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Vol. 36. Núm. 3.
Páginas 28-31 (Mayo - Junio 2019)
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Retrato de una epidemia: Intoxicación aguda por opioides en adultos
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Jeff Strickler1, Ashley James1, Suzy O’leary1, Gigi Dube-Clark1
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LA ENFERMERA ESTÁ HACIENDO una pausa durante un turno lleno de trabajo en la sala de urgencias y sale a respirar aire fresco a la entrada principal del hospital cuando un automóvil entra en el recinto a toda velocidad. El conductor, presa del pánico, sale de este y grita pidiendo ayuda. Cuando la enfermera se acerca al vehículo, ve a una mujer joven en el asiento delantero caída hacia un lado. Abre la puerta y trata de reanimarla sin éxito. Mientras, por seguridad, pide a voz en grito ayuda y que alguien traiga una camilla, comprueba que las respiraciones de la paciente son lentas y superficiales. Evalúa el pulso carotídeo, que es lento y débil.

Cuando la paciente llega a la sala de reanimación, entre los principales hallazgos de la evaluación de la enfermera se encuentran una paciente que no responde al dolor. Las constantes vitales de la paciente son una frecuencia cardíaca de 50 latidos/minuto; una frecuencia respiratoria de 8 respiraciones/minuto, y una presión arterial de 84/60mmHg. El control cardíaco muestra bradicardia sinusal y la saturación de oxígeno es del 85% en el aire ambiente. La evaluación neurológica adicional revela pupilas puntiformes que apenas reaccionan a la luz. No se observan signos de traumatismo, especialmente traumatismo craneal. Cuando se le pregunta sobre el correspondiente historial clínico de la paciente, el novio que la condujo al hospital a regañadientes dice que con frecuencia toma comprimidos de oxicodona de liberación prolongada y tiene un historial de consumo de heroína.

La respiración asistida con máscara de bolsa autoexpandible se inicia de inmediato para suministrarle oxígeno y ayudarle a respirar. El personal del servicio de urgencias le introduce un dispositivo de acceso venoso periférico de gran calibre y comienza la perfusión de una disolución de cloruro de sodio al 0,9%. El médico de urgencias prescribe la administración de naloxona por vía intravenosa. El estado mental de la paciente mejora rápidamente y sus constantes vitales comienzan a normalizarse.

1Epidemiología de una crisis

Desafortunadamente, el escenario anterior es demasiado frecuente en muchas poblaciones de Estados Unidos. Desde julio de 2016 hasta septiembre de 2017, las sobredosis de opioides aumentaron el 30% en 45 estados y afectaron sobre todo al Medio Oeste (aumento del 70%) y a las ciudades (aumento del 54%)1.

El National Institute on Drug Abuse comunicó en marzo de 2018 que más de 115 estadounidenses perdían la vida cada día debido a una sobredosis de opioides con medicamentos como analgésicos recetados y heroína1. En 2016, alrededor del 66% de las muertes por sobredosis de drogas entrañaban un opioide2.

Desde 1999, la cantidad de opioides recetados en Estados Unidos se ha cuadruplicado a pesar de que la cantidad de dolor comunicada por los pacientes no ha cambiado2. En Estados Unidos, este abuso representa una importante carga económica que se ha estimado en 78.500.000 dólares en costes directos e indirectos, así como en pérdida de productividad3.

Se han identificado tres razones potenciales para la perpetuación de la epidemia de opioides de prescripción4:

  • El primero es el firme deseo de los médicos de aliviar el dolor y el sufrimiento de sus pacientes. Puesto que los médicos consideran que el tratamiento del dolor es un derecho fundamental del paciente, sus esfuerzos de prescripción pueden interpretarse como defensa del paciente.

  • Con el desarrollo de los sistemas de informes de pacientes, las encuestas de pacientes y la remuneración “en riesgo” por puntuaciones bajas, los médicos se sienten obligados a tratar el dolor de manera más agresiva.

  • Las farmacéuticas han comercializado agresivamente los opioides recetados al público como tratamiento del dolor4.

