EL SR. D., DE 65 AÑOS, ES LLEVADO a urgencias en ambulancia tras un accidente automovilístico durante el que padeció un traumatismo pectoral no penetrante. Fue ingresado en la unidad de traumatología, en la que el análisis radiográfico reveló una pequeña contusión en el pulmón izquierdo, aunque sin indicios de fracturas de costillas, neumotórax o hemotórax. Los escáneres fueron también negativos en cuanto a fractura de cráneo, signos de daños cerebrales agudos y lesiones en la columna vertebral.
Los signos vitales del Sr. D. eran estables, por lo que no precisó intubación endotraqueal ni ventilación mecánica, aunque debido a su contusión pulmonar tenía riesgo de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Permaneció en la unidad de traumatología para supervisión continuada de su situación clínica.
Durante la primera noche de hospitalización, el Sr. D. permaneció confuso y agitado. Sus signos vitales y oxigenación permanecieron estables, aunque se volvió agresivo. Tras una conversación con el profesional sanitario y el farmacéutico, la enfermera le administró haloperidol, según prescripción para la psicosis aguda.
El haloperidol es una medicación neuroléptica potente que bloquea los receptores de la dopamina postsináptica en el sistema límbico1. Dicho sistema está asociado al estado de ánimo, memoria a corto plazo y comportamiento2. En casos de manía o psicosis, se cree que las vías de la dopamina y dopaminérgicas en el cerebro son hiperactivas y disfuncionales3,4.
El haloperidol es relativamente no sedante y no afecta a la función respiratoria3. Aunque actualmente no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para administración intravenosa, se prescribe a menudo sin autorización para reducir la agitación5. Los electrólitos séricos del Sr. D. estaban dentro de límites normales, su ECG era normal, y se le monitorizó la función cardíaca de manera continua. Durante las siguientes 24 horas, el Sr. D. recibió dosis múltiples de haloperidol por vía intravenosa. Su agitación y confusión disminuyeron, y no requirió haloperidol adicional durante su tercer día de hospitalización.
El cuarto día, el Sr. D. experimentó cambios en su estado mental, respondiendo únicamente a estímulos de dolor. Sus signos vitales y otros hallazgos relevantes fueron: temperatura, 40°C; frecuencia cardíaca, 140 lat./min (taquicardia sinusal); intervalo QT, 0,40 s; frecuencia respiratoria, 28 resp./ min; saturación de oxígeno a través de oximetría de pulso, 87% con cánula nasal de 2 l, y presión arterial (PA), 160/90mmHg. El Sr. D. estaba también profundamente diaforético, con incontinencia urinaria, temblores, espasticidad y rigidez en las extremidades.
Resultados del estudio diagnósticoLa repetición de la prueba de electrólitos séricos fue normal, a excepción de la hiperpotasemia; el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina se hallaban dentro de límites normales. El recuento celular completo del Sr. D. mostró leucocitosis de 21 × 103 células/mm3 (normal: de 4,5 a 10,5 × 103 células/mm3) y una elevada creatina quinasa sérica (CK) de 22 500 U/l (normal: de 38 a 174 U/l). El análisis de orina del Sr. D. reflejó mioglobinuria, y la gasometría mostró acidosis metabólica.
Basándonos en los cambios en el estado mental del paciente, fiebre, leucocitosis, rigidez muscular e inestabilidad autónoma asociada a la administración de haloperidol, hubo sospecha de síndrome neuroléptico maligno (SNM). Los cambios o alteraciones rápidos, especialmente la intensificación, de la dosis de una medicación antipsicótica constituyen importantes factores de riesgo para el desarrollo del SNM. Muchos casos de SNM se producen poco después de la exposición inicial a la medicación3,6,7.
El SNM es potencialmente mortal, por lo que el reconocimiento y tratamiento tempranos son esenciales para la recuperación. La presencia de fiebre, rigidez muscular y CK elevada son distintivos del SNM6.
FisiopatologíaLa causa del SNM se desconoce4. Sin embargo, muchas teorías implican una situación hipodopaminérgica en los sistemas nerviosos centrales y periféricos, caracterizada por rigidez muscular importante, temblor, fiebre, alteración del estado mental, disfunción autónoma, y CK sérica y recuento leucocitario elevados3,8,9.
La contracción muscular sostenida, común en el SNM, puede causar daños celulares que deriven en rabdomiólisis, que se refleja en una elevación de la CK. Puede producirse mionecrosis a partir de la intensa rigidez muscular, originando mioglobinuria, que puede derivar en lesiones renales agudas (LRA). Los signos y síntomas de la rabdomiólisis incluyen orina oscura marrón-rojiza, o de color de té, debilidad y dolor muscular10.
