ESTE ES EL PRIMERO DE una serie de dos artículos con la que se pretende ayudar a las enfermeras a realizar y publicar una revisión sistemática de la bibliografía. Las enfermeras saben que el volumen de la investigación que se publica está creciendo de manera exponencial. Sin embargo, lo que se echa de menos son las revisiones sistemáticas de esta investigación efectuadas con un nivel elevado de calidad.
Nosotras consideramos que si las enfermeras siguen nuestra propuesta de un proceso en 10 pasos van a tener éxito con sus publicaciones.
Características de las revisiones de la bibliografíaLas revisiones sistemáticas de la bibliografía han sustituido a los comentarios efectuados por los expertos y a las revisiones narrativas como método de referencia para resumir la evidencia publicada en la bibliografía de investigación1. Los comentarios de los expertos y las revisiones de carácter narrativo pueden presentar los sesgos correspondientes a sus autores. Por el contrario, las revisiones sistemáticas utilizan una metodología explícita y rigurosa para identificar todos los artículos relevantes, para abordar de manera crítica cada artículo y para sintetizar la evidencia. El seguimiento de este riguroso proceso permite minimizar los sesgos e incrementar la fiabilidad y la precisión de las conclusiones, lo que hace que los profesionales sanitarios tengan más facilidad para confiar en la evidencia presentada, aplicarla a los cuidados que prestan a sus pacientes y elaborar guías de práctica clínica.
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Desarrollar una pregunta clara.
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Efectuar una búsqueda inicial en la bibliografía para determinar si ya se ha realizado una revisión sistemática acerca de la pregunta planteada.
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Organizar un equipo.
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Elaborar un protocolo revisado por especialistas.
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Efectuar búsquedas detalladas en la bibliografía.
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Revisar los resultados de los estudios de investigación y seleccionar los artículos que se van a incluir en la revisión sistemática.
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Desarrollar la base de datos de los artículos seleccionados.
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Definir los criterios de resumen y resumir los detalles de los estudios incluidos en el análisis.
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Efectuar una valoración de la calidad de la metodología de los estudios incluidos en el análisis.
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Preparar el documento final.
Según un informe del Institute of Medicine publicado en 2011, los gestores asistenciales actuales utilizan las revisiones sistemáticas para fundamentar sus decisiones clínicas2.
Las revisiones sistemáticas elaboradas de manera apropiada “identifican seleccionan, valoran y sintetizan” la evidencia existente respecto a lo que sabemos y no sabemos acerca de los medicamentos, los dispositivos, los métodos educativos y formativos, y las prácticas sanitarias2.
Tal como señalaron Hemingway y Brereton1, una revisión sistemática de la bibliografía persigue:
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La identificación de toda la evidencia relevante.
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La valoración de la calidad de cada estudio o publicación.
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La síntesis de los hallazgos efectuados en los estudios o publicaciones individuales, de una manera no sesgada.
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La interpretación de los hallazgos y la presentación de un resumen equilibrado e imparcial de los resultados, con la
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consideración apropiada de cualquier sesgo que pueda existir.
La elaboración de una revisión sistemática puede ser una tarea difícil y que exige mucho tiempo, pero cuando se lleva a cabo correctamente permite responder preguntas importantes e incrementar nuestros conocimientos acerca de una cuestión concreta. Todas las revisiones sistemáticas deberían comenzar con un protocolo (o un plan) revisado por especialistas en la materia1,3, tal como describiremos con detalle más adelante. Este protocolo permitirá la replicación futura del estudio y ofrecerá transparencia respecto a los métodos utilizados, lo que incrementará las posibilidades de su publicación.
La revisión sistemática cualitativa resume los estudios de tipo primario pero no combina los resultados de los estudios utilizando métodos estadísticos. La revisión sistemática que utiliza métodos estadísticos de carácter cuantitativo para combinar los resultados de dos o más estudios primarios se denomina metaanálisis4. La revisión sistemática con metodología mixta incluye datos cualitativos y cuantitativos en el documento final1.