2Farmacología

La mayoría de opioides son analgésicos elaborados a partir del opio, que se obtiene de forma natural de la planta de adormidera, aunque algunos opioides, como el fentanilo, son sintéticos5. La morfina y la codeína son dos opiáceos naturales que tienen una larga tradición de uso en la sanidad. Además, muchos opioides semisintéticos son similares a la morfina, como la hidrocodona y la oxicodona6.

El efecto más peligroso para la vida que pueden generar los opioides es la dificultad respiratoria inducida por opioides, que es la causa principal de lesiones y muerte por abuso y uso indebido de opioides6. Sin embargo, incluso cuando se toman a las dosis recomendadas y sin comorbilidades o factores contribuyentes, los opioides pueden provocar dificultad respiratoria clínicamente considerable en algunos pacientes6,7.

Los efectos de los medicamentos opioides pueden potenciarse cuando se toman con otros fármacos y sustancias que producen un efecto sedante, incluido el alcohol8. Un patrón frecuente de abuso y uso indebido incluye el uso concurrente de benzodiazepinas (como alprazolam o diazepam) y relajantes musculares esqueléticos (como carisoprodol o ciclobenzaprina) en combinación con un opioide8. Las benzodiacepinas están indicadas para tratar la ansiedad, los trastornos del sueño, los espasmos musculares, la abstinencia del alcohol y las convulsiones9. Cuando se utilizan de manera inapropiada o sin saberlo a dosis altas con un opioide, esta combinación tóxica de medicamentos aumenta el riesgo de dificultad respiratoria inducida por opioides e incluso provoca la muerte en algunos tipos de pacientes, como los mayores de 65 años. Su capacidad para eliminar estos medicamentos por vía renal disminuye, lo que los predispone a una sobredosis8,10. El riesgo es tan grave que en 2016 la Food and Drug Administration exigió que los fabricantes incluyeran advertencias en el etiquetado de analgésicos opioides, productos para la tos que contienen opioides y benzodiacepinas para alertar a los médicos y a los pacientes sobre el riesgo de efectos adversos graves y muerte asociado con el uso combinado11.

3Evaluación

Como siempre, comience con una evaluación del nivel de conciencia, las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente. Entre los síntomas y signos de una sobredosis de opioides se encuentran disminución del nivel de conciencia, bradipnea, bradicardia e hipotensión. Además, los opioides a menudo provocan miosis, aunque las pupilas normalmente reactivas no descartan una sobredosis de opioides5. Otras pruebas recogidas en el lugar pueden apuntar a una sobredosis o exposición a opioides, y un historial obtenido del paciente, la familia o los transeúntes también puede apuntar a una posible sobredosis. Las enfermeras deben inspeccionar la piel para detectar signos de uso de drogas inyectables, incluidas las cicatrices en los sitios de inyección (“marcas de agujas”)12. Se debe obtener una evaluación rápida de la glucosa de cualquier paciente con un estado mental alterado5.

4Tratamiento

La base del tratamiento de una posible sobredosis es el control activo de las vías respiratorias. El tratamiento básico de las vías respiratorias, que consiste en el mantenimiento de unas vías respiratorias permeables, el suministro de oxígeno suplementario y la respiración artificial cuando está indicada, son los pasos iniciales clave, pero la intubación endotraqueal rápida puede estar indicada en aquellos pacientes que no pueden protegerse las vías respiratorias13.

El siguiente paso más importante es la administración de naloxona, un antagonista de los opioides de acción corta5. La naloxona puede administrarse por vía nasal, intravenosa, subcutánea o intramuscular5. Después de restablecer la ventilación con naloxona, pueden necesitarse dosis repetidas, dependiendo de la cantidad de opioides y la duración de la acción5. En pacientes con dependencia de opioides, la naloxona puede precipitar síntomas y signos de abstinencia de opioides, como náuseas y vómitos, y agitación13. Realice un seguimiento continuo de los pacientes y esté preparada para intervenir según lo indicado.

