VALORAR la situación neurológica de un paciente puede ser complicado, especialmente para enfermeras que no realizan estas valoraciones de manera habitual. Este artículo revisa no solo el modo de realizar una valoración neurológica minuciosa, sino también la manera de acomodarla a la situación clínica del paciente. Incluye también algunos consejos útiles a partir de las experiencias de la autora.
Muchos exámenes neurológicos se llevan a cabo en unidades diferentes a la neurológica y de urgencias, y ciertos pacientes que no han sido diagnosticados aún de algún trastorno neurológico pueden precisar sin embargo una valoración neurológica. Por ejemplo, un paciente ingresado con una neumonía bacteriana puede presentar cambios neurológicos debido a una hipoxemia, o un paciente posquirúrgico podría desarrollar déficits debido a la pérdida de sangre.
1Enfoque minucioso
Aunque a veces está indicado un examen neurológico amplio, el examen neurológico minucioso puede ser más adecuado cuando un paciente desarrolla un nuevo déficit neurológico. En estos casos, limitar su examen al estado de conciencia, fortaleza motora y reactividad pupilar, pero añadir otras valoraciones, puede arrojar información importante, basada en la presentación clínica de su paciente1.
Por ejemplo, si el paciente presenta una incoherencia en el habla, incluya un examen de los nervios craneales implicados en la voz y el habla, los nervios craneales V, VII, X y XII.
Cualquier cambio en la valoración neurológica de nuestro paciente, por pequeño que sea, requiere una acción inmediata. Deberá realizarse una evaluación neurológica breve que incluya el estado de conciencia, signos vitales, pupilas, nervios craneales y función motora. Además, si el paciente tuvo anteriormente déficits sensoriales o cerebelares, estos deberán evaluarse también. Los cambios en los signos vitales pueden convertirse en el desarrollo posterior de afectación neurológica, pero ciertos estados de la enfermedad pueden reflejar cambios en los signos vitales con anterioridad a su curso.
Por ejemplo, el reflejo de Cushing, en el que la presión arterial aumenta como respuesta a la presión intracraneal elevada o sostenida, constituye a menudo un signo tardío de compromiso neurológico. Sin embargo, la tríada de Cushing puede desarrollarse concomitantemente con otros signos en el caso de hernia del tronco encefálico.
El paciente con tríada de Cushing manifiesta una elevación de la presión arterial, bradicardia y aumento de la presión del pulso1,2.
Los pacientes que han sufrido un ictus se presentan a menudo con hipertensión, ya que el cerebro trata de derivar la sangre al tejido dañado. Las pautas respiratorias pueden modificarse tanto en el compromiso neurológico temprano como en el tardío. Cualquier hipertermia puede producirse como resultado directo de una lesión. Los signos vitales del paciente con lesiones neurológicas deberán interpretarse siempre
junto con los hallazgos del diagnóstico y el examen neurológico del paciente. La historia cambia de inmediato1,2.
Antes de comenzar la valoración neurológica, se deberá explicar al paciente que se le van a realizar una serie de preguntas y órdenes que pueden parecer básicas pero que son indicadores importantes de la función cerebral. Asegúrese de dar instrucciones a los familiares cercanos, para que no respondan a las preguntas dirigidas al paciente, incluso cuando el paciente luche por hallar una respuesta. Realice una higiene de manos, y procure privacidad antes de comenzar el examen.
Aunque la valoración aquí descrita no constituye un examen neurológico amplio, aportará una información clínica valiosa.
2Posturas anormalesArriba. Postura decorticada o de flexión anormal. Abajo. Postura descerebrada o de extensión anormal.
3Orientación a la situación mental
La situación mental incluye el estado de conciencia, orientación y memoria. Comience por evaluar el estado de conciencia, porque un cambio en este estado constituye normalmente el primer signo de deterioro neurológico1. Empiece diciendo el nombre del paciente en tono normal, y observe cualquier respuesta del paciente. Si este no responde, repita el nombre en tono más elevado. (Si el paciente sufre de deterioro auditivo, documente la situación.) ¿Sigue sin haber respuesta? Agite suavemente al paciente. Si esto no implica una reacción, aplique estímulos dolorosos durante 10-30 segundos2. Realice una de las técnicas siguientes:
Pellizco en el trapecio. Sujete y pellizque de 2,5 a 5cm del músculo que va de la parte posterior del cuello al hombro3.
Presión supraorbital. Junto al hueso bajo la ceja existe un borde circunferencial cercano a la nariz. Utilice el pulgar para presionar dicha zona. Evite esta técnica si el paciente tiene fracturas faciales2.
