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Vol. 34. Núm. 6.
Páginas 9-11 (Noviembre - Diciembre 2017)
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Vol. 34. Núm. 6.
Páginas 9-11 (Noviembre - Diciembre 2017)
TRANSICIONESProblemas en cuidados paliativos terminales
DOI: 10.1016/j.nursi.2017.11.004
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Prevención de los reingresos a través de la atención transicional
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Beth Fahlberg
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LOS REINGRESOS FRECUENTES de pacientes con insuficiencia cardíaca y otras enfermedades crónicas y avanzadas no son aceptables en el contexto sanitario actual. No solo son un indicador de la atención subóptima, sino que también generan gastos innecesarios porque los hospitales tienen penalizaciones por reingresos “evitables”. En el caso práctico siguiente se ilustran algunas de las dificultades que contribuyen a este tipo de reingresos.

Harold, de 91 años, vive solo en la casa en la que crio a sus tres hijos. Estos y sus descendientes viven en diferentes puntos del país.

El pasado enero, Harold empezó a notar que ya no tenía energía. Pensando que la edad ya le empezaba a pasar factura, llamó a la consulta de su médico de cabecera para concertar una visita. Cuando llegó el momento de la cita, 2 semanas después, Harold se sentía mucho peor. Comunicó que tenía “mucha dificultad para respirar”, sobre todo a la hora de dormir por la noche y con cualquier actividad. Su médico diagnosticó insuficiencia cardíaca y mandó ingresarlo en el hospital.

Pasados 3 días, el médico internista dijo que ya se le podía dar el alta, pero la enfermera temía que estuviera demasiado débil para volver solo a su casa. La enfermera se puso en contacto con un asistente social, que se encargó de buscarle sitio en un centro de enfermería cualificado (CEC) para llevar a cabo su rehabilitación.

Dos días después de recibir el alta del hospital, Harold tenía mucha dificultad respiratoria y la enfermera del CEC llamó al teléfono de urgencias. En urgencias le administraron diuréticos por vía intravenosa y luego volvió al CEC. Harold se sentía un poco mejor y puso todo su empeño en la rehabilitación, aunque a pesar de que los terapeutas le alentaban a esforzarse más, no presentó mucho progreso.

Tres semanas después del alta del hospital, Harold fue a una visita de seguimiento con su médico de cabecera, que observó que volvía a tener sobrecarga de líquidos asociada a su insuficiencia cardíaca. Volvieron a ingresarlo en el hospital para controlar la diuresis y para ajustarle la medicación.

Después de 4 días en el hospital, Harold había perdido 9,1kg de líquidos. Ya se paseaba por los pasillos y se encontraba mucho mejor. Tenía muchas ganas de volver a rehabilitación para poder reemprender el trabajo y así volver a casa.

¿Se podían haber prevenido la visita a urgencias y los reingresos en el hospital para Harold? Con una atención transicional bien coordinada, sí.

Definición de la atención transicional

La American Nurses Association (ANA) considera que la coordinación de la atención centrada en el paciente es un estándar y una capacidad profesionales fundamentales para enfermeras. De acuerdo con la declaración de posicionamiento de la ANA de 2012, “la falta de una atención eficaz y la incapacidad de coordinar la atención al paciente en todos los ámbitos aumentan los costes y el riesgo de complicaciones debido a interacciones farmacológicas, errores médicos y duplicación innecesaria de pruebas y servicios. Estos problemas son especialmente probables cuando un paciente tiene una enfermedad crónica, o compleja, o difícil de diagnosticar, y cuando su atención pasa por diferentes profesionales”1.

En los últimos años, la promulgación de la ley de Asistencia Médica Asequible y del reembolso a los organismos sanitarios basado en un modelo de pago por servicio ha puesto la coordinación de la atención médica en el centro de los objetivos de mejora en todo Estados Unidos. Tras la adopción de penalizaciones por reingresos por insuficiencia cardíaca y otros diagnósticos “evitables”, la atención transicional y la coordinación de los cuidados están muy extendidas durante y después de la estancia en el hospital. Muchos estudios han demostrado que las intervenciones de atención transicional fomentan la seguridad de los pacientes y favorecen otros resultados positivos2.

Los factores que aumentan la necesidad de atención transicional incluyen:

  • mal estado de salud antes del ingreso, sobre todo en casos de enfermedades graves o avanzadas;

  • apoyo, recursos y acceso a la atención inadecuados;

  • atención y seguimiento fragmentados después de la concesión del alta.

