LAS CAÍDAS, una importante preocupación por la seguridad de los pacientes hospitalizados, aumentan la duración de la estancia, reducen la calidad de vida y son costosas tanto para los pacientes como para los hospitales. La prevención de caídas requiere un enfoque multidisciplinario para crear un entorno seguro para el paciente y reducir las lesiones relacionadas con las caídas.
La preparación de las enfermeras y un programa de prevención de caídas son esenciales para prevenirlas. Este artículo analiza las intervenciones prácticas basadas en la evidencia que las enfermeras pueden implementar para la prevención de caídas.
Consecuencias de las caídasLas caídas de pacientes no solo aumentan la duración de la estancia y los costes de la atención médica del paciente; también pueden desencadenar demandas judiciales que derivan en pagos millonarios a causa de las lesiones causadas al paciente1. Desde 2008, los centros de servicios de Medicare y Medicaid ya no indemnizan por las enfermedades nosocomiales que prolongan la estancia hospitalaria2. Ahora son los hospitales quienes acarrean con aquellos costes médicos adicionales debidos a las lesiones causadas a los pacientes, provocadas por caídas que se considera que podían haberse evitado o que “nunca” debían haberse producido3.
Desde 2009, la base de datos de vigilancia de eventos de la Joint Commission recibió 465 informes relacionados con lesiones que se produjeron principalmente en hospitales4. Las caídas relacionadas con lesiones graves se encuentran entre los 10 eventos que deben vigilarse incluidos en la base de datos de vigilancia de eventos de la Joint Commission. Puesto que los desafíos son enormes, los hospitales, las enfermeras y otros profesionales sanitarios están obligados a asegurarse de que existe un programa efectivo de prevención de caídas para prevenir caídas hospitalarias5.
¿Quién y cuándo corre el riesgo?El estudio de 3 años de Abreu encontró que el rango medio de edad de los pacientes que habían sufrido caídas se situaba entre los 64 y los 75 años6. El aumento de comorbilidades y otros procesos médicos, como hipotensión ortostática o debilidad muscular debida a cambios fisiológicos, predisponen a que los pacientes sufran caídas6.
La incidencia de caídas fue más alta por la mañana, seguida por las del turno de noche (de 24:00 a 08:00 horas), y fue más baja durante el turno de tarde (de 16:00 a 24:00 horas). La incidencia de caídas en los turnos de tarde y noche aumentó del 39% en 2007 al 57% en 2008 y al 64% en 20096.
La baja tasa de caídas por la tarde podría deberse al mayor número de visitas, que impiden que el paciente se levante o vaya al baño7. Por la mañana, los pacientes están ocupados con sus cuidados personales y no pueden llamar a la enfermera para que les ayude. Como ejemplos de estas actividades pueden citarse ir al baño o sentarse en una silla mientras tratan de alcanzar sus pertenencias, lo que provoca una caída de la silla8.
En el estudio de Abreu, la mayoría de las caídas se produjo en las habitaciones de los pacientes, pasillos y baños6. La causa de la mayoría de caídas de 2007 fueron factores ambientales, mientras que en 2009 la mayoría se debió a factores fisiológicos intrínsecos6. Además, en 2008 y 2009 la principal causa de caídas fue el intento del paciente de levantarse en su propia habitación6.
Un estudio sobre personas mayores de Tsai et al. encontró que la cama del paciente era la zona de mayor prevalencia de lesiones por caídas: el 83% de las caídas que se presentan en su estudio se produjo en ese lugar9. La tasa de caída fue mayor entre los hombres (55%) que entre las mujeres (45%). Las caídas de los hombres pueden deberse a comportamientos de riesgo. Por ejemplo, los hombres son más propensos a no pedir ayuda al levantarse para ir el baño, incluso después de haber recibido instrucciones en sentido contrario por parte de la enfermera10.
En un estudio cuantitativo de 577 hospitales, no se observó el 77% de las caídas y el 85% de estas no se asociaron con la lesión8. Un análisis adicional de datos cualitativos de 40 incidentes mostró que las caídas aumentaron durante los traspasos de pacientes desde la cama o hasta esta8. Los factores sintomáticos relacionados con las caídas implicaron procesos físicos, como debilidad generalizada, marcha inestable, debilidad de las extremidades inferiores y limitación de movimiento de las extremidades, y factores de comportamiento, como los pacientes de alto riesgo que rechazan los cuidados. Entre los medicamentos que contribuían a las caídas se encontraban hipoglucemiantes e hipotensores. Entre los factores personales podría citarse la falta de conciencia familiar sobre la gestión de caídas8.
