VIVIMOS EN UNA SOCIEDAD de privación de sueño: los Centers for Disease Control and Prevention ha señalado que el sueño insuficiente es un problema de salud pública de carácter epidémico tanto en los adultos como en los niños1. La falta de sueño reparador puede comprometer la salud física y emocional de los niños, e interferir en su crecimiento y desarrollo normales2–4. En este artículo vamos a abordar la privación de sueño en los niños de 5 a 18 años de edad y también vamos a exponer las causas, los efectos sobre la salud a largo plazo, los signos y los síntomas de este problema, así como las herramientas de valoración relevantes y las intervenciones terapéuticas apropiadas para solucionarlo.
En términos generales, los niños necesitan dormir más de las 7-9 horas que se recomiendan en el adulto5. Los niños de 5 a 10 años necesitan 10-11 horas de sueño, y los de 10 a 17 años, 8,5-9,25 horas5. Los niños duermen lo suficiente cuando se pueden quedar dormidos a los 15-30 minutos de irse a la cama, se despiertan con facilidad a la hora apropiada y se mantienen vivaces y alerta todo el día sin necesidad de siestas6. La American Academy of Pediatrics ha estimado que el 10% de los niños estadounidenses tiene algún problema con el sueño. Este porcentaje aumenta hasta el 50-75% en los niños que sufren problemas de salud mental o bien trastornos neurológicos o del desarrollo7.
Los signos manifiestos de la privación de sueño en los niños son la somnolencia diurna excesiva, la aparición de “ojeras” (círculos oscuros bajo los ojos), la inatención y los retrasos y el absentismo escolares8. Son indicaciones más sutiles de la privación de sueño las siguientes: dificultades para levantarse por las mañanas, irritabilidad, hiperactividad, depresión, impaciencia, cambios en el estado de ánimo, problemas para el control de los impulsos y comportamiento agresivo9,10.
Los trastornos del sueño que no son tratados pueden convertirse en crónicos y dar lugar a fracaso escolar o laboral, accidentes, depresión, confl interpersonales y predisposición a problemas de salud como la obesidad y la diabetes, o a la exacerbación de dichos problemas4. La evidencia sugiere que el sueño insuficiente se acompaña de un aumento del consumo de alimento entre comidas y del consumo de hidratos de carbono8. La investigación también ha señalado que los niños que descansan bien contraen menos infecciones debido al efecto de refuerzo del sistema inmunitario asociado al sueño reparador11. El sueño insuficiente es un factor que contribuye al fallecimiento de los adolescentes, especialmente como consecuencia de accidentes con vehículos de motor12.
Causas físicas de la privación de sueñoEl origen de los problemas infantiles del sueño puede ser físico (relacionado con la apnea del sueño o con diversas enfermedades crónicas) o conductual (relacionado con el estrés, la ansiedad o los trastornos del estado de ánimo). A menudo, la privación de sueño se debe a una combinación de factores físicos y conductuales, al tiempo que hay una relación causa-efecto entre la privación de sueño y los factores que la generan2,13.
El trastorno respiratorio durante el sueño denominado respiración alterada durante el sueño es un patrón respiratorio anómalo secundario a la obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño. Incluye la aparición de episodios de apnea, hipopnea, despertar relacionado con el esfuerzo respiratorio e hipoventilación14.
Son síntomas y signos de la respiración alterada durante el sueño la respiración a través de la boca, los ronquidos y la apnea del sueño. Este problema tiene una incidencia máxima en los niños de 2 a 6 años de edad. El asma mal controlada, el índice de masa corporal elevado y el síndrome de las piernas inquietas pueden ser factores que propician su aparición15,16.
La apnea obstructiva del sueño es la causa física más importante de la privación de sueño crónica y se caracteriza por una obstrucción episódica parcial o completa de la vía respiratoria superior, generalmente por el aumento de tamaño de las amígdalas o las adenoides. Afecta al 2-5% de los lactantes, niños y adolescentes15.