La acidosis metabólica es común en el SNM, y la leucocitosis sin signos de infección se presenta como una respuesta secundaria al estrés y/o lesión tisular. Son posibles la deshidratación y el desequilibrio electrolítico debido a diaforesis, incontinencia e incapacidad de relajar los músculos de la mandíbula y de deglutir con seguridad. Se piensa que la hiperactividad de la glándula suprarrenal y el sistema nervioso simpático derivan de las medicaciones neurolépticas como el haloperidol, lo que puede conducir a inestabilidad cardiovascular3,6,8,9.
La disminución de la actividad dopaminérgica puede justificar las alteraciones de emociones, pensamientos, concentración y nivel de consciencia. Puede conllevar también un aumento de la liberación de calcio por parte del retículo sarcoplásmico, lo que contribuye a signos extrapiramidales de SNM tales como distonía, rigidez e inflexibilidad muscular, temblores, ataxia, taquipnea y trismos7–9. La disminución de la actividad dopaminérgica en el hipotálamo conduce a la hipertermia3,6–9.
Como no existe prueba diagnóstica para el SNM, y otras situaciones como el síndrome serotoninérgico o la hipertermia maligna pueden confundirlo, dicho síndrome se diagnostica por exclusión6,8. El descarte de otras posibles causas, y el diagnóstico temprano del SNM pueden prevenir daños graves, y posiblemente permanentes, en los riñones y otros órganos. El enfoque estándar incluye el reconocimiento temprano de los signos y síntomas del SNM, excluyendo las causas alternativas, suspendiendo los medicamentos sospechosos de su desencadenamiento, y prestando una atención de soporte para controlar la temperatura, restaurar y mantener el equilibrio de fluidos y electrólitos, y prevenir complicaciones tales cono la rabdomiólisis y la tromboembolia venosa (TEV)3,6,8,9.
Intervenciones inmediatasEl plan terapéutico incluye la interrupción inmediata de toda administración adicional de haloperidol, la aportación de soporte cardiorrespiratorio y hemodinámico, el control intensivo de la temperatura corporal con intervenciones de enfriamiento de las superficies, la aportación de hidratación adecuada, la restauración del equilibrio electrolítico, la iniciación de profilaxis de la TEV, y la administración de benzodiacepina para tratar la rigidez muscular, la alteración del estado mental y la agitación psicomotora (acatisia)3,6,8,9. Las benzodiacepinas pueden acelerar también la recuperación, incrementando indirectamente la actividad dopaminérgica.
Se intubó endotraquealmente al Sr. D., se le colocó ventilación mecánica, y se inició infusión intravenosa al 0,9% de solución de cloruro sódico.
Se recomendó la terapia intravenosa intensiva para prevenir la hipovolemia, la isquemia renal y la obstrucción tubular. La orina acídica asociada a la rabdomiólisis puede empeorar la LRA. El pH en orina del Sr. D. era de 6,7 (media normal: 6,0), por lo que no estaba indicada en aquel momento la alcalinización de la orina.
Intervenciones continuasLa enfermera administró la benzodiacepina loracepam al Sr. D., según prescripción. También le administró clonidina para la hipertensión. El Sr. D. no precisó antiarrítmicos. La monitorización cardíaca continuada siguió reflejando una taquicardia sinusal3,6,8,9.
Los signos vitales del Sr. D. fueron: temperatura de 38,9°C; pulso de 118 lat./min; frecuencia respiratoria con ventilación mecánica de 12 resp./min; la saturación de oxígeno era del 98% al 40% de FiO2, y la PA de 140/88mmHg. Se le suministró el relajante muscular dantroleno para bloquear la liberación de calcio por parte del retículo sarcoplásmico. Deberá administrarse con precaución para impedir la inflamación venosa y la tromboflebitis3,4,8,9.
A veces se utilizan otras medicaciones como bromocriptina, amantadina y glucocorticoides para tratar el SNM. La bromocriptina es un antagonista de la dopamina que ayuda a revertir la hipertermia4,7,8. La amantadina tiene efectos dopaminérgicos y anticolinérgicos y puede utilizarse como alternativa a la bromocriptina. La amantadina reduce también la hipertermia4,7,8. Los glucocorticoides tienen efectos dopaminérgicos y de estabilización de la membrana lisosómica4,7,8.
ResumenDurante los 2 días siguientes, el Sr. D. respondió bien a las intervenciones, retirándose con éxito la ventilación mecánica y la intubación. Sus signos vitales eran estables y la función renal era normal. Antes del alta, el Sr. D. recibió educación específica sobre la rehabilitación física mientras continuara restableciéndose de sus lesiones. Como sufrió un SNM durante su hospitalización, tiene riesgo de recurrencia si se expone a fármacos neurolépticos. Recibió educación sobre los signos y síntomas del SNM, así como instrucciones relativas a la búsqueda de ayuda médica en caso de producirse. ¿
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.