En situaciones de sobredosis, en las cuales el paciente ha combinado fármacos opioides con alcohol o medicamentos sedantes, tenga en cuenta que la naloxona solo anulará los efectos de los fármacos opioides. El paciente puede necesitar otras medidas para controlar los efectos de los otros fármacos que haya tomado14. Las enfermeras también deben anticipar el comportamiento combativo de los pacientes que han recibido naloxona. Las enfermeras deben solicitar la ayuda adecuada, contar con el personal de seguridad y estar preparadas para utilizar los sistemas de retención del paciente si es necesario.

5Soluciones duraderas

El objetivo final es reducir el suministro de opioides en nuestros hogares y poblaciones, y garantizar que quienes tienen acceso a estos medicamentos reciban formación sobre su utilización, almacenamiento y eliminación adecuados. Los problemas de abordaje tanto en los centros asistenciales (médicos prescriptores, enfermeras y otros profesionales sanitarios, como farmacéuticos) como a escala comunitaria (pacientes y familiares) tratan de garantizar que se tomen las medidas adecuadas para recetar, dispensar y utilizar fármacos opioides de manera segura cuando sea necesario.

Se han puesto en marcha muchas iniciativas de salud pública para abordar la crisis actual. Para obtener información sobre los programas de intercambio de agujas y lugares seguros de inyección, consulte el artículo “En defensa de los programas de reducción de daños para usuarios de drogas inyectables” [Nursing (ed. esp.), Vol. 36, Enero/Febrero 2019].

Muchos estados han promulgado leyes que reflejan las actualizaciones recientes de la Ley Federal de Control de Sustancias, como la Ley de Prevención del Uso Indebido de Opioides (STOP) de Carolina del Norte. Esta legislación detalla los requisitos que deben cumplir los prescriptores y dispensadores de fármacos opioides y ofrece una financiación mayor para los servicios de recuperación y comunitarios15. Un componente importante de la Ley STOP es la utilización de un Sistema de Notificación de Control de Sustancias (CSRS, Controlled Substances Reporting System), una base de datos electrónica sobre la prescripción y dispensación de sustancias controladas. Los estudios han demostrado una reducción del 30% en la prescripción de fármacos opioides de la lista II con la implementación del CSRS16. Si bien el conocimiento de los registros de opioides es alto entre los especialistas y los residentes, su utilización ha sido notoriamente baja17.

Existen contenedores para recoger medicamentos a disposición del público gracias a los programas de retirada segura. Estos contenedores ofrecen un lugar para que los usuarios desechen correctamente los medicamentos caducados o no utilizados, lo que reduce el riesgo de abuso o robo de medicamentos. En general, estos contenedores están supervisados por una farmacia legalmente constituida, lo que garantiza que los contenidos se empaquetan y se envían a los distribuidores correspondientes para su destrucción. Un sistema similar facilita a los usuarios una bolsa para desechar medicamentos que incluye componentes que desactivan químicamente los medicamentos peligrosos. Este sistema se puede utilizar en cualquier lugar, incluso en los hogares de los pacientes, aunque la cantidad de medicamentos que se pueden desactivar por bolsa es limitada. Además, este sistema suele ser costoso si el público lo utiliza habitualmente. Del mismo modo, muchas poblaciones ahora patrocinan eventos de retirada de medicamentos, que a menudo se celebran en colaboración con las autoridades locales.

Otro enfoque importante se relaciona con el tratamiento de urgencia de posibles sobredosis, lo que disminuye la probabilidad de un desenlace mortal. La mayoría de los estados y el Distrito de Columbia ya tienen una legislación que permite que los legos accedan a la naloxona, generalmente de forma intranasal18. Las leyes de prevención de sobredosis de naloxona varían de un estado a otro, pero generalmente eximen a los profesionales y al personal laboral de urgencias de la responsabilidad civil o penal relacionada con la administración de antagonistas de los opioides. Esta legislación también puede abarcar a las farmacias participantes que aceptan almacenar y dispensar naloxona sin receta si se cumplen algunos criterios19.