En un estudio reciente se observó que los niños con respiración alterada durante el sueño tienen una probabilidad un 40-100% mayor de desarrollar problemas neuroconductuales a los 7 años de edad, una probabilidad tres veces mayor de obtener un aprobado o notas más bajas, y una probabilidad siete veces mayor de manifestar problemas de aprendizaje según lo señalado por los padres10,17. El cambio de conducta más significativo es la hiperactividad. En diversos estudios se ha relacionado la respiración alterada durante el sueño infantil con la obesidad, el síndrome metabólico y el riesgo de cardiopatía, la hipertensión arterial y cáncer en el futuro2,11.
El nivel socioeconómico bajo aumenta el riesgo de respiración alterada durante el sueño, debido especialmente a los problemas del entorno y a la elevada tasa de obesidad que muestran los niños en situación de pobreza11,18,19. Muchos niños en situación de pobreza consumen menos alimentos frescos y tienen menos oportunidades de jugar en el exterior y de participar en actividades deportivas18,20. También tienen una probabilidad mayor de exposición a los contaminantes del aire y a otros tóxicos ambientales que pueden incrementar la respuesta inflamatoria del organismo y dar lugar a la proliferación del tejido linfoadenoideo. La investigación ha relacionado los ronquidos habituales con la respiración alterada durante el sueño y los asocia a un nivel socioeconómico bajo, aparición de problemas respiratorios y presencia de hipertrofia de las adenoides y las amígdalas19,21,22. Los niños de raza negra tienen una probabilidad doble de sufrir este trastorno, en comparación con los de raza blanca8.
Los problemas del sueño en los niños también pueden estar relacionados con las enfermedades crónicas. En los niños en los que se ha establecido el diagnóstico de una enfermedad crónica dolorosa como la artritis reumatoide, la anemia drepanocítica o el reflujo gastroesofágico, así como los que sufren enfermedades neurológicas y psiquiátricas, muestran una probabilidad mayor de presentar problemas con el sueño distintos de la apnea del sueño13. El 50-75% de los niños con problemas neurológicos o del desarrollo experimenta alteraciones del sueño7.
Factores conductuales y psiquiátricosLos niños pueden experimentar privación de sueño debido a factores emocionales como estrés, ansiedad y trastornos del estado de ánimo23. Por otra parte, pueden presentar alteraciones en los ciclos del sueño los niños en los que se han establecido diagnósticos como los de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y de trastornos del espectro del autismo, o que muestran cuadros de abuso de sustancias2. Los niños que han sufrido un traumatismo físico intenso, incluidos los cuadros de abuso físico y sexual, pueden manifestar como consecuencia de ello un trastorno por estrés postraumático que les coloca en riesgo de presentar problemas graves del sueño, tal como enuresis nocturna, sonambulismo, pesadillas y terrores nocturnos2.
La enuresis nocturna (micción nocturna involuntaria y recurrente en niños mayores de 5 años) puede alterar el sueño del niño. Es imprescindible en estos casos descubrir y tratar la causa, que puede ser un problema físico (p. ej., una alteración renal o urológica, o un cuadro de hiperactividad vesical) o un problema conductual24.
Algunos niños muestran predisposición genética a la enuresis nocturna (es decir, durante el sueño)25. En los niños en los que previamente no se ha establecido la continencia urinaria, el diagnóstico es el de enuresis primaria. La enuresis secundaria (pérdidas de orina después de que el niño ya ha experimentado la continencia urinaria durante un período de 6 meses) se debe generalmente a estrés, ansiedad o presencia de una enfermedad de tipo médico que no ha sido diagnosticada todavía2.
La enuresis se trata mediante intervenciones conductuales como son el uso de alarmas de enuresis (dispositivos que se activan cuando un sensor colocado bajo la ropa interior o sobre la cama detecta humedad), el entrenamiento vesical, el ofrecimiento de recompensas cuando el niño evita las pérdidas de orina y la limitación del consumo de líquidos por las tardes26. El medicamento prescrito con mayor frecuencia en el tratamiento de la enuresis es la hormona antidiurética desmopresina2,25.
El sonambulismo suele iniciarse entre los 6 y los 12 años de edad, y afecta con mayor frecuencia a los niños que a las niñas23. Tiene una incidencia y una intensidad mayores en los niños con privación de sueño crónica2.
