Seguir la guía de reducción del riesgo cardiovascular con estatinas

A FINALES DE 2013, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron unas nuevas guías de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Con un cambio significativo respecto a la versión anterior de 2004, esta nueva iniciativa se centra en el desarrollo de guías clínicas que merezcan más confianza gracias al establecimiento de relaciones de colaboración con el National Heart, Lung and Blood Institute, así como con agentes y organizaciones profesionales. Los resultados de este esfuerzo de colaboración se dieron a conocer a los profesionales en forma de cuatro guías de práctica clínica. Este artículo describe una de estas guías, la guía 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults (Guía de tratamiento del colesterol en sangre para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos), y se centra en los aspectos de la nueva guía relacionados con el diagnóstico y tratamiento de la hiperlipidemia, que va más allá del perfil lipídico en ayunas para realizar un cálculo estimado del riesgo de ECVA.

Centrarse en el control del colesterol

La primera de las cuatro nuevas guías de práctica clínica se centra en la evaluación clínica del riesgo cardiovascular, la segunda se centra en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos, y la tercera trata de la gestión del estilo de vida para reducir el riesgo cardiovascular. La cuarta guía, la más controvertida, se centra en el control del colesterol sanguíneo para reducir el riesgo de ECVA en adultos¹. La ECVA se define en esta guía como enfermedad cardíaca coronaria (ECC), accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, se supone que de origen aterosclerótico. A diferencia de anteriores guías de la ACC/AHA, las guías de 2013 no están basadas en una exhaustiva recopilación de información clínica, sino que tienen un alcance limitado y se centran en preguntas críticas específicas de cada tema.

La guía sobre el colesterol surgió del mero entendimiento entre investigadores y médicos que, para reducir aún más el riesgo de ECVA, debían ponerse en práctica algunos cambios respecto al control del colesterol. Estas recomendaciones tratan de proporcionar una base sólida basada en la evidencia para el tratamiento del colesterol en sangre, para la prevención primaria y secundaria de la ECVA en mujeres y hombres¹.

Al igual que en las anteriores guías, la guía revisada sobre colesterol identifica la modificación del estilo de vida como la base para reducir el riesgo de ECVA. Esto incluye llevar una dieta cardiosaludable, evitar el tabaco, hacer ejercicio con regularidad y mantener un peso saludable. La modificación del estilo de vida es fundamental para la promoción de la salud y los resultados óptimos del paciente, antes y junto con el tratamiento farmacológico para la reducción del colesterol. (V. el cuadro Recomendaciones para la modificación del estilo de vida.)

¿Qué hay de nuevo?

El panel de expertos encargados de la redacción de la nueva guía sobre el colesterol basó sus recomendaciones en tres preguntas críticas, que se consideran las más importantes para identificar qué pacientes deben tratarse, qué tratamientos deben ofrecérseles y con qué intensidad debe tratárseles. Las dos primeras preguntas evaluaron la evidencia existente en los objetivos para el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) y el colesterol no LDL en la prevención primaria y secundaria de la ECVA con tratamiento farmacológico para la reducción del colesterol. Una completa revisión sistemática de la evidencia apoya este concepto.

Recomendaciones para la modificación del estilo de vida⁹

Reducción del LDL-C

Aconseje a los adultos que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C a que:

• •

  Sigan una dieta que ponga énfasis en verduras, frutas y cereales integrales; incluyan productos lácteos con bajo contenido de grasa, productos avícolas, pescado, legumbres, aceites vegetales no tropicales y frutos secos, y limiten el consumo de dulces, bebidas edulcoradas y carne roja.

• •

  Sigan un patrón dietético que obtenga el 5-6% de las calorías de grasa saturada.

• •

  Reduzcan el porcentaje de calorías derivadas de grasas saturadas y trans.

Reducción de la presión arterial

Aconseje a los adultos que se beneficiarían de una presión arterial reducida a que:

• •

  Sigan una dieta como la mencionada anteriormente.

