LA ANTICOAGULACIÓN ORAL con warfarina, una terapia probada para prevenir los episodios tromboembólicos en determinados pacientes de riesgo, ha venido siendo una opción de tratamiento relativamente barata durante más de 50 años1. El reto es mantener la concentración sérica del fármaco dentro de un rango terapéutico estrecho, basado en los valores del índice internacional normalizado (INR).
La ampliación de la cobertura por parte de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ha incrementado el papel de la autoevaluación del INR por parte del paciente, para mejorar la seguridad y efectividad del tratamiento crónico con warfarina, similar al papel del autocontrol de la glucosa en sangre por parte de los pacientes con diabetes. La cobertura del CMS de la autoevaluación del INR por parte del paciente se amplía ahora a la fibrilación auricular crónica, la tromboembolia venosa (trombosis de venas profundas y embolia pulmonar), y válvulas cardíacas mecánicas2.
Este artículo revisa un estudio que fue diseñado para medir el impacto clínico, económico y de calidad de vida en los pacientes y sus consultas de atención primaria, utilizando un protocolo para pacientes ambulatorios que autoevalúan sus valores de tiempo de protombina (TP)/INR. El protocolo para pacientes ambulatorios es una guía de instrucción para los pacientes que se autoevalúan, o para los profesionales de atención sanitaria, acerca del modo de interpretar los valores de TP/INR, realizar cambios adecuados en las dosis de warfarina, e iniciar cualquier cambio de alimentación necesario. El protocolo complementa las visitas rutinarias del paciente al centro de atención primaria.
La selección del paciente es claveLa selección del paciente sigue siendo uno de los factores más importantes que influyen en el éxito de la autoevaluación. Los pacientes ideales para autoevaluar el TP/INR son aquellos que requieren terapia de warfarina a largo plazo, están más motivados, han demostrado adherencia al tratamiento que se les ha prescrito, y tienen una visión adecuada y destreza manual para manejar el equipo. Los familiares, u otros cuidadores, pueden tener también un papel importante en la autoevaluación si el paciente físicamente no puede realizar tareas.
El estudio domiciliario del INR, un ensayo de la Veterans Administration, se encontró con una gran población de veteranos estadounidenses que era capaz de realizar una autoevaluación. Una vez debidamente entrenados, el 80% de casi 3.000 veteranos logró una competencia en cuanto a autoevaluación. El 87% de los veteranos se adhirió al programa de prueba semanal, tras un período de seguimiento de 2 años3.
Inscripción de los pacientes Cuatro clínicas de anticoagulación eligieron participar en nuestro estudio sobre el TP/INR, que comenzó en enero de 2012 y finalizó en diciembre del mismo año. Un total de 72 pacientes con fibrilación auricular comenzaron el estudio; dos interrumpieron la participación antes de finalizar el período asignado. De los pacientes que completaron el estudio, 37 eran varones y 33 mujeres. Las edades oscilaron entre 25 y 94 años, con una media de edad de 70 años.
Los criterios de inscripción incluyeron un rango terapéutico de INR de 2,0 a 3,0. Los pacientes tenían que haber estado tomando warfarina y haber autoevaluado su TP/INR durante 6 meses o más, a fin de reunir los datos de referencia. Los extremos clínicos se midieron por tiempo de rango terapéutico e incidencia del valor crítico de los resultados del test INR. El valor crítico se definió como el resultado del test INR menor de 1,5 o mayor de 5,0. El tiempo de rango terapéutico se determinó utilizando el método Rosendaal4.
Cuanto mayor era la distancia del rango terapéutico, mayor era el riesgo de un episodio hemorrágico o trombótico considerable2,5. Por este motivo, se incluyó la incidencia de los resultados críticos del test de valor como una medición del control de warfarina, estrechamente ligado a la seguridad del paciente.
Se solicitó a los pacientes del estudio que utilizaran el protocolo para pacientes ambulatorios durante 6 meses y se les proporcionó formación sobre el uso adecuado de dicho protocolo. Debían otorgar y firmar un formulario de consentimiento informado antes de participar. El formulario incluía instrucciones para llamar a la clínica y notificar signos y síntomas específicos, tales como sangrado, heridas, entumecimiento inusual o dificultades en el habla.
Seguimiento del protocoloEl protocolo para pacientes ambulatorios, entregado a los participantes al inicio del estudio, incluía parámetros fijos y estandarizados que debían seguir los pacientes en caso de que los resultados de la prueba estuvieran fuera del rango terapéutico. Si el INR del paciente no tenía un valor crítico, se remitía a dicho paciente a las directrices escritas del protocolo, que aportaban instrucciones para el tratamiento de los resultados fuera de rango.
