LAS ENFERMERAS cuidan de la persona en su totalidad. Incorporar el cuerpo, la mente y el espíritu en la gestión clínica no es solo altruista, sino necesario. Las enfermeras pueden ofrecer un enfoque integral de su plan de salud para mejorar la curación. Conceptos y técnicas ancestrales como la compasión, la consciencia, la comunicación y la introspección son enfoques conocidos que generan resultados positivos y predecibles1. Esta humanización de los cuidados aumenta la resiliencia de los pacientes. Las enfermeras están preparadas para sastisfacer las diversas necesidades de las personas y para establecer conexiones en el ámbito sanitario por medio de la salud conductual2.
La Administración de Servicios para la Salud Mental y la Drogodependencia estadounidense considera que la salud conductual es fundamental para el bienestar general, y fomenta opciones y acciones positivas que afectan al bienestar mental y emocional3. Los asuntos de salud conductual abarcan un abanico de problemas, entre los que se incluyen las enfermedades mentales, el consumo de drogas y la drogodependencia, el suicidio y el malestar psicológico grave.
La versatilidad habitualmente exigida por la enfermería prepara bien a las enfermeras para entrar en ese ámbito. En este artículo se presenta un modelo de atención integral con ejemplos y se hacen recomendaciones para incorporar la salud conductual en la práctica y la política de enfermería.
La salud conductual es necesariaEn 1978, la salud conductual se definió y redefinió en un modo que reflejaba una “perspectiva bioconductual integrada”4,5. Este pensamiento avanzado alentó a alejarse de la división de la atención física/médica y de los trastornos mentales/psiquiátricos para abordar las necesidades generales de los pacientes5.
Este tipo de pensamiento sobre la conexión entre la salud física y conductual adquirió importancia cuando los médicos de cabecera admitieron la relación entre enfermedad mental y trastornos físicos y la consiguiente importancia del cuidado interdisciplinario.
Los retos de la salud conductual afectan a personas de todas las edades en cifras significativas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha descubierto que los trastornos de salud conductual son una carga social en aumento6. La OMS pronostica que, hacia el 2020, los problemas de salud conductual superarán en prevalencia a las principales discapacidades y problemas sanitarios como la cardiopatía y la diabetes6. Además, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estiman que el 46% de adultos estadounidenses sufrirá un trastorno mental7. Los CDC prevén que, hacia 2020, los trastornos de salud mental y derivados del consumo de drogas serán la causa de la mayoría de discapacidades del mundo8.
En el siglo xix, Florence Nightingale saltó a la fama por liderar la causa por unas instalaciones médicas limpias y un enfoque reconfortante de los cuidados y la curación durante la guerra de Crimea1. Los historiadores creen que la misma Nightingale sufría depresión, pero a pesar de ello contribuyó de manera significativa en el ámbito de la enfermería y la salud mental por medio de la investigación y la publicación de artículos2. Otra pionera en la enfermería de la salud conductual fue Dorothea Dix, que defendió a los pobres y a las personas con enfermedad mental durante la Guerra Civil estadounidense. En 1852, también colaboró con el Congreso para establecer el hoy conocido como St. Elizabeth's Hospital en la ciudad de Washington para atender personas con enfermedad mental; por último, facilitó la fundación o la expansión de 30 hospitales de salud mental34. En 1948, Hidegard Peplau, del Cuerpo de Enfermeras de la Armada estadounidense, creó y luego publicó el modelo enfermera-paciente de referencia que alienta a las enfermeras a colaborar con sus pacientes para generar conductas positivas5. Virginia Henderson, una enfermera de la Armada, escribió en 1955 sobre la función de la enfermería en el fomento de actividades que motivaran al paciente a cuidarse y a desarrollar resiliencia6.
Fuentes:
- 1.
British Heritage. Florence Nightingale: facts summary information. 2014. http://britishheritage.com/flor-ence-nightingale.
- 2.
Carson J, Wakely E. Mental illness: a curse and a blessing. History Today 2013;63(2):10-16.
- 3.