• •

  Reduzcan el consumo de sodio; no consuman más de 2.400 mg de sodio diariamente. Una nueva reducción a 1.500 mg diarios se asocia con una reducción aún mayor de la presión arterial. Explique a sus pacientes que reducir la ingesta de sodio por lo menos a 1.000 mg/día bajaría su presión arterial, aunque no lograran su objetivo de ingesta de sodio deseada.

• •

  Combinen la dieta DASH (enfoques dietéticos para detener la hipertensión; del inglés, dietary approaches to stop hypertension) con una ingesta de sodio más baja. Si desea más detalles sobre la dieta DASH, visite: http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/public/heart/dash_brief.pdf

Actividad física

Aconseje a los adultos que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C y de una presión arterial reducida a que:

• •

  Hagan una actividad física aeróbica de moderada a intensa (a menos que esté contraindicada) tres o cuatro veces por semana, con una duración media de 40 minutos por sesión.

La tercera pregunta tenía varios objetivos:

• •

  Identificar grupos de pacientes que se beneficiarían de la adición de medicamentos.

• •

  Definir el tratamiento farmacológico con la mejor evidencia que muestra el beneficio neto.

• •

  Ofrecer orientación acerca de la intensidad del tratamiento farmacológico para disminuir el LDL-C¹.

Las recomendaciones sintetizan la evidencia de los ensayos clínicos para responder a las preguntas críticas 1 y 2, junto con la evidencia obtenida para responder la pregunta 3, para guiar el uso de fármacos que reducen el colesterol en la prevención primaria o secundaria de la ECVA¹.

La nueva guía se redactó para que pudiera utilizarse fácilmente en el entorno clínico con el fin de ayudar a los médicos a poner en marcha una estrategia de valoración del riesgo y un plan de tratamiento basado en resultados específicos para la prevención de la ECVA. Aborda objetivos del tratamiento, factores de riesgo específicos, reducción del riesgo de ECVA, cálculo del riesgo de ECVA, evaluación del riesgo global en la prevención primaria y recomendaciones de seguridad¹.

Nuevo pensamiento sobre el control de colesterol

Una revisión del pensamiento actual sobre el control del colesterol proporciona indicaciones sobre cómo la nueva guía cambia la práctica clínica. Durante mucho tiempo se ha instado a los norteamericanos a centrarse en los resultados de los análisis de laboratorio sobre el colesterol. Muchas personas están obsesionadas con el control de los niveles de colesterol y se desafían a sí mismas para lograr unas cifras más bajas. Antiguamente se pedía a los profesionales sanitarios que hicieran hincapié en esas cifras. En algunos casos, las compañías de seguros médicos evalúan la calidad de la atención que prestan basándose en el porcentaje de pacientes que presentan cifras bajas de colesterol. Aparte de ello, los investigadores han centrado la atención en aquellos alimentos con propiedades para reducir el colesterol². Las empresas alimentarias y las compañías farmacéuticas continúan haciendo publicidad sobre medicamentos para el público general que favorecen el descenso de los niveles de colesterol y, además, hacen suya la cuestión de que debemos centrarnos en las cifras para establecer el riesgo cardiovascular. Sin embargo, esto es problemático porque estudios recientes han demostrado que el hecho de mejorar los resultados de laboratorio y situarlos en el objetivo no es equivalente a reducir el riesgo de cardiopatía y accidente cerebrovascular¹.

Para mejorar los resultados del paciente, la guía de 2013 traslada la atención de los datos de laboratorio sobre los niveles de colesterol a la reducción del riesgo. Es importante tener en cuenta que el control de los niveles de colesterol continúa siendo importante. Algunas personas con niveles muy altos de colesterol LDL todavía tienen que preocuparse por conseguir su objetivo, pero el mensaje de la nueva guía en relación con el objetivo de los niveles consiste en que no deberíamos centrarnos solamente en los niveles de colesterol.