El protocolo daba instrucciones a los pacientes dentro de rango, para seguir con la misma dosis. El protocolo eliminó la necesidad de que los pacientes con resultados dentro o moderadamente fuera de rango llamaran a la clínica, aunque requería que todos los pacientes con lecturas inferiores a 1,5 o superiores a 5,0 realizaran su llamada para comunicar sus resultados.
Al automatizar las instrucciones para los resultados fuera de rango de menor riesgo, los pacientes con mayor riesgo pueden recibir atención de forma más inmediata por parte de los profesionales sanitarios. Esta práctica se conoce como gestión por excepción, un término comercial utilizado para indicar qué resultados deben elevarse al siguiente nivel de gestión. En este caso, el paciente puede ocuparse de los resultados dentro o ligeramente fuera de rango, pero los resultados superiores o inferiores a las directrices del protocolo precisan de una llamada telefónica a la clínica.
Se realizó una encuesta a los pacientes al comienzo y final del estudio, para evaluar los cambios en su satisfacción. Además, el personal de cada clínica completó una encuesta diseñada para evaluar el uso del protocolo para pacientes ambulatorios con respecto al flujo de trabajo de la clínica, y el impacto sobre sus operaciones y gestión global de autoevaluación.
Emplear menos tiempoCada lugar de participación aportó el tiempo medio empleado para gestionar los resultados dentro y fuera de rango. El tiempo medio de los cuatro centros para las llamadas telefónicas de los resultados de las pruebas fuera de rango fue de 21 minutos (bajo, 13 minutos; alto, 35 minutos).
Antes de implantar el protocolo, el tiempo medio para contactar a un paciente por un resultado de la prueba dentro de rango y reforzar el comportamiento positivo era de 7 minutos (bajo, 5 minutos; alto, 9 minutos). El amplio rango de tiempo se veía influido por el personal, políticas y procedimientos, volumen de prácticas y el sistema de gestión del paciente utilizado.
Impacto clínicoEl uso del protocolo para pacientes ambulatorios, con fines de autoevaluación, logró un tiempo de rango terapéutico similar al del uso anterior al protocolo. El tiempo de referencia para 1.465 pruebas realizadas durante 6 meses fue del 66%. El tiempo de rango terapéutico para el estudio de los pacientes postintervención fue del 65,5% (1.571 resultados de pruebas), lo que no fue estadísticamente significativo El grupo postintervención tenía 2 pacientes menos, aunque se realizaron 106 pruebas TP/INR adicionales.
Nos encontramos con un 32,5% (5,4% para referencia, 3,4% postintervención) de disminución en el número de resultados de valores críticos de la prueba TP/INR, cuando los pacientes estaban utilizando el protocolo para pacientes ambulatorios. Se observaron 80 valores críticos de los resultados de las pruebas en los 6 meses anteriores al protocolo para pacientes ambulatorios, y se produjeron 54 valores críticos de los resultados de las pruebas durante los 6 meses de uso del protocolo. Esto representó un 37% de reducción en la incidencia de valores críticos, lo que sugiere una asociación entre el protocolo y la mejora de la seguridad del paciente.
La reducción de la incidencia de los resultados críticos de la prueba de valor tiene beneficios directos clínicos y económicos. Numerosos estudios demuestran que un valor de INR superior a 3,0 pone a los pacientes en situación de aumento de riesgo de hemorragia intensa. Un INR de 4,0 casi duplica el riesgo, y un INR de 6 septuplica el riesgo grave de sangrado del paciente, en relación con un INR de 3,0 o inferior2.
Las consecuencias son igualmente graves para la infracoagulación de los pacientes. Cuando el INR desciende de 2,0 a 1,7, el riesgo de ictus se duplica para pacientes con fibrilación auricular, y este riesgo supera el doble cuando el INR desciende a 1,45.
No queda claro si el aumento de la frecuencia de la prueba, el uso del protocolo, o la combinación de ambos, tuvo un papel en 26 de los resultados menos críticos de la prueba de valor. Sin embargo, un estudio reciente valida el uso de un protocolo de autoevaluación para reducir los resultados críticos de dicha prueba. Los investigadores encontraron que en 4.450 autoevaluaciones semanales se redujo la frecuencia de la incidencia de valores críticos en casi la mitad (47%), en comparación con las autoevaluaciones no semanales de 24.480 pacientes durante un período de 2,5 años6.
Beneficios económicosEl uso del protocolo para pacientes ambulatorios eliminó la necesidad de asignar recursos a los pacientes telefónicos para los resultados de las pruebas ligeramente fuera de rango, según definen los parámetros del protocolo. Al eliminar la necesidad de personal a tiempo total o parcial para “volver a gestionar” los resultados ligeramente fuera de rango, las clínicas lograron un importante ahorro de costes. Eliminando las llamadas a los pacientes para los resultados dentro de rango se redujeron además los costes operativos clínicos con poco o nulo impacto sobre la seguridad o cuidados del paciente. Antes de implantar el protocolo, todos los pacientes con un dispositivo domiciliario de evaluación recibirían una llamada una vez que los resultados TP/INR fueran notificados a la clínica de anticoagulación, incluidos aquellos con un TP/INR dentro de rango. El médico confirmaría entonces la recepción de los resultados, y ordenaría al paciente que siguiera con la misma dosis.