Parry MS. Dorothea Dix (1802-1887). Am J Public Health. 2006;96(4):624-625.
- 4.
DesRochers A. Dorothea Dix: Mental Health Reformer and Civil War Nurse. Smithsonian Institutional Archives. 2012. http://siarchives.si.edu/blog/dorothea-dix-mental-health-reformer-and-civil-war-nurse
- 5.
University of Pennsylvania. Hildegard E. Peplau papers, 1949-1987, MC 59. 2004. www.nursing.upenn.edu/history/Documents/Peplau_FINAL.pdf
- 6.
Klainberg M. An historical overview of nursing. In: Klainberg M, Dirschel KM, eds. Today's Nursing Leader: Managing, Succeeding, Excelling. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Learning; 2010.
Incluso los más jóvenes se enfrentan a desafíos de la salud conductual: la cantidad de niños con problemas de salud mental ha aumentado con los años3. Millones de niños estadounidenses de 3 a 17 años lidian con problemas de salud mental de primer orden como depresión, ansiedad, trastorno de hiperactividad/déficit de atención, síndrome de Tourette, trastorno por consumo de drogas y trastorno del espectro autista9,10.
Estas predicciones sobre el aumento de la carga de la enfermedad debido a trastornos conductuales ponen de manifiesto la importancia de incrementar los trabajos en salud conductual. También apuntan a una oportunidad extraordinaria para dirigir los programas y servicios de enfermería futuros hacia la salud conductual.
Función histórica de la enfermeríaLas enfermeras han participado largamente en mejorar la salud física y conductual de sus pacientes (véase el cuadro Heroínas de la salud conductual). Klainberg y Dirschel explican que, en el siglo xix, durante la guerra de Crimea y la Guerra Civil estadounidense, las enfermeras no tenían educación reglada y en muchos casos tenían que adquirir con sus recursos el material para satisfacer las necesidades físicas y mentales de los soldados que estaban a su cargo1. Durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, el número de enfermeras instruidas aumentó. Las enfermeras sufrieron muchas de las miserias de la guerra en sus carnes: las capturaron, fueron prisioneras de guerra y sobrevivieron a bombardeos mientras cuidaban de pacientes, sin recibir rangos oficiales ni beneficios.
A mediados y finales del siglo xx, las enfermeras profundizaron en la importancia de los problemas de salud mental en guerras y situaciones traumáticas. Incorporaron enfoques de la salud pública a la prevención de enfermedades y la promoción de la salud en su práctica, incluida la asistencia domiciliaria, la atención en zonas rurales, los cuidados posparto y para recién nacidos y la planificación familiar.
En el siglo xxi, con la creciente influencia de las directrices de seguros, las múltiples opciones profesionales, las carreras secundarias y el acento en los estilos de vida saludables, el desarrollo de la enfermería más allá del entorno tradicional del hospital alienta un enfoque de la atención sanitaria más completo. El Institute of Medicine estadounidense informa del desplazamiento de la atención en el hospital a la comunidad, así como de un cambio en la orientación del tratamiento, que pasa de encargarse solo de enfermedades y lesiones agudas a cuidar a los pacientes de manera holística a pesar de la complejidad del sistema sanitario12. Este cambio ha generado oportunidades para que las enfermeras hagan mayores contribuciones a la atención sanitaria.
Un encaje natural para la enfermeríaComo las enfermeras pueden elegir entre decenas de trayectorias profesionales, el acceso a la salud conductual puede que no sea una prioridad para muchas de las que acaban de llegar a este campo. Una encuesta de 2008 realizada a enfermeras por parte de la Health Resources and Services Administration (HRSA) confirma el número relativamente pequeño de enfermeras que hoy en día trabajan en la salud conductual: según el ámbito, del 5,1% al 6,5% de enfermeras registradas señalaron la salud psiquiátrica/mental como la especialidad clínica más necesaria por su jefa de enfermería13.