El riesgo de reingreso es más alto en dos puntos de la atención al paciente: en la “fase de transición”, durante las primeras semanas y meses después de la concesión del alta del hospital, y en la “fase de paliación y prioridades”, cuando el paciente está en los estadios avanzados de la enfermedad y llegando al final de su vida3. Esos son los momentos en que la atención transicional es más importante para promover la continuidad de la atención, detectar pruebas y tratamientos innecesarios o duplicados, y priorizar los objetivos y preferencias del paciente en la toma de decisiones.

Seguir las evidencias

En un metanálisis reciente de ensayos en los que participaron pacientes con insuficiencia cardíaca, los investigadores identificaron estos enfoques basados en pruebas para prevenir su reingreso en el hospital4:

  • seguimiento con el médico de una semana después de recibir el alta;

  • atención continua con los profesionales que conocen al paciente;

  • visitas de seguimiento programadas antes de conceder el alta;

  • comunicación entre profesionales sobre la atención al paciente, sobre todo entre el médico de cabecera y los especialistas;

  • notificación del médico de cabecera cuando el paciente reciba el alta;

  • comunicación inmediata del resumen del alta a los profesionales y a los equipos de atención posteriores.

Ocho claves de la atención transicional eficaz

  • 1.

    Asociación. Establecer una persona de contacto de confianza. Incluir al paciente y a su familia en las decisiones, la planificación y la instrucción (con el permiso del paciente) y proporcionar orientación anticipada para que sepan qué esperar.

  • 2.

    Colaboración. Comunicar, coordinar y agilizar procesos entre equipos, especialidades y centros.

  • 3.

    Información. La transferibilidad y la interoperabilidad de las historias clínicas y los sistemas de comunicación deberían favorecer el acceso a información sanitaria importante en las diferentes plataformas digitales, organizaciones y ubicaciones, respetando la privacidad de la información sanitaria de los pacientes.

  • 4.

    Accesibilidad. Proporcionar atención donde, cuando y como el paciente la necesite y desee. Ofrecer diferentes opciones de atención que se adapten a los límites funcionales y sintomáticos del paciente, a la necesidad de transporte, las distancias, el trabajo y los compromisos familiares, entre otros factores.

  • 5.

    Estandarización. Utilizar formatos estándar basados en pruebas, plantillas, lotes de instrucciones y ubicación de historias clínicas para información clínica importante. Adoptar expectativas estándar y medidas de resultados para todos los proveedores y sistemas. Establecer procesos para actualizar, de forma regular y rápida, sistemas estandarizados, de modo que estén en consonancia con los cambios rápidos en sanidad, política, ciencia y tecnología.

  • 6.

    Responsabilidad. Favorecer el seguimiento y la responsabilidad por las consecuencias que conciernen a los pacientes, mirando más allá de las políticas, las funciones rígidamente definidas y las barreras organizativas para permitir una resolución de problemas creativa que satisfaga las necesidades de pacientes y familias.

  • 7.

    Compromiso administrativo. Los jefes deben reconocer la complejidad, los tiempos, los recursos, las tecnologías y la formación necesarios para la atención transicional eficaz y contribuir al apoyo administrativo.

  • 8.

    Sostenibilidad. Deben establecerse mecanismos de financiación estables y apropiados para una atención transicional basada en la evidencia.

Los autores también observaron que muchos informes de altas no servían para ayudar a los médicos de cabecera a administrar la continuidad de la atención y concluyeron que “la calidad de estos informes tiene que mejorar, sobre todo la documentación de las indicaciones farmacológicas y el programa de seguimiento”4.

El seguimiento continuo tras el alta también es crucial para reducir los reingresos hospitalarios. Un estudio reciente demostró que las estrategias que reducían los reingresos “trataban diferentes aspectos de la transición de la atención, iban más allá de la estancia en el hospital y tenían la flexibilidad para satisfacer las necesidades individuales de los pacientes”5.

Se ha demostrado que el apoyo telefónico estructurado reduce los reingresos a largo plazo (≥ 6 meses) en pacientes con insuficiencia cardíaca5. Este método estructurado de gestión continua por parte de las enfermeras al teléfono consiste en hacer llamadas telefónicas programadas y regulares para revisar los síntomas, controlar el peso o las constantes vitales y dar pautas para el autocuidado.