Sin embargo, el mayor impacto se puede lograr al formarnos activamente a nosotros mismos, a nuestros pacientes y a nuestras poblaciones sobre los peligros del abuso de opioides; la correcta administración, almacenamiento y eliminación de opioides; la disponibilidad de programas de tratamiento, y los tratamientos de urgencia por sobredosis. Es indispensable que los profesionales sanitarios de todos los niveles, los centros sanitarios y otras organizaciones comunitarias se asocien para abordar este desafío continuo de la salud pública.

Bibliografía
[1]
National Institute on Drug Abuse. Opioid overdose crisis. 2018. www.drugabuse.gov/drugsabuse/opioids/opioid-overdose-crisis.
[2]
Centers for Disease Control and Prevention. Opioid overdose: understanding the epidemic. 2017. www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html.
[3]
U.S. Department of Health and Human Services. What is the U.S. opioid epidemic? 2018. www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/index.html.
[4]
S.G. Weiner, S.K. Malek, C.N. Price.
The opioid crisis and its consequences.
Transplantation, 101 (2017), pp. 678-681
[5]
Stolbach A. Acute opioid intoxication in adults. UpToDate. 2017. www.uptodate.com.
[6]
T.L. Yaksh, M.S. Wallace.
Opioids, analgesia and pain management.
Goodman & Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics., 12th ed.,
[7]
World Health Organization. Management of substance abuse. 2014. www.who.int/substance_abuse/publications/pregnancy_guidelines/en.
[8]
E.C. Sun, A. Dixit, K. Humphreys, B.D. Darnall, L.C. Baker, S. Mackey.
Association between concurrent use of prescription opioids and benzodiazepines and overdose: retrospective analysis.
BMJ, 356 (2017), pp. j760
[9]
Valium [package insert]. Nutley, NJ: Roche Pharmaceuticals; 2008.
[10]
R. van der Schier, M. Roozekrans, M. van Velzen, A. Dahan, M. Niesters.
Opioid-induced respiratory depression: reversal by non-opioid drugs.
F1000Prime Rep, 6 (2014), pp. 79
[11]
FDA requires strong warnings for opioid analgesics, prescription opioid cough products, and benzodiazepine labeling related to serious risks and death from combined use [Press release]. U.S. Food and Drug Administration. 2016. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm518697.htm.
[12]
Dugosh KL, Cacciola JS. Clinical assessment of substance use disorders. UpToDate. 2018. www.uptodate.com.
[13]
Stephens E. Opioid toxicity: treatment and management. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/815784-overview.
[14]
Drugs.com. Naloxone. 2017. www.drugs.com/naloxone.html.
[15]
Ellis E. STOP Act to curb opioid abuse epidemic unveiled at press conference. 2017. www.ncmedsoc.org/stop-act-to-curb-opioid-abuse-epidemic-unveiledat-press-conference.
[16]
Y. Bao, Y. Pan, A. Taylor, et al.
Prescription drug monitoring programs are associated with sustained reductions in opioid prescribing by physicians.
Health Aff (Millwood), 35 (2016), pp. 1045-1051
[17]
L. Feldman, K. Skeel Williams, M. Knox, J. Coates.
Influencing controlled substance prescribing: attending and resident physician use of a state prescription monitoring program.
[18]
The Network for Public Health Law. Legal interventions to reduce overdose mortality: naloxone access and overdose good Samaritan laws. 2017. www.networkforphl.org/_asset/qz5pvn/network-naloxone.pdf.
[19]
Prescription Drug Abuse Policy System. Naloxone overdose prevention laws. 2017. www.pdaps.org/datasets/laws-regulatingadministration-of-naloxone-1501695139.

En los University of North Carolina Hospitals en Chapel Hill, Carolina del Norte, Jeff Strickler es vicepresidente, Ashley James es farmacéutica jefe, Suzy O’Leary es directora de enfermería de urgencias y Gigi Dube-Clark es enfermera especialista.

Entre los síntomas y signos de una sobredosis de opioides se encuentran disminución del nivel de conciencia, bradipnea, bradicardia e hipotensión.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.

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