Las pesadillas, que afectan más a menudo a las niñas que a los niños, son frecuentes durante la niñez y aparecen en fases avanzadas de la fase del sueño ligero o del sueño con movimientos oculares rápidos (REM, rapid eye movement). El niño se puede despertar aterrorizado y habitualmente recuerda el sueño, y en general es posible calmarle6.
Los terrores nocturnos provocan ansiedad en los padres debido a que el niño parece estar despierto pero no responde a las medidas para calmarle y aliviar su terror.
El niño está confuso y desorientado, no es consciente de la presencia de sus padres y no puede ser calmado fácilmente. En estos casos, el niño puede despertarse o volverse a dormir rápidamente, y a la mañana siguiente no recuerda el episodio de terror nocturno. Los terrores nocturnos suelen aparecer a las 4 horas de acostarse, durante el sueño profundo no REM, y son más frecuentes en los niños que en las niñas2,6.
Entre los signos conductuales de los problemas infantiles del sueño también están los episodios frecuentes de despertar durante la noche, hablar en sueños, el bruxismo (rechinamiento de los dientes) y apretar las mandíbulas23.
Efectos de los elementos culturales sobre el sueñoEl sueño insuficiente se ha convertido en un problema cada vez más frecuente entre los adolescentes12. El inicio de la pubertad y las perturbaciones del ritmo circadiano (síndrome de retraso de la fase del sueño), así como el desplazamiento fisiológico en el inicio del sueño hasta horas más avanzadas de la noche, pueden alterar el sueño del adolescente.
Los investigadores sociales consideran que el sueño del adolescente también está influido por sus padres, sus compañeros y sus relaciones escolares27. Los adolescentes pueden tener dificultades para quedarse dormidos a la hora que desean y también pueden no despertarse por la mañana cuando quieren hacerlo2. Los jóvenes que consumen bebidas energéticas pueden tener problemas para quedarse dormidos debido a que estas bebidas poseen un contenido elevado en sustancias estimulantes28.
Muchos niños estadounidenses tienen horarios apretados de actividades extraescolares incluyendo las deportivas, los eventos del colegio y las actividades religiosas, con una fuerte presión para realizar en casa los trabajos escolares correspondientes. Los factores estresantes escolares, las disputas familiares, la depresión y la autoestima baja pueden potenciar el problema de la privación de sueño. Los padres que dedican muchas horas a trabajar pueden no mantener horarios regulares respecto a irse a la cama y también pueden no aplicar reglas constantes en todo lo que rodea al hecho de dormir2,29.
La presión para mantenerse despierto con los amigos al tiempo que se siente sueño es incluso más intensa en los adolescentes que tienen que desarrollar una actividad laboral tras el colegio y que pueden utilizar los fines de semana para ponerse al día con el descanso. Casi el 70% de los estudiantes de secundaria no duerme las horas recomendadas durante las noches correspondientes a los días lectivos29.
Los estudiantes y los profesores relacionan la falta de sueño con un rendimiento escolar bajo y con las repeticiones de curso29. La disminución del tiempo de sueño en tan solo 1 hora puede alterar de manera cuantificable el procesamiento cognitivo del niño e incrementar sus comportamientos de riesgo para la salud en relación con las drogas, el alcohol, los cigarrillos y el sexo30–32.
El uso de dispositivos electrónicos a última hora de la tarde también puede influir negativamente en el sueño de los niños7. Hay una evidencia cada vez mayor de que los videojuegos violentos y otras actividades electrónicas ponen al organismo en una situación de estrés al activar la respuesta de lucha o huida que incrementa la presión arterial y la frecuencia cardíaca33.
El elevado nivel de estimulación visual y cognitiva asociado a la navegación por Internet, al envío de mensajes de texto y a la contemplación de la televisión a última hora de la tarde también representa un factor de estrés para el cerebro y el cuerpo. En promedio, los niños y los adolescentes dedican más de 7 horas diarias a actividades relacionadas con estos medios34. En un estudio se observó que más del 50% de los adolescentes decía enviar mensajes de texto o hablar a través del teléfono móvil después de acostarse12. El exceso de luz en el dormitorio, el consumo abundante de cafeína, las comidas a última hora de la tarde, el ruido familiar y la contaminación acústica del exterior, así como las temperaturas inadecuadas en los dormitorios, son otros factores que dificultan el sueño reparador.