La prevención de caídas requiere un enfoque multidisciplinario para crear un entorno seguro para el paciente.
Según Tsai et al., un aumento de la población de personas mayores con comorbilidades contribuye al incremento del riesgo de caídas. Las personas mayores a menudo necesitan mucha atención y muchos cuidados9. También experimentan cambios debilitadores en la función física y psicológica, deficiencia visual y auditiva, y debilidad musculoesquelética, y suelen tomar múltiples medicamentos. Todos ellos son factores de riesgo de caídas9.
Factores de salud relacionados con las caídasEstos factores relacionados con el hospital y el personal pueden afectar al riesgo de caídas:
- •
Sistemas para pedir ayuda. A veces los pacientes dudan en llamar o “molestar” a las enfermeras que parecen ocupadas. Los pacientes con demencia quizá no entiendan para qué sirve el timbre del sistema para pedir ayuda11. Las respuestas rápidas a los sistemas para pedir ayuda se relacionan con menor tasa de caídas y menos lesiones. A mayor número de pacientes que usan sistemas para pedir ayuda, menor incidencia de caídas12.
- •
Alarma de cama y de silla. Estas alarmas avisan a las enfermeras cuando los pacientes intentan levantarse de la cama o de una silla sin ayuda. Las alarmas desvían la atención de los pacientes para que se detengan y esperen ayuda, e impulsan a las enfermeras a ayudar al paciente. Muchas camas de hospital están equipadas con alarmas integradas. Las almohadillas del sensor de la alarma de la silla son otra alternativa13. Las alarmas deben utilizarse con cuidado en pacientes con paranoia y trastornos psicóticos, y en aquellos que toman medicamentos que pueden alterar las funciones de la memoria13. Un estudio de Shorr et al. concluyó que el uso de las alarmas de cama no proporcionó la evidencia válida para apoyar la eficacia del dispositivo de supervisión en la prevención de caídas14.
- •
Número de enfermeras por paciente. Los estudios han arrojado resultados contradictorios sobre la relación de las caídas con la escasez de personal y la carga de trabajo de las enfermeras15,16. Un estudio realizado en una gran población pediátrica halló una importante relación entre el personal de enfermería y las caídas pediátricas en el hospital17. El análisis se distribuyó por turnos: el turno de noche contaba con menos personal y tasas de caída considerablemente elevadas en comparación con el turno de día. No había muchas familias para vigilar a los niños por la noche y trabajaban menos enfermeras que durante el día, lo que posiblemente contribuía a una elevada tasa de caídas durante el turno de noche. Asesorar a las unidades de alto riesgo sobre la necesidad de contar con el personal adecuado podría reducir la incidencia de caídas17.
Otro estudio de 160 pacientes en unidades médico-quirúrgicas apoya la presencia decisiva de enfermeras para reducir el número de caídas7. La comunicación eficaz con el personal auxiliar y la toma de decisiones importantes en el cuidado del paciente son esenciales en el manejo de la prevención de caídas7.
- •
Factores ambientales. Desorden, un entorno desconocido, iluminación ambiental insuficiente y suelos resbaladizos pueden aumentar el riesgo de caídas del paciente18. La investigación mostró que los factores ambientales que con frecuencia causan caídas están relacionados con los peligros de tropiezo y la falta de iluminación, especialmente para aquellos pacientes con problemas de equilibrio18. Una adecuada iluminación y evitar el desorden son útiles para los pacientes mayores9,18.
En un estudio de Johnson et al., no se observaron la mayoría de las caídas (77%) porque los pacientes no pidieron ayuda al levantarse de la cama o ir al baño a pesar de que se les pidió que así lo hicieran8.
Según el estudio de Cox et al., hay tres factores de riesgo intrínsecos relacionados con las caídas de pacientes médico-quirúrgicos: la edad, el consumo de opiáceos ansiolíticos y un elevado nivel de riesgo de caídas7. Factores extrínsecos, como un entorno poco seguro, representaron el 25% de las caídas7. Antecedentes de caídas fueron un importante factor pronóstico de múltiples caídas9. Los pacientes del grupo con un elevado riesgo de caídas tuvieron mayores probabilidades de sufrir lesiones.
