Relación entre médicos y enfermeras tras participar en un programa de observación

ALA HORA DE GESTIONAR la atención a pacientes en cuidados intensivos, a veces los médicos y las enfermeras carecen de un sentido de colaboración por las barreras percibidas, entre ellas problemas relacionados con la comunicación, con el respeto mutuo y con la disponibilidad limitada¹. En este artículo se describe la implementación de un programa de observación de enfermeras y su efecto en la relación entre médicos residentes y enfermeras de transición en la University of Colorado Health.

Para las enfermeras de transición en el servicio médico de adultos del programa de residencia de medicina familiar había quedado claro que los médicos residentes del centro no comprendían del todo las funciones de las enfermeras de cabecera. Prueba de ello era el resentimiento cada vez mayor entre los residentes y las enfermeras en forma de comunicación fragmentada en cuanto a órdenes y planes de atención, lo que daba lugar a confusión y disgustos.

A los residentes les frustraba la frecuencia con que recurrían a ellos con preguntas aparentemente banales o innecesarias. Por su parte, las enfermeras no querían que las aislaran y querían que les atribuyeran otras habilidades de análisis crítico más allá de ejecutar órdenes y administrar fármacos.

En un estudio de 2016, más de la mitad de las enfermeras encuestadas confirmaron que la actitud del médico afectaba a las probabilidades de que plantearan preguntas o notificaran cambios en el estado de un paciente². Esto demuestra por qué es fundamental desarrollar relaciones de cooperación para un cuidado de los pacientes seguro.

En las trincheras

Una de las funciones de las enfermeras de transición es formar a los nuevos médicos en los flujos de trabajo de enfermería del hospital y en los amplios conocimientos clínicos del personal de enfermería. Impulsadas por el modelo de gestión compartida e inspiradas por un ensayo en la revista JAMA de Rafelson y Brown en el que examinaban los obstáculos y posibles beneficios de incluir a las enfermeras en las rondas clínicas, las enfermeras de transición propusieron integrar un programa de observación de enfermeras en el plan de residencia³. Así, un médico adjunto adoptó el concepto e incorporó en el hospital una parte del plan de residencia.

En 2016 se asignó a seis residentes de primer año a enfermeras de las unidades de oncología, médico-quirúrgica, telemetría y neurología. Para la experiencia de observación, los jefes seleccionaron enfermeras veteranas. Para prepararse, los residentes leyeron el ensayo de Rafelson y Brown y se les asignaron los objetivos siguientes:

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  Comprender la logística del procesamiento de órdenes observando la administración de fármacos, la monitorización de pacientes, los tratamientos y la atención general a pacientes.

• •

  Familiarizarse con las funciones, las responsabilidades y los flujos de trabajo de las enfermeras.

• •

  Experimentar de primera mano la atención de pacientes mejorada viendo cómo las enfermeras plantean las razones de cada orden y defienden a los pacientes.

• •

  Identificar las diferentes funciones de los miembros del equipo interdisciplinario (como terapeutas físicos, ocupacionales, logopedas y terapeutas respiratorios y personal auxiliar sin titulación certificado) y verlos en acción.

• •

  Elaborar planes de atención a partir de las órdenes que figuran en la historia clínica electrónica (HCE).

Durante dos horas, los residentes observaron a las enfermeras en los pases de guardia de pacientes, en las evaluaciones físicas y en otras tareas asociadas durante el turno de la mañana. No se les permitía escribir recetas, dar instrucciones a los pacientes o ejercer de médicos durante ese tiempo. Dos enfermeras de transición y un médico adjunto circularon por las unidades para controlar.

Después, los residentes se reunieron y compartieron sus experiencias durante una reflexión dirigida, facilitada por una enfermera de transición y un médico adjunto. Los residentes hablaron sobre cosas que habían aprendido, sobre cómo manejaron situaciones difíciles y sobre las implicaciones de sus experiencias para su práctica futura. Además, cada residente rellenó una encuesta posterior a la experiencia para recoger datos adicionales (v. el cuadro Encuesta posterior a la experiencia).

Temas emergentes

Los residentes notificaron de manera uniforme una mayor conciencia y apreciación de la función de la enfermería de cabecera (v. el cuadro Efecto del programa de observación de enfermeras en los médicos residentes). Muchos residentes describieron la experiencia como una lección de humildad, por la cantidad de responsabilidades asignadas al personal de enfermería. Un residente anotó que aceptar una nueva orden en la HCE, ejecutarla, documentarla y explicársela al paciente llevaba mucho más tiempo del que esperaba.

A los residentes también les sorprendió la variedad de las responsabilidades de las enfermeras y pudieron dar más valor a sus competencias después de la experiencia. Un residente comentó: “No sabía que las enfermeras hacían exámenes físicos tan exhaustivos. Pensaba que solo tomaban el pulso y medían las respiraciones. Yo podría aprovechar esa información más tarde, en las horas en que estoy más ocupado, para ver que tal está el paciente”. Otro confesó que le sorprendió la cantidad de preguntas que los pacientes planteaban a las enfermeras y lo bien preparadas que estaban estas para responderlas.