Evalúe siempre las respuestas del paciente de manera bilateral, comparando los hallazgos de un lado del cuerpo con los del otro. Las respuestas intencionadas a los estímulos dolorosos se producen cuando el paciente se aleja o retira de los estímulos dolorosos, o aparta dicho estímulo1. El movimiento no intencionado significa que el paciente se mueve ligeramente pero no trata de retirarse de la fuente de dolor ni aparta el estímulo1. Las posturas anormales de flexión y extensión (también denominadas posturas de decorticación y descerebración) constituyen ejemplos de movimiento no intencionado2.
En las posturas anormales de flexión, las extremidades superiores se mantienen fuertemente a los lados del paciente, con los codos, muñecas y dedos flexionados.
Se rotan internamente las extremidades inferiores, con flexión plantar. En las posturas anormales de extensión, la mandíbula del paciente está contraída, y el cuello extendido. Los brazos se encuentran en aducción y se extienden rígidamente desde los codos, con los antebrazos en posición de prono y las muñecas y dedos flexionados. Las extremidades inferiores están rígidamente extendidas desde las rodillas, con flexión plantar, de modo similar a la postura de flexión. Por este motivo, las enfermeras pueden diferenciar entre las posturas de flexión y extensión, evaluando la respuesta de las extremidades superiores. Tenga en cuenta que un paciente puede mostrar una postura anormal unilateral o bilateralmente, y de forma irregular1,2.
Las posturas anormales de flexión y extensión pueden producirse por diversos motivos. Cuando se deben a lesiones cerebrales, las posturas anormales de flexión indican daños por encima del tronco encefálico. Las posturas anormales de extensión en el marco de los daños cerebrales se deben a lesiones mesencefálicas o grandes protuberancias, ambos en el tronco encefálico. La investigación sugiere que los pacientes con posturas anormales de flexión tienen mejor pronóstico que aquellos con posturas anormales de extensión1,2. (Véase el cuadro Posturas anormales).
El paciente puede no mostrar reacciones a los estímulos dolorosos. Se utiliza comúnmente la Escala de Coma de Glasgow (GCS) para evaluar a los pacientes que no responden, basándose en tres subescalas: apertura de ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta ocular. Se añaden los valores numéricos de cada subescala para lograr una puntuación total, que oscila entre una menor puntuación posible de 3 a una mayor puntuación posible de 15. Los pacientes con una GCS de 8 o menos están normalmente inconscientes. (Véase el cuadro Clasificación de la Escala de Coma Glasgow).
Para determinar la orientación, haga preguntas detalladas sobre el nombre del paciente, de dónde es, y la fecha2. Si el paciente puede responder, obtenga la mayor información posible de la pregunta. Por ejemplo, al preguntar la fecha, obtenga el mes y el año1. Tenga en cuenta que muchos pacientes hospitalizados conocen el mes y el año pero no la fecha y el día de la semana; considere a estos pacientes como orientados en el tiempo.
Evalúe cuidadosamente el conocimiento del paciente sobre la fecha y hora; los pacientes confusos pueden responder correctamente a ciertas preguntas2. Por ejemplo, esta autora cuidó de un paciente que se confundía claramente en la conversación, pero que indicaba sin error el nombre del hospital cada vez que se le preguntaba por su ubicación actual. A mitad de turno, la autora se percató de que el paciente leía el nombre del hospital en las hojas de su compañero de habitación.
Por el mismo motivo, alterne las preguntas con cada valoración del mismo paciente. Evalúe la calidad e idoneidad del habla para valorar el juicio del paciente y otras funciones superiores. Una respuesta inconexa puede indicar que el paciente tiene dificultad para procesar información2.
La memoria tiene tres componentes: memoria inmediata, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo o remota. La memoria inmediata se denomina también retención, recuerdo inmediato, y memoria primaria. Es la capacidad de recolectar información inmediatamente tras haberla recibido. La memoria a corto plazo, denominada a veces memoria reciente, refleja la información recibida en días recientes. La conservación de la memoria inmediata y a corto plazo muestra la capacidad de aprender y recordar nueva información. La memoria a largo plazo se denomina también memoria remota. Como el nombre implica, se trata de información del pasado distante, tal como sucesos mundiales o personales1,2.
Para evaluar la memoria inmediata, proporcione al paciente tres palabras no relacionadas para recordar, tales como lápiz, uva y coche. Haga que el paciente las repita, y pídale que las recuerde. A los 5 minutos, pida al paciente que repita las palabras2. Normalmente, el paciente debería poder recordar y decir las tres palabras.
Para evaluar la memoria a corto plazo, pregunte al paciente acerca de algo que haya ocurrido durante los dos últimos días. Los ejemplos clásicos son preguntarle acerca de lo que ha desayunado, pero la respuesta ha de ser verificable. Alternativamente, pueden preguntarle acerca de una gran noticia, las estaciones del año o las vacaciones recientes2.
