas guías clínicas se recomienda el uso de la menor sedación posible y también evitar la administración de bloqueadores neuromusculares en los pacientes con sepsis que están recibiendo ventilación mecánica1.
En lo que se refiere a los pacientes con sepsis grave ingresados en la UCI, las guías clínicas ofrecen recomendaciones respecto al control de la glucosa. Se recomienda no administrar infusiones de insulina hasta que no haya dos lecturas consecutivas de la glucemia con cifras superiores a 180 mg/dl. El control de la glucosa persigue el objetivo de mantener la glucemia en una cifra inferior a 180 mg/dl y para ello es necesaria la monitorización de la glucemia cada 1-2 horas hasta comprobar que los valores de glucosa y las tasas de infusión de insulina se mantienen estables; después, la monitorización de la glucemia se puede llevar a cabo cada 4 horas1.
Otras recomendaciones se refieren al tratamiento de los pacientes que pueden necesitar diálisis, administración de bicarbonato, profilaxis frente a las úlceras gástricas agudas, medidas de prevención de la trombosis venosa profunda y una nutrición especial.
- •
En los pacientes en los que es necesario el tratamiento sustitutivo debido a insuficiencia renal aguda, los tratamientos de sustitución renal continua y la hemodiálisis intermitente son considerados medidas equivalentes.
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Las guías clínicas desaconsejan el tratamiento de la acidosis láctica inducida por la sepsis con la administración de bicarbonato, siempre y cuando las cifras del pH sean superiores o iguales a 7,15.
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Las guías clínicas recomiendan la prevención de la trombosis venosa profunda mediante la administración de una anticoagulación profiláctica con una heparina de peso molecular bajo o de heparina no fraccionada por vía subcutánea.
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Las guías clínicas también recomiendan el uso de dispositivos de compresión neumática intermitente tanto en los pacientes que reciben una anticoagulación profiláctica como en los que presentan contraindicaciones al tratamiento anticoagulante.
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Las guías clínicas recomiendan la administración de inhibidores de la bomba de protones o de bloqueadores H2 para prevenir las úlceras gástricas agudas en los pacientes con sepsis grave o shock séptico que muestran factores de riesgo para la hemorragia.
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El soporte nutricional (nutrición oral o enteral) debe iniciarse durante las 48 horas siguientes al reconocimiento de la sepsis grave, en combinación con la administración de glucosa por vía i.v. con dosis bajas (hasta 500 kcal/día) durante la primera semana. Si el paciente requiere nutrición parenteral, las guías clínicas recomiendan combinarla con la alimentación enteral1.
Las recomendaciones finales respecto a los tratamientos complementarios incluyen guías clínicas relativas al establecimiento de los objetivos de cuidados. Dado que la sepsis se asocia a una mortalidad elevada, las guías clínicas recomiendan la discusión y el establecimiento de los objetivos de cuidados (incluidos los cuidados de la fase terminal) con la familia y el paciente tan pronto como sea posible, pero nunca más allá de las 72 horas posteriores a la hospitalización1.
La perfusión tisular de la señora C. siguió mejorando y al tercer día de su ingreso en la UCI fue posible interrumpir la administración de vasopresores. Al cuarto día fue trasladada a la unidad medicoquirúrgica y el tratamiento antibiótico se empezó a administrar por vía oral. La vía central fue eliminada y se extrajo el catéter urinario. La paciente recibió el alta hospitalaria al sexto día de su ingreso, en tratamiento con antibióticos por vía oral.
El tiempo es claveLa identificación temprana y el inicio precoz de los tratamientos dirigidos hacia objetivos frente a la sepsis son esenciales para reducir la mortalidad. A través del aprendizaje para la identificación y la evaluación de la posibilidad de una sepsis en los pacientes que presentan una infección, las enfermeras pueden salvar vidas. ■
Julie Miller es educadora de cuidados críticos en el Trinity Mother Frances Hospitals and Clinics, en Tyler, Tex.
La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.