La campaña de los medios de comunicación en que se insta al público general a que conozca sus niveles de colesterol o sus objetivos no es suficiente para reducir el riesgo, y la presión a los profesionales sanitarios para que receten medicamentos que reduzcan los niveles de colesterol no es coherente con la evidencia actual. Los pacientes que han participado en actividades de promoción de la salud o que han introducido cambios en su estilo de vida, y están considerando incorporar un tratamiento farmacológico, no deberían preguntar si el hecho de añadir un fármaco reducirá sus niveles de colesterol. Más bien deberían preguntar si disminuirá su riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular¹.

Lo importante es que la guía no pretende sustituir el razonamiento clínico. El panel de expertos hace hincapié en que la guía está destinada a “centrarse en el paciente”, no a plantear “un tratamiento que se adapte a todos”. Las decisiones finales sobre el plan de tratamiento dependen del médico y el paciente, y tendrán en cuenta el estilo de vida del paciente y la capacidad de este de llevar a cabo una modificación en el estilo de vida y seguir un régimen farmacológico. Sin embargo, pese a consideraciones individuales, los médicos pueden aplicar las recomendaciones a la mayoría de pacientes con confianza cuando el objetivo es disminuir el riesgo de ECVA¹.

Evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Si el objetivo es mejorar los resultados del paciente y no siempre es clínicamente relevante reducir los niveles de colesterol, es imprescindible determinar el riesgo individual de desarrollar ECVA. Para abordar esta necesidad, los autores de la nueva guía facilitan una calculadora de riesgo cardiovascular online que permite a los pacientes y a los profesionales sanitarios estimar el riesgo de ECVA a 10 años y durante toda la vida³. La calculadora define la ECVA como infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular mortal o no mortal, y muerte coronaria. Los datos utilizados en la generación de riesgo estimado de ECVA incluyen sexo, raza, edad, presión arterial sistólica, colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidad, uso de fármacos antihipertensivos, condición de fumador y diabetes.

La introducción a la calculadora indica que las estimaciones de ECVA a 10 años son procedentes para hombres y mujeres de raza negra y raza blanca no hispanos con una edad de 40-79 años. También señala que, mientras que otras comunidades raciales/étnicas deben utilizar las ecuaciones para la raza blanca no hispana, el riesgo podría ser subestimado (p. ej., en indios norteamericanos o norteamericanos con ascendencia del sur de Asia,), o sobrestimado (p. ej., en norteamericanos de ascendencia asiática de Extremo Oriente y en algunos hispanos, como norteamericanos de origen mexicano)³.

Cada vez que el LDL-C se reduce 39 mg/dl con estatinas, se reduce el riesgo de ECVA aproximadamente el 20%.

El uso de la calculadora online para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular es especialmente importante para las mujeres, quienes suelen correr mayor riesgo de accidente cerebrovascular que los hombres⁴.

Prevención primaria

La guía reconoce que los adultos mayores de 21 años con elevaciones idiopáticas graves del LDL-C (niveles de 190 mg/dl o superiores) corren un alto riesgo de sufrir episodios de ECVA. Ello se debe a la exposición a niveles de LDL-C marcadamente elevados de por vida derivados de causas genéticas. A los 21 años, estos pacientes deben recibir terapia con estatinas si no se les ha diagnosticado y tratado antes de esta edad. Aunque a los individuos con niveles de LDL-C de 190 mg/dl o superiores no se les incluye en la mayoría de ensayos clínicos debido a su necesidad de tratamiento, una amplia evidencia muestra que, cada vez que el LDL-C se reduce 39 mg/dl con estatinas, se reduce el riesgo de ECVA aproximadamente el 20%. Los pacientes con elevaciones idiopáticas de los niveles de LDL-C de 190 mg/dl o superiores necesitan reducciones de sus niveles de LDL-C todavía más considerables y un tratamiento intensivo de otros factores de riesgo para reducir el riesgo de ECVA. Por tanto, es razonable utilizar el tratamiento de alta intensidad con estatinas para lograr, al menos, una reducción del 50% de estas cifras. (V. el cuadro Tratamientos con estatinas: ¿qué intensidad?)

