Reducir el sufrimiento y el uso de medicación en pacientes con demencia

EN PACIENTES ANCIANOS con demencia, algunas intervenciones no farmacológicas son útiles para el control de síntomas que producen sufrimiento, tales como agitación, inquietud o falta de ánimo¹. Los medicamentos disponibles se asocian con reacciones adversas, como sedación o incremento del riesgo de caídas, así como con un aumento en la mortalidad^2,3. En 2012, los Centers for Medicare and Medicaid Services y el Departamento de Salud de Pennsylvania plantearon un reto a los gestores de los centros sociosanitarios de larga estancia para reducir el uso de fármacos en los residentes con demencia y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida^4,5.

Este reto promovió nuevas formas de pensar en las intervenciones potenciales, incluyendo cómo los fármacos contribuyen a mejorar o a empeorar la situación de los ancianos con demencia. Y se planteó una nueva fórmula para mejorar la vida de estos pacientes mediante intervenciones conductuales. El objetivo es abordar las necesidades de los pacientes, mediante un adecuado control de síntomas en las interacciones cuidadoras en lugar de empleando medicamentos.

Este artículo presenta el proyecto de calidad y seguridad del autor para reducir la sintomatología asociada a sufrimiento en ancianos con demencia, mediante el uso de intervenciones no farmacológicas al tiempo que se disminuye el uso de medicación⁶. El ámbito es una unidad de trastornos de la memoria en un centro sociosanitario; los 20 residentes requieren vigilancia continuada y ayuda o suplencia en las actividades de la vida diaria debido a las pérdidas de memoria que sufren. Mediante un programa formativo específico dirigido a las enfermeras, técnicos auxiliares de cuidados, técnicos auxiliares de medicación, coordinadores de actividades y personal de soporte se llevan a cabo esfuerzos de colaboración para mejorar la calidad de vida de los residentes con demencia.

Evidencia sobre las intervenciones no farmacológicas en la demencia

Testad et al. realizaron un metaanálisis sobre las intervenciones no farmacológicas empleadas en los centros sociosanitarios de larga estancia¹. Los estudios en el análisis de Testad evaluaban la efectividad de la terapia grupal de recuerdos, la musicoterapia grupal, las intervenciones personalizadas y la formación del personal en cuidados centrados en la persona. Los autores hallaron mejoras significativas en los residentes con síntomas de demencia que se asocian a sufrimiento, en los casos en los que el personal aplicaba estas intervenciones. Investigaciones adicionales sobre las intervenciones personalizadas, que se definieron como las intervenciones dirigidas a cubrir las necesidades básicas de los residentes, destacaron que estas mejoraron el humor de los ancianos con demencia⁷. El autor clasificó en dos grupos las intervenciones personalizadas: 1) las intervenciones dirigidas a cubrir las necesidades básicas como ir al baño, asistir en la comida o controlar el dolor y 2) las intervenciones individuales iniciales en las que el personal podía ayudar o facilitar al residente su realización o proporcionarle interacciones de distracción, tales como mensajes dirigidos a la familia o realizar un masaje. Lo que quedó claro a partir de las intervenciones realizadas en el estudio es que los cuidados básicos de enfermería y el establecimiento de la relación terapéutica en estas intervenciones mejoraron los síntomas de la demencia.

Comprender la Escala del deterioro global¹⁰

La Escala del deterioro global (EDG), desarrollada por Barry Reisberg, ayuda al personal y a las familias a saber qué esperar a medida que los signos y síntomas del paciente avanzan por los distintos estadios de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas progresan del estadio 1 (ausencia de trastorno cognitivo) al estadio 7 (declive cognitivo muy grave). En las fases 1 a 3, conocidas como estadios predemencia, los residentes sufren pequeños déficits de memoria (“olvidadizos”) y si el residente no se halla en una fase de negación de la enfermedad, es posible que reconozca declives subjetivos. Los estadios 4 y 5 se caracterizan por el inicio de declives observables, en los que los residentes empiezan a requerir apoyo diario y asistencia para la supervivencia. Las fases 6 y 7 se caracterizan por un declive completo, con muy pocas o ninguna habilidad comunicativa conservada, sin capacidad de concentración, ni memoria a corto plazo. En este punto, los residentes requieren soporte a las necesidades básicas, como comer o ir al baño. En fases avanzadas, empiezan a mostrar síntomas psiquiátricos tales como ansiedad, paranoia, agresividad y conducta ritualista.