El análisis económico de la eliminación de las llamadas clínicas ilustra un ahorro de costes ligeramente superior a 2.000 dólares (29,46 dólares/paciente) en un corto espacio de tiempo de 6 meses, para gestionar las autoevaluaciones de 70 pacientes. El ahorro provino de la eliminación de 350 llamadas telefónicas a pacientes externos, en busca de los resultados de las pruebas TP/INR fuera de rango, dentro de los parámetros del protocolo.
Mejorar la calidad de vidaLos procesos y/o protocolos de cuidados exitosos mejoran la calidad de vida de los pacientes y también las eficiencias operativas clínicas. Los resultados de la evaluación sobre la calidad de vida pusieron de manifiesto que los pacientes se mostraban positivos y satisfechos al utilizar el protocolo para pacientes ambulatorios. Al eliminar el contacto clínico aumentó la satisfacción de los pacientes, y estos respondían positivamente a la cuestión de invertir menos tiempo al teléfono en relación con los resultados de sus pruebas dentro y fuera de rango.
Una vez entrenados, los pacientes afirmaron que era fácil seguir las instrucciones de autoevaluación al finalizar la fase de intervención de 6 meses. Los pacientes vieron que era tan fácil seguir las instrucciones del protocolo como responder a las llamadas de su clínica en relación con los resultados fuera de rango. Los pacientes siguieron interesados en continuar con la autoevaluación, utilizando el protocolo para pacientes ambulatorios; las puntuaciones de satisfacción fueron similares al uso del protocolo para pacientes ambulatorios y de referencia (2,65 y 2,43, respectivamente).
Las clínicas participantes respondieron también favorablemente al uso del protocolo para pacientes ambulatorios. Se produjo un modesto 10% de mejora de la satisfacción con el proceso de autoevaluación del paciente general. El mayor impacto del protocolo supuso un 28% de mejora (referencia: 6,5; intervención: 9,0) en cuanto a satisfacción por la reducción del tiempo de teléfono en los pacientes que utilizan el protocolo.
Éxito de la autoevaluaciónLos índices de reembolso por la gestión de los pacientes en los regímenes establecidos de warfarina siguieron siendo relativamente bajos en comparación con el esfuerzo necesario para proporcionar cuidados de alta calidad. La mejora de las eficacias de gestión puede haber tenido un impacto positivo sobre los ingresos por prácticas, particularmente para el código de reembolso G0250 de Medicare: interpretación de los resultados de la autoevaluación TP/INR de los pacientes2.
Este estudio tuvo diversas limitaciones importantes. El tamaño de la muestra era pequeño y representaba desviaciones en la selección de los pacientes. No todos los pacientes mantenían un programa de evaluación semanal.
El estudio evaluó únicamente 6 meses de información de los pacientes. Estos tomaban warfarina y se inscribieron en un centro clínico de anticoagulación durante los 6 meses anteriores al uso del protocolo. La información asesora era específica del centro, y la mejora del control de la warfarina dependía en gran medida de la instrucción al paciente. Los hallazgos se limitaron a los pacientes con evaluación semanal y que tenían un rango de INR terapéutico de 2,0 a 3,0. El beneficio para un proceso similar de protocolo para otros rangos terapéuticos no está claro, y requiere un estudio adicional.
Continuidad de la seguridad del pacienteUn protocolo simple para pacientes ambulatorios permite que las clínicas evalúen los resultados de TP/INR y distribuyan mejor el tiempo y los recursos de los pacientes de mayor riesgo. El uso de un protocolo para pacientes ambulatorios para la autoevaluación semanal apoya la gestión mediante el principio de excepción, trasladando los recursos a los pacientes de mayor riesgo, en primer lugar.
Esta población de estudio logró tres objetivos de gestión de la warfarina: mejorar la seguridad y calidad de los cuidados al paciente, reducir los costes sanitarios y de gestión, y mejorar la satisfacción del paciente y del profesional sanitario. ■
Pamela Burgwinkle es enfermera profesional y directora de enfermería en el University of Massachusetts Memorial Healthcare. En Alere, Inc. de Livermore, Calif, Victoria Pigott es directora de especialistas clínicos. En la ciudad de San Diego, Gary Liska es director global de desarrollo y educación clínica, y Thomas Koshy es director superior de cuestiones científicas.
Este artículo ha recibido el debido apoyo del Comité de Revisión Institucional y/o aprobación administrativa para su publicación.
La autora principal ha declarado que Alere, Inc. desembolsó unos honorarios por este artículo, y los coautores han declarado que trabajan en Alere, Inc.