En este artículo vamos a describir los cinco primeros pasos del proceso de diez necesario para la realización de una revisión sistemática cualitativa en función de las guías clínicas más recientes, incluyendo los estándares del Institute of Medicine2 y las propuestas recogidas en el documento Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis5. (Véase el cuadro Diez pasos para la realización de una revisión sistemática.)
Paso 1. Desarrollar una pregunta claraEn primer lugar, la pregunta que pretende responder una revisión sistemática debe ser formulada con toda claridad. Cuando no existe una pregunta clara es difícil llevar a cabo una búsqueda precisa en la bibliografía. Por otra parte, la falta de claridad en la pregunta puede obligar a dedicar un tiempo extra para aclarar la pregunta y para volver a realizar las búsquedas en función de los nuevos detalles de la pregunta.
Es posible utilizar varias plantillas para desarrollar una pregunta correspondiente a la revisión sistemática. Una de las mejores plantillas de este tipo es el denominado modelo SPICE6. La abreviatura SPICE se refiere a lo siguiente:
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Contexto (Setting). ¿Dónde? (p. ej., en hospitales comunitarios o de primer nivel).
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Perspectiva (Perspective). ¿Para quién? (p. ej., enfermeras clínicas).
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Intervención (Intervention). ¿Qué? (p. ej., método para la transferencia de información a la cabecera del paciente entre los distintos turnos de trabajo).
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Comparación (Comparison).
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¿Comparación con qué? (p. ej., con otros
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tipos de métodos para la transferencia de información).
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Evaluación (Evaluation). ¿Qué conclusiones se pueden extraer acerca de los métodos de transferencia de información?
| Base de datos | Sitio web |
|---|---|
| Bandolier | http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier |
| The Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews | http://www.campbellcollaboration.org/library.php |
| Centre for Evidence Based Medicine | http://www.cebm.net |
| Centre for Reviews and Dissemination (CRD) | http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/SearchPage.asp |
| The Cochrane Library | http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html |
| Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) | http://www.ebscohost.com/biomedicallibraries/the-cinahl-database |
| EPPI-Centre Evidence Library | http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=56 |
| International Prospective Registry for Systematic Reviews (PROSPERO) | http://www.crd.york.ac.uk/prospero |
| The Joanna Briggs Institute | http://www.joannabriggs.edu.au |
| PubMed (MEDLINE) Clinical Queries: Systematic Reviews | http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/clinical |
| Trip database | http://www.tripdatabase.com |
En función de los ejemplos propuestos en el modelo SPICE que se acaba de detallar, una pregunta clara sería la siguiente: ¿cuál es la evidencia (E) en apoyo del uso de los métodos para la transferencia de información a la cabecera del paciente entre los distintos turnos de trabajo (I) por parte de las enfermeras clínicas (P) que ejercen en hospitales de primer nivel (S), en comparación con otros tipos de métodos para la transferencia de información (C)?
Otras dos posibles plantillas para formular la pregunta de la revisión sistemática en los estudios cualitativos son las correspondientes al modelo PICO (población [Population], intervención [Intervention], comparación [Comparative intervention], resultados [Outcomes]) y al modelo PEO (población [Population], intervención [Exposure], resultados [Outcomes])3.
Paso 2. Realización de una búsqueda inicial en la bibliografíaUna vez que se ha formulado una pregunta clara, el autor principal del estudio debe ponerse en contacto con un bibliotecario que colabore en el estudio, antes de designar el equipo completo. El bibliotecario puede efectuar la búsqueda inicial de la bibliografía médica para determinar si ya se ha publicado (o está en fase de realización) alguna revisión sistemática con la misma pregunta3. Para despejar esta duda es necesaria una búsqueda preliminar; nadie desea hacer todo el trabajo que requiere una revisión sistemática solo para encontrar finalmente que otro grupo ya ha respondido a la pregunta planteada. En este caso, es posible revisar la pregunta para abordar un aspecto distinto de la cuestión básica.