- •
Discapacidad sensorial. La vista se deteriora con la edad y el riesgo de caídas aumenta cuando la discapacidad visual es considerable. Según un estudio de Skalska et al., en ciertos grupos de edad (de 55 a 59 años y mayores de 64 años) hay una alta incidencia de caídas relacionadas con alteraciones de la visión19. Del mismo modo, las personas mayores que tenían una pérdida auditiva entre moderada y grave sufrieron más caídas que aquellos que no la tenían. La deficiencia auditiva puede distraer a los pacientes y las deficiencias visuales pueden afectar a la capacidad de evaluar los obstáculos del entorno. En este estudio, los adultos de 65 años o mayores cayeron dos veces más que los de 55 a 59 años19.
- •
Medicamentos. Muchos pacientes no entienden que la polimedicación aumenta el riesgo de caídas. Tomar múltiples medicamentos puede afectar al equilibrio y a las funciones intelectuales20.
La polimedicación o el uso de múltiples medicamentos puede afectar al equilibrio y a las funciones intelectuales, y aumentar el riesgo de caídas.
Costa-Dias et al. hallaron que el 53% de los pacientes que consumían drogas psicotrópicas presentaban mayor prevalencia de caídas21. El haloperidol, un antipsicótico de primera generación, y el tramadol, un opiáceo analgésico, contribuyen al riesgo de caídas21. Los medicamentos cardiovasculares, como los diuréticos y los antihipertensores, pueden provocar hipotensión y se han asociado con ocho veces la reincidencia de las caídas20.
- •
Trastornos de la marcha y del equilibrio. Los cambios fisiológicos normales relacionados con el envejecimiento reducen la fuerza muscular, alteran el equilibrio y disminuyen la flexibilidad articular. Entre otros factores relacionados con el paciente que se asocian con caídas se pueden citar antecedentes de caídas, debilidad, pérdida de fuerza muscular y disminución de la velocidad al caminar. La falta de asistencia a los pacientes de alto riesgo y estar en un área con un elevado riesgo de caídas también aumentan la probabilidad de caídas22.
- •
Envejecimiento. Un estudio de personas de 65 años y mayores (n = 12 923) y de 85 años y mayores (n = 12 684) mostró que el 21,3% de las personas de 85 años o más había sufrido una caída en los últimos 3 meses y el 7,2% sufrió lesiones por caídas que necesitaron atención médica y limitaron sus actividades durante cierto tiempo. Las personas de 65 años o mayores de esta edad sufrieron una caída o más en los 3 meses anteriores (16,3%) y el 5,1% sufrió lesiones22. El estudio de personas mayores de Tsai et al. registró 368 caídas de pacientes mayores y 269 (71,2%) causaron lesiones. La mayoría de lesiones fueron menores (56,3%) y 30 fueron lesiones cefálicas (7,9%)9.
Aunque los pacientes sin procesos cognitivos pueden pedir ayuda, los pacientes con demencia quizá no puedan hacerlo debido al deterioro cognitivo13.
Medidas de prevención de caídasLas enfermeras del equipo de cuidados pueden desempeñar un papel importante en la prestación de procedimientos basados en la evidencia para la prevención de caídas con estos procedimientos (v. el cuadro Pendientes de los pacientes con videovigilancia centralizada).
- •
Ronda horaria. Los pacientes hospitalizados dependen de la disponibilidad de enfermeras. Evaluar a los pacientes cada hora ayuda a que estos se sientan más seguros y menos aprensivos23. Realizar una ronda cada hora para atender las necesidades de los pacientes teniendo en cuenta estos cuatro términos (dolor, orinal, posición y pertenencias) compromete a los pacientes en su cuidado23. Los objetivos de estos cuatro términos son prevenir las caídas del paciente y las lesiones por presión, asegurarse de que se ayuda al paciente a ir al baño, de que este no se levanta sin supervisión, de que se le ayuda cuando cambia de posición en la cama, y de que se evalúa el nivel de dolor y tiene fácil acceso a pertenencias, como el sistema para pedir ayuda, el agua y la ropa23. Preguntar sobre las necesidades de los pacientes les da a estos la oportunidad de expresar sus preocupaciones sin que piensen que están interrumpiendo el trabajo de la enfermera.
