AUNQUE ESTÁN CONSIDERADAS como un tratamiento que salva vidas, las transfusiones de sangre no están exentas de riesgos o posibilidades de complicarse. Dos son las reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones que constituyen las causas principales de la mortalidad asociada con transfusiones de sangre: la sobrecarga circulatoria/de volumen por transfusión (TACO, transfusion-associated volumen/circulatory overload) y la lesión pulmonar aguda producida por transfusión (TRALI, transfusion-related acute lung injury)1,2. Estas complicaciones, que también presentan una morbilidad asociada significativa, pueden prevenirse3.
Los síndromes TACO y TRALI pueden ser difíciles de distinguir porque tienen un cuadro clínico similar: dificultad respiratoria y edema pulmonar4. Ambos se presentan con la aparición brusca de disnea, edema pulmonar e hipoxemia. El tratamiento para cada uno de ellos es muy diferente5.
Diferenciar TACO de TRALI puede ser difícil cuando hay comorbilidades cardiopulmonares subyacentes, aunque ambos pueden tener consecuencias mortales si no se diagnostican a tiempo y si no reciben un tratamiento adecuado. Para la prevención de TACO puede servir de ayuda supervisar de cerca la presencia de signos y síntomas de sobrecarga de líquidos antes de que el estado clínico del paciente progrese hasta edema pulmonar3. La estrategia de prevención de TRALI radica en la gestión de donantes1. En este artículo se abordarán las semejanzas y diferencias en su presentación, las estrategias de prevención recomendadas y las opciones de tratamiento.
Estudio de caso 1: TACOLa señora V., de 79 años, ingresó en el hospital con antecedentes de insuficiencia cardíaca (IC) y fibrilación auricular (FA), por las cuales estuvo en tratamiento con anticoagulantes. Se encontraba estable con la medicación hasta que fue ingresada en el hospital con una hemorragia gastrointestinal. Le administraron tres unidades de plasma fresco congelado. Aunque la hemorragia se detuvo, los niveles de hemoglobina (Hb) se encontraban en 5,8g/dl (nivel normal en mujeres: entre 12,0 y 16,0g/dl). Se solicitaron cuatro unidades de concentrado de eritrocitos para realizar una transfusión. Antes de la transfusión, su temperatura oral era de 37°C; la presión sanguínea, de 108/78mmHg; la frecuencia cardíaca (FC), de 88 latidos por minuto (lat/min); la frecuencia respiratoria (FR), de 16, y la oximetría de pulso (SpO2) por cánula nasal de dos litros, del 95%.
Una hora después de haber empezado a recibir la segunda unidad de concentrado de eritrocitos, la señora V. desarrolló dificultad respiratoria repentina y se quejó de dolor de cabeza. Su temperatura se mantuvo estable en 37°C, pero su presión sanguínea aumentó a 198/98mmHg. Su FC era de 108 lat./min con S3. El ECG presentó una FA sin signos de isquemia o infarto de miocardio. La FR aumentó a 26 y la SpO2 descendió a un 87%. En la exploración física encontraron las venas del cuello distendidas, tos no productiva y crepitaciones bilaterales en todos los campos pulmonares. La transfusión se detuvo inmediatamente y se notificó al médico.
Una radiografía portátil de tórax mostró un área blanca bilateral con un corazón de mayor tamaño, congestión vascular y derrames pleurales bilaterales. La enfermera volvió a comprobar los datos de la transfusión para asegurarse de que no se había cometido ningún error durante el procedimiento y envió de vuelta los restos de sangre y tubos para analizar, así como una muestra de orina.
Se puso a la paciente en posición semi-Fowler y se valoró el oxígeno para mantener una SpO2 superior al 90%. Los niveles de troponina T cardíaca eran de 0,03μg/l (normal: < 0,02μg/l), por lo que se descartó el infarto de miocardio, pero los niveles séricos de péptido natriurético cerebral (BNP) eran de 2.340 pg/ml (normal: < 100 pg/ml).
Por orden del médico se le administró furosemida i.v. y secretó 900ml de orina clara de color amarillo pálido en la hora siguiente.