Evaluación de los problemas del sueñoEl uso rutinario de herramientas de evaluación breves puede permitir la identificación temprana de los problemas del sueño y de sus causas subyacentes. Existen varias herramientas de detección que ayudan al profesional a valorar los cuadros de privación de sueño en los niños. (Véase el cuadro Detección de la privación de sueño.)
Una enfermera que sospeche la existencia de problemas con el sueño en un niño debe llevar a cabo una historia clínica detallada y efectuar una exploración física completa. Los padres pueden utilizar un diario del sueño para registrar los hábitos del sueño y la vigilia de su hijo a lo largo de un período de 24 horas, durante 2 semanas consecutivas2,6,13.
Los niños que roncan, jadean o muestran una respiración ruidosa o dificultosa durante el sueño deben ser evaluados respecto a la apnea obstructiva del sueño35. En estos casos puede ser necesario un estudio de polisomnografía durante toda la noche13. Cuando en un niño se establece un diagnóstico de apnea obstructiva del sueño3, hay varias opciones terapéuticas, como el tratamiento con presión positiva en la vía respiratoria (presión positiva continua en la vía respiratoria o presión positiva en dos niveles en la vía respiratoria) y la cirugía (a menudo, amigdalectomía, adenoidectomía o ambas). En los casos en los que la obesidad es un factor contribuyente, el niño y sus padres deben recibir orientación de información nutricionales y respecto a la importancia de la realización regular de ejercicio físico2,13,30.
Las herramientas de evaluación para la detección de la privación de sueño en los niños que se pueden encontrar en Internet son las siguientes:
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Children's Sleep Habit Questionnaire
Un cuestionario de 35 elementos para identificar los problemas de tipo conductual y médico en los niños en edad escolar. http://www.gse.uci.edu/childcare/pdf/questionnaire_interview/Childrens Sleep Habits Questionnaire.pdf
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Pediatric Sleep Questionnaire and the Pediatric Daytime Sleepiness Scale
Un instrumento apropiado para su aplicación en niños de enseñanza primaria. http://www.mcbg.org/internal/services/Sleep_Center/documents/SleepPeds.pdf
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School Sleep Habits Survey
Un cuestionario de 63 elementos para valorar los hábitos del sueño y la vigilia, y el funcionalismo diurno, en los adolescentes mayores. http://sleepforscience.org/contentmgr/showdetails.php/id/93
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Sleep Disorders Inventory for Students
Valoración de las causas físicas de la privación de sueño. http://www.sleepdisorderhelp.com
El plan de cuidados en los niños que presentan privación de sueño tiene que contemplar la participación de toda la familia. A los padres se les debe recomendar que inculquen a sus hijos los hábitos saludables del sueño. Es necesario evaluar la dinámica familiar para descartar la presencia de tensiones, discordias y disfunciones3,36.
Siempre hay que tener en cuenta los valores raciales y culturales en relación con aspectos como compartir la cama, las siestas diurnas, el picoteo por las noches, la televisión y la importancia del sueño. Los niños que sufren terrores nocturnos y aquellos con necesidades especiales (como los que presentan trastorno por estrés postraumático, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, síndrome de la Tourette o síndrome de Prader-Willi) deben ser evaluados por un especialista en sueño, un psicólogo infantil o un psiquiatra, que tienen que llevar a cabo un seguimiento formal y profesional continuado2,3,13,30.
En los niños y los padres pueden estar indicados las técnicas y los cambios en el estilo de vida que permitan abordar los problemas relativos al establecimiento de límites, a los horarios laborales excesivos de los padres y a otros elementos estresantes familiares. Los temores y ansiedades relacionados con el sueño se pueden aliviar mediante técnicas de relajación, métodos terapéuticos de visualización de imágenes y la psicoterapia de refuerzo2,3.