La guía reconoce que quizá el tratamiento máximo con estatinas no sea adecuado para bajar los niveles de LDL-C lo suficiente y así reducir el riesgo de ECVA en pacientes con elevaciones idiopáticas graves de LDL-C. Además de una dosis máxima tolerada, estos pacientes pueden necesitar tratamiento farmacológico para reducir el colesterol que no sean estatinas, como fibratos, secuestradores de ácidos biliares, ácido nicotínico y ácidos grasos omega-3 para bajar el LDL-C a niveles aceptables¹.

Prevención secundaria

En los criterios de inclusión de los ensayos controlados de distribución aleatoria, la ECVA clínica se define como síndromes coronarios agudos; historia de infarto de miocardio, angina estable o inestable, revascularización arterial coronaria u otra, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio o enfermedad arterial periférica que se presume de origen aterosclerótico. Hombres y mujeres con manifestaciones clínicas de ECVA corren mayor riesgo de ECVA recurrente y muerte por ECVA. Un extenso conjunto de datos demuestra que el tratamiento de alta intensidad con estatinas reduce más los episodios de ECVA que un tratamiento entre moderado e intenso con estatinas en pacientes con manifestaciones clínicas de ECVA. El tratamiento con estatinas de alta intensidad se debe iniciar en adultos de 75 años o más jóvenes con manifestaciones clínicas de ECVA que no estén recibiendo tratamiento con estatinas. La intensidad debe aumentar en aquellos pacientes de este grupo que reciben un tratamiento con estatinas de baja o moderada intensidad a menos que presenten una historia de intolerancia al tratamiento con estatinas de alta intensidad u otras características que pueden afectar a la seguridad¹.

¿Quién se beneficia del tratamiento con estatinas?

Las guías identifican grupos específicos de pacientes que, basándose en la evidencia, se beneficiarán del tratamiento con estatinas. (V. el cuadro Cuatro grupos que se benefician de las estatinas.) No se hacen recomendaciones respecto a las decisiones de tratamiento para aquellas personas que no están incluidas en estos cuatro grupos que se pueden beneficiar de este tratamiento. En aquellos pacientes cuyo riesgo a 10 años es inferior al 7,5% o cuando la decisión no está clara, otros factores entran en juego, como el antecedente familiar de ECVA prematura, C-LDL de 160 mg/dl o superior, proteína C reactiva de alta sensibilidad de 2 mg/dl o superior, puntuación de calcio de la arteria coronaria de 300 unidades Agatston o más, percentil 75 por edad o mayor, sexo, origen étnico o índice tobillo-brazo inferior a 0,9, o riesgo elevado de ECVA de por vida¹. La investigación, que ha recibido el apoyo del National Heart, Lung and Blood Institute, indica que los escáneres de acumulación de calcio en la arteria coronaria mejoran la evaluación del riesgo y la toma de decisiones clínicas en algunos pacientes considerados de riesgo intermedio de sufrir episodios cardiovasculares⁵.

Estos umbrales se basan en el riesgo de sufrir un episodio de ECVA a 10 años. Si, por ejemplo, el riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular a 10 años es del 7,5% o superior para un paciente en el cuarto grupo de pacientes que se benefician de las estatinas, entonces, según la guía, se debe tratar al paciente con un régimen de estatinas con una intensidad de moderada a alta¹.

Tratamientos con estatinas: ¿qué intensidad?¹

	Alta intensidad	Intensidad moderada	Baja intensidad
La dosis diaria disminuye el LDL-C por término medio en aproximadamente	≥50%	Del 30% a <50%	<30%
Fármacos	• Atorvastatina	• Atorvastatina	• Simvastatina
	• Rosuvastatina	• Rosuvastatina	• Pravastatina
		• Simvastatina	• Lovastatina
		• Pravastatina	• Fluvastatina
		• Lovastatina	• Pitavastatina
		• Fluvastatina
		• Pitavastatina

Cada vez se piensa más en las estatinas como fármacos que reducen el riesgo en lugar de fármacos que modifican los niveles de colesterol.