Un método para mejorar la calidad de esta búsqueda y de las búsquedas que se lleven a cabo más adelante consiste en que el autor principal proporcione al bibliotecario entre dos y cuatro artículos de investigación relevantes respecto a la cuestión planteada. De esta manera, el bibliotecario puede identificar más términos de búsqueda analizando la indexación de los artículos que se le han ofrecido. Las búsquedas se pueden llevar a cabo en muchas bases de datos. (Véase el cuadro Bases de datos para identificar las revisiones sistemáticas.)
Paso 3. Constitución del equipoUna vez que se ha completado la búsqueda inicial y que el autor principal y el bibliotecario consideran razonablemente cierto que la revisión sistemática propuesta aborda una pregunta original que nunca ha sido respondida antes, es el momento de identificar y organizar a los miembros del equipo que va a llevar a cabo la revisión sistemática. Este equipo debe incluir profesionales con las capacidades, atributos y recursos siguientes:
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Experiencia relevante respecto a la cuestión abordada o capacidad para adquirir los conocimientos que sean necesarios.
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Disponibilidad de tiempo suficiente para comprometerse en el trabajo requerido.
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Una personalidad orientada a los detalles.
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Experiencia en la realización de búsquedas en la bibliografía a través de bases de datos distintas.
Además de las enfermeras, otros profesionales que pueden poseer estos atributos son los bibliotecarios, los estudiantes pregraduados y posgraduados, los profesionales de otras ramas de la salud y los residentes y médicos interesados en la investigación en salud y en la participación en este tipo de estudios.
En la experiencia de las autoras de este artículo, la inclusión de un bibliotecario en el equipo que va a llevar a cabo una revisión sistemática sobre estudios de investigación tiene muchas ventajas. Los bibliotecarios médicos son investigadores bien formados que conocen muchas bases de datos y también las técnicas de búsqueda correspondientes. Además, estos profesionales aprecian los rigores de las estrategias de búsqueda bien diseñadas y son capaces de documentar los detalles de las búsquedas efectuadas. En nuestra opinión, el bibliotecario debe formar parte del grupo de autores del estudio debido a que es un profesional específicamente cualificado para llevar a cabo muchas de las tareas requeridas.
Además de efectuar búsquedas de carácter experto y de proporcionar la documentación correspondiente, el bibliotecario puede contribuir de otras muchas maneras al estudio, tal como realizando búsquedas en la denominada bibliografía gris, que incluye los informes gubernamentales y otros documentos que habitualmente no están indexados en las bases de datos bibliográficas más populares; conseguir la revisión de las estrategias de búsqueda por parte de otros bibliotecarios; redactar la sección de la metodología de la revisión de la bibliografía, y ofrecer una revisión sustantiva y crítica, además de editar el documento final.
Los residentes y médicos, las enfermeras y otros profesionales de la salud interesados en la investigación y en la participación en este tipo de estudios constituyen una parte esencial del equipo debido a que aportan toda su experiencia. Además, pueden definir la manera con la que la revisión sistemática puede tener utilidad para los profesionales asistenciales, los pacientes y los gestores que desarrollan guías de práctica clínica.
Para participar de manera efectiva en un equipo de revisión sistemática, el bibliotecario va a necesitar lo siguiente:
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Una discusión inicial detallada del objetivo de la revisión sistemática, de la pregunta que debe ser respondida, de los términos preliminares que se van a considerar en las estrategias de búsqueda y del cronograma de sus tareas.
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La participación en el mayor número posible de reuniones del equipo.
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El acceso al menos a uno de los investigadores principales para resolver dudas o clarificar aspectos.