Cohen-Mansfield et al. identificaron que el dolor podía ser una de las causas de agitación en el paciente con demencia⁷. En relación con esta cuestión, Husebo et al. exploraron el dolor como una causa importante de agitación en esta población de pacientes y valoraron la efectividad de diversas intervenciones para la evaluación y el tratamiento del dolor^8,9.

Los hallazgos de la investigación indicaron que la valoración, prevención y abordaje del dolor o el malestar, cuando una persona presenta dificultades para comunicar el dolor o no es capaz de hablar, también contribuye a reducir el sufrimiento producido por la sintomatología de la demencia.

En relación con la investigación enfermera para prevenir o disminuir el sufrimiento asociado a los síntomas de la demencia en residentes de centros sociosanitarios de larga estancia, concluimos que la formación continuada del personal sobre las necesidades básicas y la valoración y el control del dolor es fundamental. El personal debe ser capaz de identificar las causas del sufrimiento y a partir de ahí, aplicar intervenciones no farmacológicas para reducir la sintomatología.

Formación continuada

El objetivo era formar al personal que administraba la medicación y proporcionaba cuidados directos a los pacientes acerca de la evidencia actual con el fin de desarrollar e implementar estándares de cuidados centrados en la persona con demencia¹. Las sesiones formativas consistían en reunir a unos 20 miembros del equipo con distintos niveles formativos y titulaciones. El programa de formación incluía la fisiopatología de la demencia, su evaluación y estadificación, la farmacología específica, incluyendo reacciones medicamentosas adversas, y las intervenciones no farmacológicas personalizadas, basadas en la evidencia, acompañadas de un diagrama de flujo para guiar la valoración y su aplicación práctica.

La Escala del deterioro global (EDG) fue la elegida como herramienta para formar al personal en la valoración y la estadificación de la demencia¹⁰. Empleando este instrumento les sería más fácil ajustar las intervenciones personalizadas necesarias para cada paciente (v. el cuadro Comprender la Escala de deterioro global).

Además de la EDG, la formación del personal abordó la fisiopatología de la demencia y los medicamentos habitualmente prescritos para el tratamiento de la sintomatología asociada a demencia¹¹. Los riesgos relacionados y las reacciones adversas de cada medicamento también se revisaron. Asimismo, se les proporcionó un resumen de la investigación más relevante en intervenciones enfermeras para mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados a los residentes.

La formación en intervenciones no farmacológicas se centró en tres categorías¹:

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  Necesidades básicas.

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  Intervenciones grupales (terapia de recuerdos y musicoterapia).

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  Intervenciones personalizadas para modificar conductas dependiendo del resultado y la estadificación en la EDG de cada residente (v. el cuadro In cuadro Itervenciones y formación para disminuir el sufrimiento).

Para ayudar a traducir esta información para su aplicación en la práctica, empleamos casos reales de cada categoría observados en la unidad. Por ejemplo, los residentes con un total en la EDG de 7 (declive cognitivo muy grave/demencia grave) reciben interacciones de relajación física, como masaje manual, en lugar de comunicación verbal terapéutica, por las limitaciones comunicativas inherentes. Esta intervención personalizada es la recomendada como terapia inicial en lugar de emplear fármacos.

Los tiempos de debate entre las distintas partes del curso permiten al personal compartir su interpretación de la teoría y las intervenciones expuestas. También pueden explorar lo que funciona en cada paciente y cuál es su relación con la información proporcionada. Por ejemplo, un residente que no puede comunicarse verbalmente y tiene periodos de sufrimiento responde de manera adecuada al masaje manual acompañado de habla suave; esta intervención personalizada evita el uso de medicación. Los debates se reconducen y se reorientan para alinear las intervenciones con los resultados de la investigación, lo que contribuye a la consecución de los objetivos de mejora continua de la calidad. Los debates de los miembros del equipo mejoran a su vez la satisfacción del personal y contribuyen a reducir su estrés.

Estado del proyecto de mejora de la calidad

Antes de las sesiones de formación, los miembros del equipo preguntaron por qué los gestores pretendían que se redujera el uso de medicamentos y cuestionaron la pericia del autor.