La memoria remota requiere normalmente la verificación por parte de otra fuente. Las fechas de bodas, de nacimiento de los niños o del cumpleaños del propio paciente constituyen buenas pruebas de la memoria remota, pero si no se dispone de confirmación, trate de utilizar un suceso mundial en su lugar2.
4Los nervios cranealesEl componente siguiente de la valoración neurológica es el examen del nervio craneal (NC). Como resumen de las funciones del nervio craneal, véase el cuadro Revisión de las funciones de los nervios craneales. Para más detalles, ver “Wrapping Your Head Around Cranial Nerves” en Nursing, septiembre de 2009, edición americana.
Las reacciones pupilares son controladas por los NC II y III. Las pupilas normales son redondas y tienen el mismo tamaño bilateralmente, de 2 a 6mm, dependiendo de la iluminación ambiental. En cerca del 15% de las personas, una pupila tiene un tamaño 0,5mm inferior a la otra; se trata de una variante normal conocida como anisocoria1,2. Tenga en cuenta que las medicaciones, cirugías o ceguera pueden afectar al tamaño y a la reactividad de la pupila.
El signo distintivo de una lesión neurológica grave es el cambio de tamaño y la reactividad de la pupila2. Para comprobar la reactividad de esta, solicite al paciente que elija un punto tras usted en el que poder fijar su mirada. Luego, aporte un pequeño haz de luz desde el ángulo de un ojo, hasta que llegue a la pupila. La respuesta normal es que ambas pupilas se contraigan brusca e igualmente, al mismo tamaño. Al hacerlo, los reflejos directos y consensuales de la luz permanecen intactos.
El reflejo de luz directo es la constricción de la pupila con el haz de luz orientado. El reflejo de luz consensual es la constricción simultánea de la pupila que no recibe el foco de luz orientado. La respuesta desigual de las pupilas puede ser patológica y requerir una notificación inmediata1,2.
A continuación, examine los movimientos oculares, también conocidos como movimientos extraoculares. Para evaluar dichos movimientos en las seis direcciones cardinales de la mirada, solicite al paciente que siga uno de sus dedos solo con los ojos y que mantenga la cabeza fija. Las seis direcciones cardinales de la vista son: lateral, media, nasal superior, nasal inferior, temporal superior y temporal inferior. Mueva el dedo ampliamente en estas direcciones, pero deténgase brevemente en cada dirección para observar la mirada no conjugada, el nistagmo y la ptosis.
La mirada no conjugada es la posición desigual de los ojos.
El nistagmo es el movimiento rápido e involuntario de los ojos en el extremo de la mirada.
La ptosis es la caída del párpado; los párpados deberán elevarse bilateralmente de igual modo en la mirada superior1,2.
5Revisar la función motoraAl valorar la función motora del paciente, inspeccionar ambos lados del cuerpo a la vez. Adviértase cualquier asimetría del músculo; la atrofia unilateral indica a menudo la debilidad de esa parte del cuerpo. Para evaluar las extremidades superiores, haga que los pacientes eleven sus brazos en paralelo con el suelo o cama y luego haga que ofrezcan resistencia mientras usted trata de empujarlos hacia abajo. Realice lo mismo con las extremidades inferiores2. Este rápido examen de la fortaleza muscular pone a prueba una serie de grupos de músculos mayores.
Clasifique la fuerza muscular en una escala de 0 a 52. (Véase el cuadro Clasificación de la fuerza muscular.) O haga que el paciente agarre sus dedos con el puño, y que luego los suelte. El agarre es un reflejo primitivo. La incapacidad de soltar cuando se ordena puede indicar lesiones neurológicas1.
Haga una prueba de movimiento de pronación en pacientes sentados o de pie. Haga que cierren los ojos (para que no puedan compensar) y extiendan los brazos, con las palmas hacia arriba, enfrente de ellos. Observe si un brazo se balancea desde su posición original, posiblemente con pronación del antebrazo, un indicador leve de debilidad3.
6Llevar chuletas no es hacer trampasRecordar la función de cada nervio craneal y la terminología correcta para describir los déficits neurológicos puede resultar difícil a las enfermeras que no realizan habitualmente evaluaciones neurológicas. Reconocer un déficit es mucho más importante que conocer la parte del cerebro afectada o utilizar la terminología correcta para describirlo. Consulte una chuleta (una tarjeta laminada tamaño bolsillo o una aplicación de smartphone) cuando sea necesario.
7Evaluar con confianzaUna buena preparación es clave para realizar un buen examen neurológico con confianza. La valoración precisa y el reconocimiento rápido del deterioro de la situación neurológica ayudarán a los pacientes a recibir el cuidado óptimo.[4,5]