Mientras que pocas enfermeras indicaron estar trabajando en salud conductual, los cambios son frecuentes en la profesión de enfermería. La encuesta de la HRSA reveló que casi el 40% de enfermeras recién tituladas dejan su puesto de trabajo en un plazo de 3 años13. Estas deberían considerar la salud conductual porque muchos de los conceptos que promueve esta especialidad son conceptos con los que las enfermeras ya trabajan en sus puestos actuales. Por ejemplo, las enfermeras saben que la prevención, la identificación temprana de la enfermedad y la intervención logran resultados positivos. Estos mismos componentes principales son fundamentales para la salud conductual, como sucede con la detección temprana de la depresión y la ansiedad.
A medida que se expanda la asistencia sanitaria conductual, las enfermeras encontrarán más oportunidades para introducirse en ese ámbito. Puesta en vigor en marzo de 2010, la Ley estadounidense de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA) amplía estas oportunidades e incorpora la salud conductual (como los servicios de trastornos mentales y por consumo de drogas) como servicio sanitario fundamental. Muchas enfermeras ven la ACA como una oportunidad para lograr cambios positivos a largo plazo en poblaciones marginadas.
Incluso para enfermeras cuyas responsabilidades principales no estén relacionadas con la salud mental o la psiquiatría, la ACA ofrece oportunidades para las enfermeras en contextos prenatales y de primera infancia en los que encontramos a niños y futuros padres, como consultas médicas, escuelas, centros comunitarios, hospitales, casas de acogida y centros de tratamiento. El papel de una enfermera en la promoción de la salud conductual puede ser tan básico como participar en la formación continua. La enfermera también puede optar por estudiar la promoción de la salud mental y la prevención de trastornos mentales, emocionales y conductuales a través de la identificación temprana de signos y síntomas.
considerar la salud conductual porque muchos de sus principios básicos son conceptos con los que ya trabajan en sus puestos actuales.
Modelos de atención integralCon nuevas evidencias de resultados clínicos positivos, la comunidad sanitaria está más dispuesta a integrar el tratamiento de la enfermedad física y mental. El modelo de atención integral ofrece una gama de servicios que incluyen la prevención, el tratamiento, la investigación, la formación y el apoyo para la recuperación. Este modelo está respaldado por el Department of Health and Human Services estadounidense. La Veterans Healthcare Administration (VA) ha adoptado un modelo de atención integral que ha transformado la asistencia sanitaria fomentando la colaboración interdisciplinaria con el fin de satisfacer las necesidades de distintos veteranos de la Segunda Guerra Mundial y de conflictos más recientes14. Además, el Departamento de Defensa y la VA han creado modernos centros para lesiones cerebrales traumáticas que ofrecen un tratamiento médico, servicios de salud conductual y formación con un enfoque interdisciplinario15.
Los recursos e intervenciones de salud conductual de base comunitaria son una parte importante del tratamiento de estos pacientes con lesiones cerebrales traumáticas. Además, un componente importante de la formación del personal multidisciplinario de estos centros de lesiones cerebrales traumáticas son las tareas para combatir las complicaciones asociadas con estas lesiones, como el trastorno de estrés postraumático14. Los pacientes reciben atención coordinada desarrollada estratégicamente por parte de un equipo interdisciplinario de profesionales, desde el diagnóstico hasta su recuperación. Las enfermeras son fundamentales para ocuparse de estos pacientes. Además de relacionar pacientes con las intervenciones disponibles, las enfermeras supervisan la evolución de los pacientes y les ayudan a desarrollar habilidades saludables para lidiar con problemas y una mayor autoestima.
Se están realizando otros esfuerzos para incorporar conceptos cruciales de la salud conductual en la práctica clínica, la formación y la educación. Por ejemplo, el marco conceptual de la residencia médica centrada en el paciente utiliza un enfoque de equipo multidisciplinario para proporcionar servicios clínicos y satisfacer los objetivos de la atención médica. Las residencias médicas centradas en el paciente ofrecen un canal a médicos de centros de atención primaria para que trabajen con médicos de salud conductual que ofrecen atención exclusiva centrada en el paciente16.