Las enfermeras escolares, que tienen relación tanto con los profesores como con los estudiantes, deben comentar todos los aspectos relativos a la higiene del sueño en las clases de educación para la salud; los niños en enseñanza primaria son especialmente receptivos a estas cuestiones37. Además de la educación relativa a la importancia de las prácticas saludables del sueño, así como de los signos y los síntomas de la privación de sueño, es importante recomendar a los niños que:
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Eviten las siestas a última hora del día.
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Reduzcan el consumo de alimentos sólidos y bebidas con contenidos elevados en cafeína y azúcar, especialmente a última hora de la tarde.
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Eliminen las actividades extraescolares que no sean esenciales.
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Establezcan una rutina relativa a la hora de irse a la cama, centrada en la realización de actividades tranquilas como la lectura o la escucha de música suave.
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Eviten las actividades que requieran un nivel elevado de energía física desde 3 horas antes de irse a la cama.
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Utilicen el dormitorio únicamente para dormir, no para comunicarse con los amigos, ver la televisión o comer.
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Mantengan el dormitorio con una temperatura fresca, en oscuridad y tranquilo. En el sitio web www.sleepfoundation.org hay información específica para mejorar el entorno del sueño13,30,35,38,39.
A los padres se les debe recomendar que se impliquen en las prácticas de la higiene del sueño de sus hijos. A la hora de hablar con los padres hay que aconsejarles que:
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Eliminen del dormitorio del niño los equipos de televisión, los teléfonos móviles, los videojuegos y los ordenadores, y establezcan límites respecto a su utilización.
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Sean constantes en lo relativo a las horas del inicio del sueño y del despertar, incluso durante los fines de semana, en el caso de los niños en enseñanzas elemental y primaria. En los adolescentes puede ser útil que duerman durante los fines de semana13,30,35,38,39.
Se deben prescribir medicamentos frente a los problemas del sueño únicamente en los casos en los que las terapias conductuales y las modificaciones de las prácticas del sueño no dan buenos resultados. Cuando se administra bajo la supervisión de un médico, la melatonina puede ser un medicamento (que no requiere receta) seguro para inducir el sueño6,13. Los antidepresivos se han utilizado con buenos resultados en los niños con ansiedad y trastornos del estado de ánimo. Es importante valorar con detalle el riesgo de suicidio debido a que los niños y los adolescentes tratados con antidepresivos pueden experimentar un aumento en la tendencia suicida27. En los niños con insomnio persistente y cuyos problemas psiquiátricos están bajo control pueden tener utilidad los medicamentos con efectos sedantes, tales como el hidrato de cloral, la gabapentina o la risperidona. En cualquier caso, siempre se deben utilizar con mucho cuidado si es que alguna vez son necesarios2,13.
Educación sanitariaCon el objetivo de aumentar el conocimiento de la población respecto a los problemas del sueño en los niños, las enfermeras deben defender:
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La implementación de programas de educación respecto al sueño en los hospitales, departamentos de salud, colegios y entornos laborales.
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La creación de puestos de trabajo de enfermeras escolares y de enfermeras pediátricas en los centros de salud escolares y en las clínicas y consultas de bienestar.
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La eliminación de las bebidas con cafeína y los alimentos con contenido elevado en azúcares en los menús escolares.
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La aplicación de herramientas clínicas basadas en la evidencia para la detección y la evaluación de la privación de sueño.
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La implicación de las plantillas escolares en todo lo relativo al sueño y a otros aspectos de la salud.
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La inclusión en los currículum de enfermería de los problemas de la privación de sueño en los niños12,15.
Las enfermeras están en una posición clave para mejorar el bienestar de los niños a través de la identificación y evaluación rutinarias de la privación de sueño y de su impacto sobre los diversos aspectos asociados de la salud, el colegio y la familia. La detección de los problemas del sueño y el desarrollo de planes de cuidados individualizados es un método económicamente rentable y de aplicación fácil para mejorar la salud de los niños. Los hábitos del sueño establecidos durante la juventud a menudo se trasladan a la edad adulta, de manera que la solución de estos problemas mientras los pacientes están en la edad pediátrica puede dar lugar a efectos beneficiosos que se mantienen durante toda su vida5,34. ■
Lois Gerber es tutora legal de niños en acogida en Florida.
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.