Intervenciones y formación para disminuir el sufrimiento

Categoría	Intervenciones específicas
Enfermería fundamental	• Valorar la necesidad de ir al baño
	• Valorar/cubrir el hambre y la sed
	• Valorar el dolor: defensa, ruidos, cambios conductuales, hallazgos de la exploración física
	• Control del dolor: analgésicos, distracción, suporte profesional
Intervenciones grupales	• La terapia grupal permite al residente compartir, promueve su autoestima y su sentimiento de pertenencia
	• La terapia de recuerdos proporciona tiempo a cada residente para expresar sus recuerdos sobre aspectos relacionados con periodos de su vida
	• La musicoterapia contribuye a promover que el residente comparta recuerdos personales sobre la música que le agrada
Intervenciones personalizadas	• Compartir mensajes con la familia
	• Invertir tiempo en lo que interesa al residente o en lo que consigue
	• Actividades de distracción física: doblar toallas, cerrar sobres, agrupar cupones
	• Intervenciones de relajación física: masaje manual, escucha activa
Formación en cuidados centrados en la persona	• Aprendizaje sobre la Escala del deterioro global y los estadios de la demencia
	• Proponer un repertorio de nuevas intervenciones
	• Comprender el propósito de cada medicamento
	• Entender los riesgos asociados a la medicación, incluyendo las posibles reacciones adversas

Uno de los miembros del equipo afirmó que la medicación mantenía a los pacientes de la unidad tranquilos y que reducir su uso podía ser una dificultad. Ello sugiere una cultura de resistencia al cambio y una falta de conocimientos sobre el valor de las intervenciones no farmacológicas en esta población de pacientes. Construir una cultura en la que la farmacoterapéutica no sea la terapia de primera elección requiere la validación del conocimiento del personal asistencial, de su experiencia y pericia individual.

Cabe destacar que la respuesta del personal cambió rápidamente al iniciar el programa de formación. El formato del curso permitió múltiples interacciones y debates. Su actitud cambió de un cierto escepticismo y crítica negativa a una actitud positiva de aceptación. Ofrecer a los miembros del equipo tiempo y oportunidades para participar del proceso fue crítico para conseguir la aceptación del cambio propuesto. El periodo de tiempo propuesto para la implementación del proyecto se redujo gracias a la elevada implicación del equipo, con la mayoría de miembros compartiendo sus estrategias para cada categoría de intervenciones.

Los resultados de la evaluación pretest (3,7) y postest (4,4), con 6 preguntas, demostró una mejora en el conocimiento básico sobre la demencia y las intervenciones para mejorar el estado de ánimo y disminuir el uso de medicamentos. Las preguntas evaluaban la información proporcionada en las presentaciones. Los miembros del equipo verbalizaron su apoyo al proyecto y su motivación para avanzar en este programa de mejora continua de la calidad.

Los siguientes pasos

Al concluir las sesiones formativas, se animó a los miembros del equipo a seguir debatiendo sobre el cuidado a los pacientes con demencia y las evaluaciones EDG, y a poner en común sus pensamientos y reflexiones durante los cambios de turno o las sesiones clínicas. El personal sugirió nuevos programas de formación continuada para reforzar este proyecto de mejora de la calidad y también realizar una presentación a los familiares de los residentes. Puesto que muchos familiares habían iniciado conversaciones sobre aspectos relacionados con la medicación y con las intervenciones conductuales, y habían expresado sus preocupaciones acerca de los cuidados, se está planificando una sesión informativa y educativa para ellos.

Las sesiones de formación para el personal y la planificación de la sesión educativa para los familiares confirmarán la respuesta del centro al reto estatal planteado de reducir el uso de medicamentos.

Para apoyar este reto estatal también se incorporan estas otras estrategias:

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  Ofrecer sesiones formativas adicionales para reforzar el aprendizaje.

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  Realizar estudios de investigación sobre las herramientas de vigilancia y valoración continuada del estado de ánimo.

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  Promover la reflexión y el uso de algoritmos de pensamiento crítico cuando se empleen medicamentos (v. el cuadro Algoritmo de intervenciones y medicación).

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  Llevar a cabo evaluaciones estadísticas sobre el uso de medicamentos para valorar la cultura del cambio.

El programa formativo tiene como objetivo mejorar la calidad y la seguridad de los cuidados mediante el aumento de los conocimientos del personal y la creación de una cultura que enfatice el uso de intervenciones no farmacológicas basadas en la evidencia.

Seguiremos volcando esfuerzo en mejorar los resultados de salud de los residentes. ■