LAS ENFERMERAS PUEDEN ENCONTRARSE con pacientes que se quejan de encías sangrantes o descubrir signos de periodontitis, que engloba los conceptos de gingivitis y periodontitis, durante un examen físico. Las enfermeras necesitan información basada en la evidencia sobre la periodontitis para informar adecuadamente a los pacientes.
Este artículo explica la periodontitis en adultos, cómo puede dañar la salud en general de los pacientes y las acciones concretas que pueden emprender las enfermeras para conseguir que los pacientes traten la enfermedad.
IncidenciaLa periodontitis o enfermedad periodontal en general se clasifica como gingivitis o periodontitis1. La gingivitis afecta al 50-90% de los adultos en todo el mundo2. La incidencia de la periodontitis aumenta con la edad. Según los Centers for Disease Control and Prevention, el 47,2% de los adultos mayores de 30 años presentan algún tipo de periodontitis y el 70,1% de los adultos mayores de 65 años muestran síntomas y signos de periodontitis. Esta enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres (el 56,4% frente al 38,4%, respectivamente), en aquellos que viven por debajo del índice federal de pobreza (65,4%), en aquellos que no han completado la educación secundaria (66,9%) y en fumadores actuales (64,2%)3.
Conformación anatómica normalLas encías están compuestas por tejidos fibrosos cubiertos por una membrana mucosa (v. el cuadro Vestíbulo bucal y encías). La encía propiamente dicha (encía adherida) por lo general es rosada y está punteada y queratinizada. Está firmemente adherida a la apófisis alveolar en el maxilar y a la porción alveolar en la mandíbula, así como a los cuellos del diente. La encía propiamente dicha contigua a la lengua se denomina encía labial superior y labial inferior; la encía propiamente dicha próxima a los labios y las mejillas se denomina encía labial o bucal maxilar y mandibular, respectivamente4.
Las coronas de los dientes sobresalen de la encía y las raíces están fijadas en las cavidades dentales por el periodonto (membrana periodontal), formado por fibras colágenas que se extienden entre el cemento de la raíz y el periostio alveolar. El periodonto recibe terminaciones nerviosas táctiles y presorreceptivas, capilares linfáticos y vasos sanguíneos glomerulares que actúan como una especie de cojín hidráulico para limitar la presión masticatoria axial. Las terminaciones nerviosas presorreceptivas reciben los cambios de presión como estímulos. La raíz está fijada en la cavidad dental por el periodonto; el número de raíces varía4.
FisiopatologíaLa periodontitis, también denominada enfermedad periodontal, afecta frecuentemente a los tejidos que conforman la estructura de soporte dental: el hueso alveolar, el cemento, la encía y el ligamento periodontal1. Se clasifica como gingivitis (sin afectación del hueso alveolar) o periodontitis (con afectación del hueso alveolar). La gingivitis, la forma más común de enfermedad periodontal, es la inflamación de la encía (tejido gingival), caracterizada por áreas de enrojecimiento e hinchazón, y encías que tienden a sangrar fácilmente1,5. La gingivitis es una inflamación que se limita al tejido epitelial de la mucosa que rodea la porción cervical de los dientes y las apófisis alveolares6.
La periodontitis es una enfermedad frecuente que destruye las estructuras periodontales más profundas, el tejido conjuntivo y el hueso alveolar, después de una inflamación secundaria a una infección por bacterias periodontales. La marcada pérdida ósea de la periodontitis puede provocar movilidad dental y pérdida de dientes7 (v. el cuadro Imagen de gingivitis y periodontitis).
La periodontitis se puede clasificar de la siguiente manera:
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Crónica (se suele ver en adultos).
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Agresiva (conocida anteriormente como periodontitis de inicio temprano, periodontitis rápida o periodontitis prepuberal; se suele ver con frecuencia en individuos jóvenes).
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Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica (leucemia, neutropenia cíclica o síndrome de Ehlers-Danlos).
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Periodontitis asociada con infección pulpar (endodóntica).
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Necrosante ulcerativa.
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Deformidades del desarrollo o adquiridas (retracción gingival)1.
La gravedad de la periodontitis depende de la existencia de factores de riesgo modificables, como el tabaquismo, y factores de riesgo no modificables, como la predisposición genética. Entre los factores de riesgo específicos de la periodontitis se encuentran:
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Consumo de tabaco.
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Diabetes.
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Higiene bucodental deficiente.
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Estrés.
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Predisposición genética.
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Dientes torcidos.