La paciente respondió bien al tratamiento y mejoró rápidamente. El equipo sanitario facilitó su tolerancia a transfusiones futuras premedicándola con 20mg de furosemida i.v. antes de cada unidad y ralentizando la velocidad de transfusión a 1ml/kg/h. Si el tiempo estimado de transfusión supera las 4 horas, el banco de sangre puede proporcionar unidades más pequeñas o “partidas”6.
Reconocimiento de TACOEn TACO, el edema pulmonar es cardiogénico; el sistema circulatorio está sobrecargado y la acumulación anormal de líquido en los pulmones se produce por el aumento de presión hidrostática7. No hay ningún estudio diagnóstico de referencia para el síndrome del TACO, como tampoco existe ningún caso formal aceptado universalmente. Mientras que la evaluación de la radiografía torácica, el ecocardiograma y el BNP del paciente puede ayudar a los médicos a determinar si hay insuficiencia ventricular izquierda, la mayoría de pruebas para el diagnóstico de TACO implican los signos y síntomas clínicos asociados con la transfusión8.
La aparición brusca de hipertensión y edema pulmonar se consideran los signos distintivos de TACO, y los signos que suelen presentarse con más frecuencia son disnea e hipoxemia9. Otros signos y síntomas incluyen taquipnea, taquicardia, ortopnea, tos, sibilancias o crepitaciones, S3 y distensión de la vena yugular (DVY). Estos signos y síntomas aparecen con más frecuencia en las 2 horas posteriores al inicio de la transfusión y normalmente alcanzan su máxima intensidad al cabo de 6 horas desde el inicio de la transfusión8.
Como los signos y síntomas de TACO son similares al agravamiento de otros trastornos, los médicos podrían tratar al paciente sin reconocer ni informar del edema pulmonar asociado a la transfusión. Para mejorar el reconocimiento, el CDC estructuró los criterios de diagnóstico en 2013. Lo específico del diagnóstico de TACO es la nueva aparición o el agravamiento de como mínimo tres de los criterios siguientes en las 6 horas posteriores a la transfusión:
- •
Dificultad respiratoria aguda.
- •
Hipertensión.
- •
Signos radiográficos de edema pulmonar.
- •
Signos de insuficiencia ventricular izquierda.
- •
Presión venosa central (PVC) elevada.
- •
Signos de balance hídrico positivo.
- •
BNP elevado10.
Los pacientes con riesgo de TACO pueden ser desde menores de 3 años hasta mayores de 65. Los factores de predisposición incluyen un peso corporal bajo, anemia crónica, cardiopatía subyacente, como insuficiencia cardíaca, e insuficiencia renal. Las transfusiones masivas en casos de traumatismo o las transfusiones demasiado rápidas también aumentan el riesgo de TACO. Cuanto más rápida es la transfusión y cuantas más transfusiones se administran, el riesgo es mayor7.
Prevención de TACOLa prevención de TACO se basa en la identificación de factores de riesgo y en el ajuste de las intervenciones de enfermería en función de ellos. Los médicos que practiquen transfusiones de sangre en casos que no sean urgentes deberían llevar a cabo una evaluación de riesgos obligatoria antes de la transfusión para valorar el balance hídrico así como las funciones respiratoria, cardíaca y renal11. Normalmente a los pacientes de alto riesgo se les administran diuréticos pretransfusionales.
El riesgo de TACO puede reducirse evitando las velocidades de transfusión demasiado rápidas. Una velocidad de transfusión de 2,0 a 2,5ml/kg/h es aceptable para transfusiones rutinarias de componentes sanguíneos6. Alam et al. (2013) recomiendan que todas las transfusiones de sangre para pacientes hospitalizados se administren a una velocidad más baja, de 85 a 120ml/h11. Para pacientes de alto riesgo deberían considerarse velocidades tan lentas como 1ml/kg/h. Para ello tal vez sea necesario dividir las unidades y transfundirlas en períodos de tiempo más largos.
Los pacientes de alto riesgo deben monitorizarse cada 15 minutos una vez se haya iniciado la transfusión, y realizarles evaluaciones de seguimiento cada 30 minutos en las 6 horas posteriores a la transfusión11. Supervisar al paciente frecuentemente ayudará a la enfermera a reconocer signos y síntomas tempranos de sobrecarga de líquidos. Normalmente se produce un aumento de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea, y una disminución de la SpO2 antes de experimentar dificultad respiratoria y edema pulmonar agudo8.