Otra cuestión que dijeron que era digna de admiración era el nivel de paciencia de las enfermeras. Tanto si se trataba de administrar fármacos de uno en uno, tratar con pacientes difíciles o ayudar a ir al baño a pacientes con alto riesgo de caídas, los residentes describieron casos que cambiaron sus perspectivas sobre la cantidad de trabajo que supone la documentación de enfermería en una historia clínica de un paciente.

En cuanto a los obstáculos para la comunicación, los residentes conocieron los retos de las interacciones limitadas de los médicos a causa del mayor tiempo empleado en introducir órdenes electrónicas en el despacho del médico y el menor tiempo pasado en las unidades de enfermería. Hablaron de las trabas que encuentran muchas enfermeras cuando hacen de intermediarias entre profesionales y pacientes. Un residente destacó la disparidad de la comunicación entre médico y enfermera en comparación con la comunicación de las enfermeras con otros departamentos del hospital. Otro de ellos describió las semejanzas en la recopilación de los últimos datos al inicio de la jornada y la revisión de historias clínicas y habló de la necesidad de mejorar la colaboración entre médicos y enfermeras.

Lo que pasó a continuación

El programa de observación de enfermeras se ha traducido en un cambio en la actitud y en los flujos de trabajo diarios en la University of Colorado Health. Al comprender mejor el papel de la enfermería en la atención a pacientes, los residentes han mostrado más paciencia y menos frustración ante las llamadas de las enfermeras. Al comprender mejor los procesos de enfermería, los residentes también ponen en práctica los flujos de trabajo para facilitar las cosas al personal de enfermería, como introducir órdenes en la HCE en grupos para mejorar el rendimiento. Este tipo de colaboración muestra consideración y atención por todas las partes implicadas, lo que aumenta el respeto mutuo entre residentes y enfermeras.

Al reconocer la necesidad de mejora de la comunicación, se inició una ronda diaria por las camas de los pacientes con todo el equipo sanitario, incluida la enfermera clínica, aproximadamente un año después del primer programa de observación de enfermeras. Esto permite a la enfermera proporcionar datos en tiempo real sobre el estado clínico del paciente, abordar cualquier problema que se deba abordar inmediatamente y defender al paciente. Así, el residente puede utilizar el ordenador de la consulta para realizar cambios, y el paciente sentirá que todo el equipo trabaja de manera coordinada. Además, como la enfermera está presente, puede dar respuesta a cualquier pregunta que plantee el paciente. El personal de la unidad de pacientes hospitalizados, las jefas de enfermería y los directores consideran que la ronda por las camas favorece a todas las personas implicadas.

Implementar una práctica estándar para generar oportunidades de aumentar la colaboración entre médico y enfermera requiere mucho trabajo en equipo. En la unidad cardiaca, por ejemplo, las enfermeras encargadas ponen el nombre y el número de teléfono de la enfermera en la puerta del paciente, ofreciendo así un medio rápido de comunicación entre residentes y enfermeras. Todos estos cambios dan lugar a un enfoque más unificado, y por tanto a unos resultados óptimos en los pacientes, a un equipo más eficaz y a unos pacientes y unos familiares más satisfechos.

Las enfermeras y los residentes que han pasado por el programa de seguimiento de la University of Colorado Health ha acabado con una mentalidad de “nosotros contra ellos” que subyacía entre las disciplinas. Los residentes se sienten más cómodos para dirigirse a las enfermeras con ánimo de colaboración, y las enfermeras no dudan en contactar a los residentes con preguntas o dudas sobre sus pacientes.

La comunicación también se ha agilizado. Antes, los residentes llamaban a las enfermeras para pedirles información actualizada del paciente que ya estaba disponible en la documentación de enfermería en la HCE del paciente. Ahora que ya están más familiarizados con los flujos de trabajo de enfermería y que ya saben dónde encontrar la documentación sobre sus pacientes, es más probable que los residentes consulten los diagramas de enfermería antes de contactar a una enfermera para hacerle consultas. Con los pacientes difíciles, las disciplinas colaboran entre ellas para determinar la mejor manera de lidiar con la situación.

Seguir avanzando

En la University of Colorado Health, el programa de observación de enfermeras ha ofrecido la oportunidad de desarrollar una relación profesional eficaz entre residentes y personal de enfermería y ha sentado las bases sobre cómo estos médicos interactuarán con las enfermeras en adelante. La experiencia cambió las perspectivas de los participantes, aumentó sus conocimientos y ofreció un panorama más completo de la atención sanitaria en contextos de cuidados intensivos. Además, las rondas por las camas han mejorado la calidad de la comunicación y la colaboración dentro del equipo sanitario.

