Evite el uso de la letra cursiva
La confusión en determinadas letras o números representa una gran parte de los errores que se producen al leer nombres de medicamentos, dosis y recomendaciones escritas a mano. La escritura en letra cursiva es especialmente susceptible de ser ilegible y mal interpretada. Por ejemplo, una enfermera leyó una prescripción del medicamento hipoglucemiante que se muestra más abajo como 12mg de Amaryl (glimepirida), mientras que la dosis prescrita era de 2mg. La letra “l” minúscula al final del nombre comercial y el espacio insuficiente entre la última letra y el número causó la confusión. El error fue interceptado cuando la enfermera llamó a la farmacia para saber porque solo se habían dispensado 2mg.
Una dosis de 2mg de Amaryl fue interpretada como una dosis de 12mg.
En otro ejemplo (que se muestra al lado), una enfermera transcribió incorrectamente una prescripción del lisinopril, un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina, de 2,5mg v.o. al día, por 12,5mg v.o. al día porque malinterpretó la última “l” del lisinopril confundiéndola con un número 1.
No asuma que todos los profesionales son conscientes de los riesgos de reutilizar las plumas de insulina que están diseñadas para su uso en un único paciente. Recientemente, otro centro ha alertado mediante cartas de notificación a varios miles de usuarios en tratamiento con insulina que pueden haber recibido dosis de plumas de insulina empleadas para tratar a múltiples pacientes. La carta recomienda a los pacientes ingresados entre el 1 de septiembre de 2008 y el 7 de mayo de 2014 que se realicen la prueba del virus de la hepatitis B, de la hepatitis C y del VIH. El ISMP ha registrado muchos incidentes en Estados Unidos, en los que la posibilidad de reutilización de plumas de insulina puede haber llegado a afectar a 1000 pacientes o más.
La letra “l” final del lisinopril fue malinterpretada como un número 1 e hizo que la dosis pareciera 12,5mg en lugar de 2,5mg.
El paciente recibió varias dosis incorrectas y sufrió hipotensión antes de que se detectara el error.
Los prescriptores deben grafiar correctamente las prescripciones manuales y las enfermeras también deben hacerlo cuando las transcriben. Quizá los médicos ahorran un poco de tiempo al escribir en cursiva, pero el ahorro de tiempo debe sopesarse frente al riesgo de error y el tremendo gasto de tiempo de todos los profesionales cuando estas prescripciones manuales necesitan interpretación. ■