El sistema sanitario de Denver implementó esta innovadora estrategia. En 2009, la tasa de caídas de este sistema sanitario estuvo por encima del punto de referencia nacional pese a su programa de prevención de caídas, que incluía rondas horarias, pulseras amarillas, signos de alerta de caídas, herramientas de evaluación de caídas y puntuaciones de riesgo y asistentes personales. Cuando la incidencia de las caídas de pacientes continuó aumentando, el sistema sanitario de Denver desarrolló otros enfoques innovadores, entre ellos una implementación sistemática del programa de videovigilancia centralizada (CVM, por sus siglas en inglés), que requiere un enfoque colaborativo y de equipo multidisciplinario para la prevención de caídas. En 2010, el sistema sanitario de Denver puso a prueba el programa CVM en una unidad de cuidados intensivos, en que se supervisaba de 8 a 10 pacientes. El programa piloto se amplió posteriormente a otras unidades de cuidados intensivos. Con anterioridad a la implementación del programa, los asistentes personales eran muy solicitados y se necesitaban hasta 30 veces atención por parte de los profesionales. Durante los primeros 3 meses de implementación, el programa CVM evitó 57 incidencias de caídas. El uso de monitores individuales se reemplazó por el sistema CVM. El ahorro de personal del primer trimestre fue de 392 200 dólares por encima del coste de inversión en tecnología. Se desarrolló un registro de seguimiento, Great Saves, para documentar la retroalimentación informal que puso de manifiesto que el uso del sistema CVM en lugar de los asistentes y la rápida transferencia de pacientes a otras unidades especializadas redujeron las caídas de pacientes. Las caídas se evitaron, por ejemplo, cuando los pacientes se intentaban levantar de la cama y el personal respondía de inmediato a la alerta del monitor. Esta alerta se activa cuando el paciente está intentando levantarse al borde de la cama. El personal estará a la cabecera del paciente en 5 minutos para ayudar al paciente. El porcentaje de las caídas en las unidades de pacientes de la Base de Datos Nacional de Indicadores de Calidad de Enfermería disminuyó desde que se inició el programa de prevención de caídas27.
En otra institución que también puso en marcha un programa de videovigilancia se instalaron cámaras de vigilancia de audio-vídeo en las habitaciones de los pacientes para observar y comunicarse con el paciente. Se formó a los pacientes y a sus familias. El personal tenía funciones específicas, como técnicos de control, enfermeras principales que brindaban atención directa al paciente y miembros del personal que estaban cerca. Se formó a todos los miembros del personal sobre sus funciones y responsabilidades específicas. Las señales de vigilancia por vídeo avisaban a las familias, los visitantes y al personal de la sala de vigilancia. En junio de 2012, el proyecto comenzó con 4 camas con vigilancia; se amplió a 14 camas en 6 meses. Durante 2 años se vigiló a un total de 2 500 pacientes, con solo dos incidencias de caídas. El coste total de la instalación del equipo fue 82 000 dólares. A cambio, la institución ahorró 250 000 dólares al año debido a la disminución en el uso de personal sanitario no facultativo y se mejoró la seguridad del paciente28.
Saleh et al. realizaron un estudio sobre la ronda horaria en una unidad de rehabilitación24. Las enfermeras evaluaron la necesidad de los pacientes de ir al baño y de tomar medicamentos para el dolor durante un control horario rutinario. Los resultados produjeron reducciones considerables del uso del sistema para pedir ayuda, una disminución en la incidencia de caídas, una reducción del 50% de las lesiones por presión y un aumento del 7,5% en las puntuaciones de satisfacción del paciente24.
- •
Comunicación. Dar información por escrito a los pacientes y a sus familias, explicar la necesidad de pedir ayuda, colocar el sistema para pedir ayuda al alcance del paciente y cambiar la posición del paciente son elementos fundamentales para lograr la reducción de caídas. El uso de una pizarra blanca en el control de enfermería advierte a las enfermeras de aquellos pacientes con alto riesgo de caídas5. Una reunión de grupo después de una caída es una herramienta de comunicación utilizada para informar al personal de las caídas que se han producido durante las últimas 24 horas5. Al presentar las tasas de caídas de la unidad en todo el hospital, cada unidad puede aprender de otras unidades y ser proactiva en la prevención de caídas.
Un kit de herramientas de prevención de caídas es otro método de comunicación con el personal sobre un paciente que corre el riesgo de sufrir una caída. Estos kits (pulsera amarilla, calcetines amarillos y un imán amarillo en la puerta) ayuda a la comunicación. Otras herramientas de comunicación son las pulseras con código de colores y las señales de advertencia de caídas colocadas en las puertas de la habitación del paciente8. El personal del hospital debe estar formado en ello y estar atento a estas señales para prevenir las caídas25.