Como señala la guía, la evidencia muestra que el beneficio absoluto del tratamiento con estatinas es proporcional al riesgo de ECVA inicial. Las decisiones de tratamiento en mujeres y subgrupos raciales y étnicos deben basarse en el riesgo estimado de ECVA a 10 años. Esto, en parte, se debe a enfoques anteriores que se centraban en los niveles de LDL-C que guiaban las decisiones de tratamiento, lo que provocó un sobretratamiento en grupos de menor riesgo, como mujeres más jóvenes de raza blanca no hispanas, e infratratamiento en grupos de alto riesgo, como mujeres y hombres de raza negra⁶.

Las estatinas reducen el riesgo

La nueva guía es muy clara al afirmar que la modificación del estilo de vida continúa siendo esencial para la reducción del riesgo de ECVA, con un tratamiento con estatinas o sin él. Para los pacientes que han intentado modificaciones del estilo de vida con un éxito limitado, en palabras de los médicos, la guía insiste en que las estatinas deben considerarse un tratamiento complementario. En estos casos, la guía ofrece evidencia de que un tratamiento con estatinas entre moderado e intensivo disminuye el riesgo de ECVA.

Un tratamiento a base de hipolipemiantes con inhibidores de la hidroximetilglutaril-CoA-reductasa o estatinas es beneficioso en pacientes con dislipidemias en prevención primaria y secundaria de ECC⁷. De hecho, parece que las estatinas disminuyen el riesgo independientemente de los niveles de colesterol¹.

Como resultado, cada vez se piensa más en las estatinas como fármacos que reducen el riesgo en lugar de fármacos que modifican los niveles de colesterol. La guía establece claramente que, si se utiliza tratamiento farmacológico en pacientes con un riesgo más elevado de ECVA, deben usarse estatinas. Si un paciente no puede tolerar una estatina, se anima al profesional sanitario a que le recete otra.

La guía recomienda que la posibilidad de un beneficio en la reducción del riesgo de ECVA debe considerarse dentro del marco de la preferencia del paciente, así como teniendo en cuenta las posibles reacciones adversas e interacciones de fármacos antes de que se inicie el tratamiento con estatinas para la prevención primaria de ECVA.

Motivos de controversia

En cuanto se publicaron las guías, académicos y médicos reaccionaron con cierta preocupación. La primera e inmediata crítica se dirige contra la calculadora de riesgo cardiovascular y si esta sobrestima el riesgo de ECVA de muchas personas. Esta sobrestimación implica que millones de personas sanas tomarán una estatina a largo plazo sin beneficio alguno para su salud, con la posibilidad real de que provoquen reacciones adversas potencialmente graves⁸. La controversia sobre la calculadora no afecta a todo el mundo. La investigación ha demostrado que pesan más los beneficios que los riesgos que comporta tomar estatinas para aquellos pacientes de las categorías 1, 2 y 3 de los grupos que se benefician de las estatinas¹. Afecta a quienes aún no presentan manifestaciones clínicas de ECVA⁸.

Los autores de la guía responden a esta preocupación reconociendo la imprecisión en la evaluación del riesgo de por vida. En vista de esta posibilidad, el grupo de expertos del colesterol no recomendó el tratamiento con estatinas en el umbral del 5%, en el cual los datos de ensayos clínicos con estatinas sugerían el beneficio. En cambio, el grupo recomendó un umbral de tratamiento del 7,5%, creando una barrera frente a una potencial sobrestimación del riesgo⁸. Insisten en que el objetivo principal del uso de estimaciones de riesgo es facilitar una importante discusión entre el médico y el paciente respecto a la reducción del riesgo con un cambio en el estilo de vida, y que la imprecisión introducida es lo suficientemente pequeña como para justificar que se aconseje este cambio en el estilo de vida de por vida, basándose en estos resultados³.