Las experiencias y las investigaciones indican que las barreras creadas por el estigma de la enfermedad mental y de otros trastornos de salud conductual se ven rebajadas por enfoques de atención sanitaria ofrecidos en contextos adecuados (y de base comunitaria) como atención domiciliaria, centros comunitarios, consultas médicas y hospitales17. Los pacientes pueden no ser capaces de determinar en todo momento la mejor puerta a la que llamar en busca de cuidados; por lo tanto, es importante que los profesionales sanitarios asuman un enfoque integral para comprender las necesidades de los pacientes y acceder a los servicios adecuados. La ciencia actual sobre salud mental y abuso de drogas prueba la necesidad de estrategias de atención eficaces para la comunidad18.
Creación de un marcoAunque la evolución es evidente, la significativa falta de comprensión sobre cómo puede integrarse la salud conductual en el sistema sanitario sigue presente. Ahora más que nunca, las enfermeras deben asumir sus funciones en posiciones de toma de decisiones. Las enfermeras pueden defender que la salud mental es una parte importante de la perspectiva más amplia dentro de un centro y asegurar su inclusión en cualquier acción para proporcionar atención médica integral.
Como la prevención y la identificación temprana son áreas clave del compromiso con la salud conductual, las escuelas ofrecen un contexto excelente desde el cual incidir en la salud mental, emocional y conductual de niños y jóvenes por medio de programas de prevención y la identificación temprana de problemas de salud conductual. Las enfermeras pueden buscar ocasiones de participación en jornadas sobre profesiones en escuelas para hablar del ámbito de la enfermería de salud conductual. Las enfermeras escolares y las enfermeras que son madres pueden ayudar a llegar a esos acontecimientos y serán ejemplos amables para estudiantes interesados en seguir una carrera tan significativa. Las enfermeras de salud conductual pueden utilizar ese foro para hablar de la importancia de la salud conductual para el desarrollo de niños y jóvenes, así como animar a las futuras enfermeras a tener en cuenta esa especialidad.
Las redes sociales son herramientas influyentes para enfermeras y otros profesionales sanitarios que les ayudan a difundir información y fomentar el interés en salud conductual. La OMS recomienda el uso de múltiples canales comunicativos para compartir estrategias que mejoran la experiencia y la asistencia de personas con problemas de salud mental19. Además, promueve el valor de unir los enfoques clínicos al esfuerzo personal para contribuir a la prevención, el tratamiento y la rehabilitación.
Las enfermeras se dedican a ampliar el debate sobre la integración de la atención médica y conductual en la política y la práctica, la formación y la legislación por todo el país; y este debate debe darse en muchos ámbitos. Por ejemplo, la Comisión Mixta, que acredita y certifica programas y centros sanitarios, hace tiempo que aboga por proporcionar atención sanitaria eficaz para la salud mental y la drogodependencia20. Esta comisión involucra a un extenso grupo de actores para garantizar que se desarrollará una métrica del rendimiento y que se mantendrá en los ámbitos de la salud mental y de la drogodependencia20. Para las enfermeras que contribuyen a dichos debates, esto ayuda a iniciar información básica sobre la salud conductual y su aplicación en ámbitos de práctica específicos. Hay que aprovechar los diferentes grupos de trabajo y comités de enfermería existentes que se dedican a integrar la salud conductual en el debate y el programa más amplios.
Los profesionales sanitarios deben asumir un enfoque integral hacia las necesidades de los pacientes de atención y de acceso a los servicios
Avanzar a toda velocidadEl hecho de que la atención sanitaria conductual es un beneficio necesario a cargo de la ACA ofrece a las enfermeras la oportunidad de desarrollar una nueva serie de competencias en salud conductual, genera nuevas maneras de integrar la atención sanitaria y potencialmente ofrece nuevas oportunidades profesionales21. El enfoque de la salud pública para las prácticas de políticas y los programas de salud conductual ofrece a las enfermeras nuevos ámbitos para la práctica y el servicio. ■
La autora ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico relacionado con este artículo.