Gestión de TACOSi se dan signos y síntomas de TACO, hay que interrumpir inmediatamente la transfusión, evaluar al paciente y notificar los resultados al médico y al banco de sangre (véase el cuadro Respuesta a las reacciones transfusionales). Hay que colocar al paciente sentado para facilitar las tareas de respiración y de administración de oxígeno suplementario para mantener la SpO2 por encima del 90%. Convertir las vías intravenosas en bloqueo de solución salina o disminuir la velocidad para mantener la vena abierta, y administrar diuréticos i.v. según lo prescrito.
Para casos más graves, es posible que el paciente requiera ventilación con presión positiva no invasiva o intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Los pacientes que no respondan adecuadamente al tratamiento intensivo con diuréticos podrían requerir ultrafiltración12. Aunque no es frecuente, se llevó a cabo una flebotomía terapéutica en incrementos de 250ml para reducir el volumen sanguíneo4.
Estudio de caso 2: TRALILa señora G., de 80 años, con antecedentes de FA y tratada con warfarina, requirió una reducción abierta y fijación interna para una fractura de la cadera derecha. Fueron necesarias tres unidades de plasma fresco congelado para revertir la anticoagulación antes de la operación. Tras la operación, sus niveles de Hb eran de 6,3g/dl (normal en mujeres: de 12,0 a 16,0g/dl). Se solicitaron dos unidades de concentrado de eritrocitos para la transfusión. Las constantes vitales de la señora G. antes de la transfusión eran: temperatura, 37°C; presión sanguínea, 130/76mmHg; FC, 96 lat./min; FR, 16 resp./min; y SpO2, 96% en aire ambiental.
A las 2 horas de la administración de la segunda unidad, la paciente sufrió dificultad respiratoria repentina. La temperatura ascendió a 38°C y la presión sanguínea descendió a 90/60mmHg. Su FC estaba en 110 sin S3 ni DVY. La FR se elevó hasta 28 y la SpO2 disminuyó hasta el 87% en aire ambiental. La paciente tenía crepitaciones difusas bilaterales y tos productiva con flema espumosa rosada. Inmediatamente, la enfermera interrumpió la transfusión y notificó al médico y al banco de sangre. Se completaron los controles administrativos de comparación del formulario de transfusión y la etiqueta del concentrado de eritrocitos, se comprobó la identificación de la paciente y no se hallaron incongruencias. Se envió una muestra de orina al laboratorio y la bolsa y el tubo de transfusión se devolvieron al banco de sangre para que los analizasen.
Respuesta a las reacciones transfusionales
Las enfermeras deben observar si se produce alguna dificultad respiratoria durante o en las 6 horas posteriores a la transfusión de sangre o de componentes sanguíneos y tener en cuenta que podría tratarse de TACO o TRALI. Si se sospecha de una reacción a la transfusión de sangre:
- •
Hay que detener inmediatamente la transfusión.
- •
Mantener el acceso venoso.
- •
Monitorizar las constantes vitales.
- •
Realizar auscultaciones pulmonares y cardíacas.
- •
Intervenir en función de los signos y síntomas, por ejemplo proporcionando oxígeno suplementario para la hipoxemia.
- •
Notificar al médico y al banco de sangre.
- •
Documentar los resultados de las evaluaciones, las intervenciones y la respuesta del paciente.
Es necesario estar familiarizado con la política del centro para garantizar unos resultados de análisis correctos y un seguimiento de los procedimientos en caso de reacción a la transfusión de sangre, como llevar a cabo un control administrativo y devolver la sangre sobrante y los tubos al banco de sangre18.
Una radiografía torácica mostró un corazón de tamaño normal e infiltrados pulmonares. Se valoró oxígeno suplementario para mantener una SpO2 superior al 90%.
Aunque la paciente secretó 500ml de orina en la primera hora desde la administración i.v. de furosemida, no presentó mejoras clínicas. Incluso con una mascarilla de 100% sin reciclado, su SpO2 volvió a descender hasta un 87% y la hipotensión empeoró (82/58mmHg). Llamaron inmediatamente al equipo de respuesta rápida. La paciente requirió intubación endotraqueal, ventilación mecánica, reanimación con líquidos y traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Llegados a este punto, su BNP era de 100 pg/ml (normal: <100 pg/ml) y el recuento eritrocitario completo reveló la presencia de neutropenia y leucopenia. Colocaron un catéter en la arteria pulmonar y se obtuvo la presión capilar pulmonar en cuña (PCWP) tras la reanimación con líquidos, que estaba en 12mmHg (normal: de 4 a 12mmHg).