Los autores animan a que los profesionales sanitarios utilicen su juicio clínico en estas situaciones, buscando el equilibrio entre beneficios y reacciones adversas, interacciones farmacológicas y preferencias del paciente. Advierten de que las guías se presentan como información para orientar una decisión, no la imponen. La guía es solo una parte de un enfoque integral de la reducción del riesgo que comienza con el uso de la calculadora de riesgo de ECVA y a partir de la premisa que el médico tiene en cuenta cada uno de los factores de riesgo modificables.

Para algunos médicos, la falta de tiempo y la dificultad que entraña el uso de la calculadora de riesgo de ECVA son problemáticos. La guía promueve un enfoque individualizado en la evaluación del riesgo y el tratamiento intensivo respecto al tiempo. Los autores de la guía reconocen que el cambio es difícil, pero creen que los profesionales se adaptarán cuando ese cambio sea coherente con la evidencia actual.

Cuatro grupos que se benefician de las estatinas¹

La guía identifica estos cuatro grupos que se benefician de las estatinas:

• 1.

  Pacientes con manifestaciones clínicas de ECVA sin fallo cardíaco de clase III según la New York Heart Association y que no están recibiendo diálisis. (La clasificación de la Nueva York Heart Association de pacientes con enfermedad cardíaca se basa en la gravedad clínica y el pronóstico; se utiliza para todos los pacientes independientemente de la edad).

• 2.

  Pacientes con elevaciones idiopáticas de LDL-C ≥ 190 mg/dl.

• 3.

  Pacientes de 40 a 75 años con diabetes y LDL-C de 70 a 189 mg/dl sin manifestaciones clínicas de ECVA.

• 4.

  Pacientes sin manifestaciones clínicas de ECVA o diabetes, de 40 a 75 años, con LDL-C de 70 a 189 mg/dl, y que tienen un riesgo estimado de ECVA a 10 años del 7,5% o superior.

Papel de enfermería

Las enfermeras pueden desempeñar un papel activo al indicar al público que las nuevas guías AHA abordan la reducción del riesgo en lugar de centrarse solamente en la reducción de los niveles de lípidos. Las enfermeras deben familiarizarse con los factores de riesgo de ECVA, el instrumento de evaluación del riesgo de ECVA, los factores de riesgo de los diferentes grupos de tratamiento y las necesidades de las poblaciones de alto riesgo. Las enfermeras también desempeñan un papel clave en los esfuerzos de prevención al educar a los pacientes y sus familias en modificaciones del estilo de vida que reducen el riesgo de ECVA, para que cambien de un enfoque en los niveles de lípidos a otro centrado en la reducción del riesgo, y la importancia de ir al médico si están en alguno de los cuatro grupos principales que se benefician de las estatinas identificados en la guía.

Las enfermeras también pueden formar parte de un equipo multidisciplinario de trabajo para lograr los resultados deseados por el paciente. Cuando el médico, la enfermera, el dietista, el/la paciente y su familia se unen para crear un plan que tenga en cuenta el estilo de vida del paciente y los objetivos, es más probable que el paciente se adhiera al plan de tratamiento¹.

Tiempos de cambio

La nueva guía representa un cambio sustancial respecto a las guías anteriores y la carga de los profesionales sanitarios no se debe subestimar. El asesoramiento sobre el estilo de vida, que debe ofrecerse en las visitas iniciales y de seguimiento, y antes de iniciar el tratamiento con estatinas, es intensivo respecto al tiempo. Aprender a usar la calculadora de riesgo de ECVA e incorporarla a la práctica también lleva tiempo. A medida que las nuevas guías vayan aplicándose más ampliamente, el tiempo y el acopio constante de datos de investigación de alta calidad dirán si el tratamiento individualizado es un enfoque mejor para reducir la mortalidad por ECVA que la anterior estrategia de seguir un tratamiento para conseguir unos valores determinados. ■

Los autores y educadores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.