No obstante, cuando se ha utilizado solo este método, no se ha observado que las llamadas telefónicas de seguimiento después del alta reduzcan los reingresos. Las llamadas telefónicas posteriores al alta deben formar parte de un plan de atención transicional integral para reducir los reingresos4,5.

Las enfermeras han estado en el centro de la mayor parte de enfoques de coordinación de la atención que han reducido los reingresos hospitalarios. Las funciones de las enfermeras han sido variadas, desde facilitadoras hasta coordinadoras y administradoras de la atención. No obstante, para todos estos puestos las enfermeras requerían las mismas capacidades de comunicación, coordinación, gestión, educación y, la más importante, defensa de los intereses del paciente (v. el cuadro “Ocho claves de la atención transicional eficaz”).

Las intervenciones de enfermería marcan la diferencia

Las enfermeras no necesitan ocupar el puesto de “coordinadora” formal para cumplir su función en la promoción de la atención coordinada para pacientes en transición de un centro a otro. En el caso de Harold, las enfermeras podían haber intervenido en muchos momentos.

  • Cuando Harold llamó a la consulta de su médico de cabecera para informar de sus síntomas y pedir cita, por ejemplo, la selección de enfermeras le podía haber ayudado a conseguir una cita al cabo de un día o dos, y no 2 semanas más tarde. Así, se podía haber evitado su primer ingreso en el hospital.

  • Una intervención más temprana para este problema inicial también podría haber evitado que perdiera la forma física por el empeoramiento de los síntomas de insuficiencia cardíaca, posiblemente evitando también la necesidad de rehabilitación en un centro de enfermería cualificado.

  • Se observó que la visita de Harold a urgencias 2 días después de su ingreso en el CEC había sido consecuencia de la falta de tomas de medicación y de comunicación de síntomas precoces. Esto se podía haber evitado con una mejor planificación del alta y la coordinación entre el hospital y el CEC para asegurarse de que recibiera la medicación a tiempo y de que se controlaran sus síntomas de insuficiencia cardíaca.

  • El reingreso de Harold 3 semanas después del alta también se podía haber evitado con un mayor control, con el tratamiento de sus síntomas de insuficiencia cardíaca y con evaluaciones específicas, como la toma diaria del peso por parte del personal de enfermería del CEC.

Corrección de la atención de Harold

Después del segundo ingreso de Harold, la transición a rehabilitación fue mucho más fácil. Una coordinadora de atención transicional facilitó la comunicación y la planificación entre el hospital y el CEC, asegurándose de que la enfermera del CEC había recibido las instrucciones y los fármacos para Harold desde el momento en que este llegara. Además, programó una visita de seguimiento con su médico de cabecera durante la semana posterior al alta. Avisó a la enfermera del CEC de que tenía que evaluar a diario el peso y los síntomas de Harold. Con estas premisas, las enfermeras del CEC podían identificar los problemas enseguida y comunicar sus impresiones a la enfermera de su consulta del CEC, quien les daría las instrucciones necesarias para mantener estables sus líquidos.

Harold se esforzó mucho en la rehabilitación durante 4 semanas y al fin pudo volver a casa con la ayuda de la enfermera de su consulta del CEC para someterse a una gestión continua de los síntomas. Esta coordinación de la atención y el seguimiento permitió que Harold pudiera estar en su casa y no en el hospital. ■

BIBLIOGRAFÍA
[1]
American Nurses Association. ANA Position Statement: Care Coordination and Registered Nurses’ Essential Role. 2012. www.nursingworld.org.
[2]
K. Laugaland, K. Aase, P. Barach.
Interventions to improve patient safety in transitional care—a review of the evidence.
Work., 41 (2012), pp. 2915-2924
[3]
A.S. Desai, L.W. Stevenson.
Rehospitalization for heart failure.
Predict or prevent?. Circulation., 126 (2012), pp. 501-506
[4]
I. Vedel, V. Khanassov.
Transitional care for patients with congestive heart failure: a systematic review and meta-analysis.
Ann Fam Med., 13 (2015), pp. 562-571
[5]
D. Kansagara, J.C. Chiovaro, D. Kagen, et al.
So many options, where do we start?.
An overview of the care transitions literature. J Hosp Med., 1 (2016), pp. 221-230

Beth Fahlberg es directora de los programas de envejecimiento y cuidados paliativos en la División de Educación Continua en la Universidad de Wisconsin-Madison School of Nursing.

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