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Un período de tiempo razonable para llevar a cabo el proceso de minería de términos y para completar las búsquedas en múltiples bases de datos relevantes, así como para documentar las estrategias de búsqueda utilizadas.
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La oportunidad de redactar las estrategias de búsqueda en la sección de metodología del estudio y también de revisar el documento antes de su remisión final a la revista correspondiente.
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Si fuera aplicable, la inclusión en las ayudas económicas que le permitan sufragar los costes en los que incurre para realizar las búsquedas.
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Los operadores booleanos son palabras del idioma inglés o comandos que permiten establecer una relación entre los distintos términos de búsqueda. Los operadores booleanos son «OR», «AND» y «ADJn».
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OR permite la recuperación de los registros bibliográficos que contienen cualquiera de los términos utilizados.
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AND permite la recuperación únicamente de los registros que incluyen todos los términos utilizados.
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Adjacency (ADJn) es un operador de posición que localiza los registros que contienen los términos en cualquier orden dentro de un número especificado (N) de palabras a ambos lados del término de búsqueda.
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El truncamiento permite utilizar la raíz o prefijo de una palabra para localizar sus distintos sufijos.
Muchos estudiantes pregraduados y posgraduados en ciencias y en salud poseen la energía, el entusiasmo y el interés necesarios como para representar una aportación valiosa al equipo que va a efectuar la revisión sistemática. Ellos mismos pueden también beneficiarse de la participación en un riguroso proceso de este tipo y, en función de su nivel de contribución, de la oportunidad de convertirse en coautores del estudio.
El autor principal debe estar preparado para organizar las reuniones del equipo. Nuestra recomendación es la de llevar a cabo reuniones semanales al principio; sin embargo, con el paso del tiempo las reuniones pueden pasar a ser quincenales y, finalmente, mensuales. Las reuniones se pueden llevar a cabo de manera presencial, a través de una conferencia telefónica o en un formato de reunión a través de Internet. Uno de los miembros del equipo debe tomar notas detalladas y resumir el contenido de cada reunión, anotando especialmente las tareas asignadas y el cronograma necesario para su realización. Los miembros del equipo que lleva a cabo la revisión sistemática deben comprometerse a la participación en reuniones regulares, a solicitar aclaraciones según lo consideren necesario y a realizar las tareas que les sean asignadas.
Paso 4. Creación de un protocolo revisado por especialistasEl método de referencia es la aplicación de un protocolo revisado por especialistas1,3. Este protocolo puede ser definido como un documento bien concebido que describe con detalle un plan que, cuando se sigue al pie de la letra, aumenta las posibilidades de obtener «resultados científicamente válidos, transparentes y reproducibles»2.
El protocolo se elabora tras la finalización de la búsqueda inicial y después de que el bibliotecario ha confirmado que no se han publicado anteriormente revisiones sistemáticas acerca de la pregunta planteada.
Tal como ocurre con el contenido de la sección estándar de metodología de un documento final, el protocolo:
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Incluye la pregunta.
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Detalla los criterios de inclusión y exclusión.
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Detalla las estrategias de búsqueda utilizadas.
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Define el proceso que se va a llevar a cabo para seleccionar los artículos que se van a incluir en el análisis.
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Describe el proceso que se va a llevar a cabo para desarrollar el formulario de resumen y la base de datos.
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Detalla la forma con la que van ser analizados los artículos en relación con la calidad metodológica.
El protocolo debe ser revisado por al menos otro profesional asistencial que no forme parte del equipo, con objeto de garantizar que es completo y comprensible.
Este colega debe revisar el protocolo para que exista la seguridad de que está redactado con toda claridad y que incluye el detalle suficiente como para que otros grupos de investigación puedan replicar la revisión sistemática.