Desde su creación en 2016, el programa de observación de enfermeras ha seguido creciendo en las unidades de oncología, médico-quirúrgica, telemetría y neurología, donde la sesión de observación se ha ampliado de 2 a 3 horas. Se han añadido y se piden encuestas previas a los residentes, que también deben rellenar encuestas posteriores como parte de la facilitación guiada, para asegurar el 100% de la participación. Asimismo, se ha incluido a las enfermeras que hayan participado en la experiencia, que también deben rellenar sus encuestas posteriores. Estas intervenciones han ayudado a superar antiguas dificultades en el nivel de participación y los efectos de un tamaño de muestra pequeño. Las encuestas se están sometiendo a evaluaciones para hacer mejoras que permitan obtener datos cuantitativos. El paso siguiente sería explorar el efecto de los programas de observación de enfermeras en residencias de médicos de mayor duración en diferentes zonas geográficas.

Otras consideraciones son ampliar la facilitación de la reflexión guiada para incluir a enfermeras implicadas en la experiencia de observación. Aunque el personal de enfermería ha mostrado interés en observar a residentes como segunda parte del programa, esto todavía no se ha considerado. Además, los efectos de una mayor colaboración profesional entre enfermeras y residentes se podrían ampliar para incluir datos sobre la satisfacción de los pacientes utilizando encuestas u otras métricas hospitalarias.

Jennifer Ann Nolte es supervisora de casos y enfermera de cuidados transicionales en la University of Colorado Health en Fort Collins (Colorado).

Conflicto de intereses

La autora ha declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.

Efecto del programa de observación de enfermeras en los médicos residentes

Temas de residentes tras la observación	Comentarios de residentes	Modificación de la conducta
Mayor conciencia y apreciación de la función de las enfermeras de cabecera	“Fue una lección de humildad ver lo ocupadas que están las enfermeras, con tantas tareas a la vez”	• Aumento de la sensibilidad a posibles barreras de la provisión de cuidados
		• Menor frustración con retrasos para infusiones, medicamentos o procedimientos i.v.
Mayor valoración de la experiencia de las enfermeras	“Me sorprendió la cantidad de preguntas que tenía mi paciente, y que la enfermera pudo responderlas todas”	• Escuchar las aportaciones o las sugerencias de las enfermeras para los planes de atención
		• Revisión de los diagramas de enfermería antes de preguntar a una enfermera sobre el estado de un paciente
Mayor respeto por la paciencia de las enfermeras	“Nunca supe qué iba en la pizarra de la habitación del paciente donde se comprobaba el recipiente de heces...”	• Lluvia de ideas con las enfermeras sobre métodos para lidiar con pacientes difíciles
Mayor necesidad de comunicación frecuente y colaboración entre residentes y enfermeras	“[Me sorprendió] cuánto coincidían la recopilación de datos/revisión del historial de la enfermera y las mías... ¡Tenemos que trabajar juntos en las rondas diarias!”	• Inclusión de la enfermera como agente fundamental en las rondas por las camas
		• Actualización de la enfermera en los planes de atención
		• Priorización del conocimiento del nombre de la enfermera

Encuesta posterior a la experiencia

Las preguntas que figuran a continuación son de una encuesta de 2016 para evaluar la comprensión de un médico residente sobre cómo se ejecutan las órdenes en la unidad, el grado de comunicación entre enfermeras y médicos y sus conclusiones sobre el programa de observación de enfermeras.

• 1.

  La experiencia de observación ¿le ayudó a comprender la logística de cómo se ejecutan las órdenes en la unidad?

• 2.

  ¿Observar los flujos de trabajo de las enfermeras le ayudó a determinar cómo comunicará la urgencia o el motivo de las órdenes de ahora en adelante?

• 3.

  En su opinión, ¿esta experiencia de observación aumentó el diálogo entre residentes y enfermeras?

• 4.

  Desde esta experiencia, ¿está de acuerdo en que la atención al paciente mejora con más diálogo entre el residente y la enfermera?

• 5.

  Como resultado de esta experiencia ¿considera a la enfermera y al residente como un equipo y no como un “nosotros y ellos”?

• 6.

  Después de observar a una enfermera, ¿se ha dado cuenta de cómo el aumento de interacciones entre enfermera y residente in situ puede ayudar a reducir la fatiga por compasión por los pacientes difíciles?

• 7.

  Identifique dos cosas que haya aprendido a raíz de la observación a una enfermera.

• 8.

  ¿Cómo cambiarán estas dos cosas la manera en que interactúa con una enfermera?

• 9.

  Enumere tres impresiones profundas que le haya causado esta experiencia.

• 10.

  Escriba comentarios, críticas o sugerencias.

Muchos residentes describieron la experiencia de observación como una lección de humildad, por la cantidad de responsabilidades asignadas al personal de enfermería.