- •
Revisión de la medicación. Los problemas frecuentemente causados por la polimedicación incluyen micción frecuente, confusión, mareos y deterioro del equilibrio, los cuales probablemente aumentarán el riesgo de caídas del paciente. Revisar y modificar el uso de distintos medicamentos es fundamental. Los farmacéuticos son parte integrante de la formación tanto de los profesionales clínicos como de los pacientes5. Los farmacéuticos deben colaborar con el equipo de cuidados respecto a las reacciones medicamentosas que aumentan el riesgo de caídas. Los Criterios de Beers son una importante fuente de información acerca de los medicamentos prescritos indebidamente a personas mayores26.
La American Geriatrics Society revisó y aumentó el alcance de los criterios para evitar reacciones medicamentosas en personas mayores. Los criterios revisados identificaron medicamentos de riesgo que tienen un beneficio limitado para las personas de 65 años y mayores26.
- •
Formación. En muchos hospitales, se organiza una semana de concienciación sobre prevención de caídas para promover la prevención de caídas5. El evento, que puede incluir presentaciones de carteles y conferencias, puede proporcionar información a los profesionales clínicos sobre los peligros de la polimedicación y otros factores de riesgo relacionados con las caídas5.
Los boletines de noticias del hospital también se pueden utilizar para difundir información. La formación sobre seguridad se puede ofrecer a través de los canales internos de televisión en las habitaciones de los pacientes para tratar de formar a pacientes y familias sobre la prevención de caídas durante su estancia en el hospital5.
Las iniciativas de formación deben apoyar las siguientes intervenciones:
- •
Colocar una señal de alerta de riesgo de caídas en la puerta del paciente.
- •
Utilizar las alarmas de la cama y mantener la cama en una posición baja.
- •
Introducir el uso de pulseras con código de colores de alerta de caída para comunicar claramente al personal el estado de riesgo de caída de los pacientes e identificar los pacientes que corren el riesgo de caídas.
- •
Realizar rondas horarias.
- •
Formar a los pacientes y a sus familias sobre la prevención de caídas8.
- •
Recordar con frecuencia a los pacientes mayores con problemas mentales que utilicen el sistema para pedir ayuda.
Antes que se produzcan las caídas, se debe realizar una evaluación básica de la caída para compararla con la evaluación después de la caída. Las intervenciones después de las caídas implican evaluaciones físicas completas e informes de incidencias del sistema hospitalario1. Antes de mover a un paciente después de una caída, evalúe su nivel de conciencia, realice la reanimación cardiopulmonar básica, valore las constantes vitales, si hay dolor y lesiones aparentes, de acuerdo con la política y el procedimiento del centro. Las enfermeras deben ser conscientes de los antecedentes de salud del paciente, los resultados de laboratorio y los medicamentos recetados que podrían aumentar el riesgo de lesión por una caída (p. ej., acenocumarol). Después de la evaluación, se debe notificar el incidente, cualquier lesión y otros datos pertinentes al médico correspondiente1.
El médico debe tener precaución al prescribir analgésicos opiáceos a pacientes que han sufrido una caída hasta que se haya evaluado el estado neurológico de estos1.
En el caso de pacientes con trastornos cardiovasculares, entre las intervenciones adicionales se pueden citar la obtención de un ECG, la glucemia (importante en pacientes con diabetes) y la SpO2. La anticoagulación o los medicamentos antiagregantes plaquetarios son peligrosos, sobre todo para los pacientes que sufrieron una lesión cefálica por la caída debido al riesgo de hemorragia cerebral y otras hemorragias internas u ocultas11. Informe al médico de los resultados hematológicos o de coagulación anómalos, trastornos hemorrágicos y medicamentos que pueden causar hemorragia11.
La comunicación inmediata con el médico después de la caída de un paciente permite un diagnóstico rápido, como una radiografía para descartar fracturas o una tomografía computarizada de la cabeza para identificar una hemorragia intracraneal que necesita una intervención adicional1.
PrevenciónLa prevención de caídas es un problema importante en las instituciones sanitarias. Las caídas pueden cambiar drásticamente el nivel de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes.
Como formadoras de pacientes, las enfermeras desempeñan un papel importante en la prevención de caídas. La participación del equipo multidisciplinario en la planificación de la atención también es esencial para promover la seguridad del paciente. Implemente las intervenciones de prevención de caídas basadas en la evidencia descritas en este artículo para mejorar la seguridad del paciente en su centro.■
La autora y los editores han declarado no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.