Paso 5. Realización de búsquedas detalladas en la bibliografíaLas búsquedas detalladas y de alta calidad en la bibliografía representan el elemento sobre el que se fundamenta la revisión sistemática. La búsqueda inicial y las demás búsquedas en la bibliografía persiguen el objetivo de identificar todos los artículos relevantes a la pregunta planteada y deben ser efectuadas por un especialista en búsquedas, tal como un bibliotecario. Hay más detalles acerca de ello en el cuadro Lo que necesita el bibliotecario.
El bibliotecario seleccionado para participar en la revisión sistemática debe poseer una gran experiencia en búsquedas y también el conocimiento de las distintas bases de datos y plataformas (p. ej., Ovid y EBSCOhost). Para ayudar al bibliotecario a identificar los términos de búsqueda apropiados, el equipo que realiza el estudio tiene que barajar todos los términos que sea posible (es decir, sinónimos y otros términos relacionados), en relación con la pregunta básica de la revisión. El bibliotecario utilizará estos términos para el proceso de minería de términos, en el que se aplican los términos relevantes y se identifican las frases de vocabulario controlado apropiadas que se usan para la indexación de un artículo, de manera que pueda ser recuperado fácilmente a partir de una base de datos. El vocabulario controlado puede ser diferente en cada base de datos (p. ej., CINAHL o MEDLINE). El proceso de minería de términos también incluye la identificación de las palabras clave y las frases clave apropiadas. El investigador debe aprovechar las diferentes técnicas de búsqueda, tal como el uso del vocabulario controlado (es decir, Medical Subject Headings [MeSH] en MEDLINE), de las palabras clave, de los operadores booleanos y de otras técnicas avanzadas como las de truncamiento y adyacencia2,7. (Véase el cuadro Términos de búsqueda.) Es tarea del investigador analizar las secciones de ayuda de las distintas bases de datos para conocer las técnicas avanzadas de búsqueda que son específicas de cada base de datos.
Tras el proceso de la minería de términos, el bibliotecario debe desarrollar estrategias de búsqueda para optimizar la llamada. Según Walters, el término llamada describe el grado de eficacia de una estrategia de búsqueda concreta para identificar la mayor parte de los artículos relevantes8. Por otra parte, la precisión tiene en cuenta la inclusión de los artículos relevantes y la exclusión de los artículos no relevantes8. El investigador debe estar preparado para sacrificar la precisión con el objetivo de maximizar la llamada, dado que el objetivo de una revisión sistemática es la identificación de todos los artículos relevantes para su inclusión en el análisis9.
Esto quiere decir que «los resultados de la búsqueda posiblemente van a ser voluminosos y van a contener un número significativo de elementos falsamente positivos»; sin embargo, esto es preferible a la posibilidad de pasar por alto estudios relevantes9.
La investigación ha demostrado que ninguna base de datos ofrece por sí misma una cobertura completa de todas las cuestiones relacionadas con la salud10–12. Por ello, se deben utilizar técnicas múltiples para identificar la bibliografía relevante, incluyendo las búsquedas en varias bases de datos y la revisión de las referencias bibliográficas correspondientes a libros y periódicos. Como mínimo, el bibliotecario debe realizar búsquedas en dos bases de datos (p. ej., MEDLINE, CINAHL, PsycINFO), pero si fuera apropiado tiene que efectuar búsquedas en un número mayor de bases de datos con el objetivo de maximizar la llamada y disminuir el riesgo de sesgos en las conclusiones de los autores.
Una herramienta extraordinariaLas revisiones sistemáticas de la bibliografía son una herramienta extraordinaria para contribuir significativamente a la evidencia correspondiente a una pregunta específica, así como un producto perfecto para su publicación. ■
En la parte 2 de esta serie de artículos ofreceremos más detalles para la realización apropiada de una revisión sistemática.
Lee Ann Riesenberg es directora de educación médica de investigación en el departamento de anestesia y profesora asociada de anestesia en la University of Alabama at Birmingham. Ellen M. Justice es bibliotecaria en un hospital de primer nivel perteneciente al Christiana Care Health System, en Newark, Del.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.