La señora G. presentó una buena respuesta a la reanimación con líquidos y a la corrección de la hipoxemia. La extubaron 24 horas más tarde y los infiltrados pulmonares bilaterales se resolvieron a lo largo de los 2 días siguientes. Continuó con la rehabilitación y se le dio el alta después de haber prolongado su estancia en el hospital 4 días más.
Reconocimiento de TRALIEn TRALI (también descrito como reacción pulmonar por leucoaglutininas), la etiología subyacente es pulmonar, no cardíaca. Se trata de una forma no cardiógena de edema pulmonar asociado a la transfusión derivado del aumento de la permeabilidad capilar pulmonar13,14. Una teoría plantea que el TRALI se produce en respuesta a infusiones de anticuerpos de leucocitos de donantes. Estos anticuerpos de donantes se dirigen a los antígenos leucocitarios humanos (HLA, human leukocyte antigen) o a los antígenos de neutrófilos humanos (HNA) de quien los recibe, lo que produce afluencia neutrofílica en los pulmones y daños en la microvasculatura pulmonar5.
Según otra teoría denominada modelo de dos pasos (“two-hit”), el TRALI requeriría como mínimo dos acontecimientos clínicos. El primero de ellos (cirugía, sepsis u otro factor estresante previo a la transfusión) da lugar a una respuesta inflamatoria aguda inicial. Este acontecimiento ceba los neutrófilos polimorfonucleares (PMN), que acaban adhiriéndose al endotelio pulmonar. El segundo acontecimiento es la infusión de anticuerpos de donantes que activan los PMN, lo que da lugar a la liberación de agentes citotóxicos14.
Ambas teorías describen una secuencia que termina en daño endotelial vascular pulmonar, pérdida vascular de líquido hacia el espacio alveolar y edema pulmonar. Son fundamentales en la patogenia de TRALI15.
TRALI es una situación clínica de signos y síntomas que pueden incluir:
- •
Hipoxemia.
- •
Infiltrados pulmonares.
- •
Hipotensión.
- •
Secreciones rosadas y espumosas de las vías respiratorias en pacientes con intubación endotraqueal.
- •
Cianosis.
- •
Fiebre.
- •
Taquipnea.
- •
Taquicardia16.
La imagen radiológica muestra infiltrados pulmonares bilaterales sin aumento cardíaco ni vasculatura pulmonar prominente. Como en el TACO, normalmente los signos y síntomas aparecen de 1 a 2 horas después de la transfusión, aunque pueden tardar hasta 6 horas en manifestarse. Otros signos y síntomas incluyen tos y escalofríos. A diferencia de TACO, normalmente en TRALI no se producen signos de sobrecarga de líquidos ni insuficiencia ventricular izquierda, como DVY o S3. Con un catéter en la arteria pulmonar se obtendría una PCWP normal o baja1.
Prevención de TRALILa prevención de TRALI consiste en la hemovigilancia asociada a las estrategias de gestión de donantes, como la detección de anti-HLA y posiblemente anti-HNA en los donantes, y la exclusión de estos como futuros donantes de sangre. Para reducir el riesgo, se suelen utilizar eritrocitos y plaquetas sin leucocitos. Como las mujeres tienen más probabilidades de presentar anticuerpos anti-HLA, en algunos centros solamente se solicitan donantes masculinos. Esta decisión consciente se ha traducido en una reducción de la incidencia de TRALI de 2,57 a 0,81 por 10.000 transfusiones17,18.
| Comparación de TACO y TRALI5 | ||
|---|---|---|
| TACO | TRALI | |
| Disnea | Sí | Sí |
| Gasometría arterial | Hipoxemia | Hipoxemia |
| Balance hídrico positivo | Muy probable | Improbable |
| Presión sanguínea | De normal a elevada | De baja a normal |
| Temperatura | Normal | De normal a elevada |
| Radiografía torácica portátil | Infiltrados bilaterales; corazón de tamaño normal o mayor; congestión vascular; derrames pleurales | Infiltrados bilaterales; corazón de tamaño normal; sin congestión vascular |
| Sonidos del corazón y de los pulmones | Crepitaciones pulmonares y S3 | Crepitaciones pulmonares sin S3 |
| BNP | >1200 pg/ml | >250 pg/ml |
| PCP | Alta | De baja a normal |
| Ecocardiograma | Anormal | Normal |
| Respuesta a los diuréticos | Mejora | No mejora; puede empeorar |
| Respuesta a los líquidos | Empeora | Mejora |
| Recuento de leucocitos | Sin cambios | Leucopenia transitoria |
El tratamiento de TRALI pasa por la corrección de la hipoxemia y la hipotensión. Hasta un 70% de pacientes con TRALI requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Como sucede con otras formas de lesión pulmonar aguda, deberían utilizarse bajos volúmenes corrientes (de 6 a 8ml/kg del peso corporal ideal del paciente) para reducir aún más lesiones pulmonares14. Algunos expertos recomiendan incluso volúmenes corrientes inferiores a 6ml/kg del peso corporal ideal mientras se mantiene una presión de meseta inspiratoria inferior o igual a 30 cmH2O5.
A menudo los pacientes con TRALI son hipovolémicos e hipotensos, de modo que el objetivo primario de la gestión hemodinámica es contribuir a una perfusión de órganos adecuada. Normalmente, la hipotensión puede corregirse mediante reanimación con líquidos con cristaloides o coloides. Para la hipotensión resistente tal vez se requiera tratamiento vasopresor.
Aunque los pacientes con TACO responden bien al tratamiento diurético, este puede provocar hipotensión en pacientes con TRALI y debe utilizarse con prudencia. Si el paciente presenta hipotensión, normalmente se evitará el uso de diuréticos5. En pacientes con lesión pulmonar aguda debería utilizarse una estrategia de transfusión restrictiva, ya que las transfusiones posteriores podrían empeorar el resultado1.
¿Es TACO o TRALI?Como tanto TACO como TRALI aparecen con un inicio agudo de disnea, edema pulmonar e hipoxemia, hay que evaluar el posible estado hipervolémico o hipovolémico del paciente (véase el cuadro Comparación de TACO y TRALI). Para identificar el estado hipervolémico de TACO, hay que comprobar si el paciente presenta un balance hídrico positivo, PVC o PCWP elevada, hipertensión y DVY. Asimismo, en la auscultación se observarán crepitaciones pulmonares y S3, y presentará indicios de aumento del tamaño del corazón, insuficiencia ventricular izquierda y un BNP muy elevado (mayor de 1200 pg/ml)16.
En TRALI, que se caracteriza por un estado hipovolémico, es probable que la presión sanguínea, la PVC y la PCWP sean más bajas de lo normal. Normalmente, en el caso de TRALI, el paciente tiene fiebre. En la auscultación pueden detectarse crepitaciones pulmonares pero sin S3. En TRALI no suele producirse insuficiencia ventricular izquierda ni agrandamiento del corazón. Si el BNP del paciente es inferior a 250 pg/ml, se reducen las probabilidades de que sea TACO y aumentan las de que se trate de TRALI5.
La característica clínica de TACO más importante es la rápida resolución del edema pulmonar tras la diuresis1. Por el contrario, el tratamiento de TRALI incluye la corrección del estado hipovolémico con líquidos i.v.
Para hacerlo todo más complicado, TACO y TRALI pueden coexistir. Se necesitan más estudios sobre tratamiento para determinar las estrategias de tratamiento óptimas. Si tras una evaluación clínica parece que una reacción a una transfusión sanguínea puede tener componentes de TRALI y TACO, serán necesarios una monitorización exhaustiva y el tratamiento del estado hemodinámico.
La intervención temprana es la claveLas enfermeras tienen un papel central en la prevención, el pronto reconocimiento y el tratamiento inmediato de TACO y TRALI. El reconocimiento de los factores de riesgo y la monitorización exhaustiva del paciente pueden ayudar a prevenir las reacciones transfusionales relacionadas con los pulmones. ■
Las autoras y planificadoras han declarado no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de otro tipo relacionados con este artículo.