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Deficiencias inmunitarias subyacentes.
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Empastes defectuosos.
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Medicamentos que provocan sequedad bucal.
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Puentes que ya no encajan adecuadamente.
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Cambios hormonales femeninos (embarazo o uso de anticonceptivos orales).
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Edad avanzada.
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Sexo masculino.
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Nivel socioeconómico bajo.
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Placa dental.
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Dieta inadecuada3,8.
Los antecedentes genéticos de los pacientes influyen en la predisposición a la periodontitis. Algunos factores de riesgo, como la edad y la genética, no pueden cambiarse ni modificarse, pero otros, como el tabaquismo y la existencia de placa, son modificables8.
Manifestaciones clínicasLas encías rojas, inflamadas y sangrantes son signos importantes de periodontitis7. Otras señales de advertencia son:
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Mal aliento o mal sabor de boca que no desaparece.
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Encías rojas o inflamadas.
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Encías sensibles o sangrantes.
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Masticación dolorosa.
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Dientes flojos.
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Dientes sensibles.
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Encías que se han retraído de los dientes.
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Cambios en la forma en que encajan los dientes al morder.
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Cambios en el ajuste de las prótesis parciales9.
Healthy People 2020, una iniciativa nacional orientada a mejorar la salud de los estadounidenses, ha identificado la salud oral como uno de los principales indicadores de salud10. Un creciente conjunto de datos muestra que la periodontitis está asociada con ciertas consecuencias negativas para la salud sistémica11. Por ejemplo, la periodontitis puede contribuir a la progresión de la enfermedad cardiovascular y al parto prematuro de bebés con bajo peso al nacer. La diabetes mellitus mal controlada es un factor de riesgo que aumenta la gravedad de la periodontitis y la mala respuesta al tratamiento periodontal1. La existencia de bacterias en la cavidad oral y la exposición continua a las endotoxinas bacterianas pueden poner en marcha cambios patológicos en la función endotelial y actuar como un precursor de la aterosclerosis en personas susceptibles. La hiperglucemia favorece el desarrollo y la progresión de la periodontitis12.
La periodontitis se ha asociado con los nacimientos prematuros por razones que no están claras. La flora periodontal puede sembrar la unidad fetoplacentaria y provocar inflamación fetoplacentaria; mediadores inflamatorios de origen periodontal pueden producir inflamación sistémica. Una explicación alternativa es que la periodontitis es un marcador de individuos que presentan predisposición genética para una reacción local o sistémica exagerada, lo que deriva en dos efectos clínicos adversos independientes: la enfermedad periodontal y los nacimientos prematuros. Estos individuos pueden ser hipersensibles a las bacterias vaginales con un aumento de la producción de citocinas que provocan un parto prematuro o rotura de membranas. La periodontitis y el parto prematuro pueden estar vinculados epidemiológicamente, pero no causalmente13.
Entre otras complicaciones de la periodontitis se pueden citar:
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Efectos sobre la anestesia. Los dientes con periodontitis asociada pueden presentar un problema para el anestesista. La intubación y extubación endotraqueal pueden desplazar los dientes, el sarro y las prótesis, que podrían constituir una fuente de infección u obstrucción de las vías respiratorias. La exploración prequirúrgica cuidadosa y la consulta dental pueden prevenir estas complicaciones.
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Diseminación hematógena. Las infecciones odontógenas pueden diseminarse a nivel hematógeno a las válvulas cardíacas, articulaciones u otros dispositivos naturales o protésicos. La profilaxis antibiótica es fundamental antes de cualquier procedimiento invasivo.
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Cáncer. La periodontitis se ha asociado con cánceres relacionados con el tabaquismo (pulmón, vejiga, orofaringe, esófago, riñón, estómago e hígado) en hombres que no fuman.
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Demencia. La periodontitis se ha asociado con mayor riesgo de demencia en un gran estudio de cohortes prospectivo1.
Para la mayoría de los pacientes, la enfermera es el primer miembro del equipo de atención médica con que se encuentran. Las enfermeras tradicionalmente no han realizado evaluaciones orales, pero muchos estadounidenses carecen de acceso al cuidado bucal y necesitan que las enfermeras amplíen su función de enfermería.
Obtenga un historial específico de salud bucal para tratar de determinar la existencia de periodontitis al hacer algunas preguntas simples, pero importantes, entre las cuales se cuentan las siguientes:
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¿Tiene dolor, sangrado u otros problemas relacionados con sus dientes o encías?
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¿Cuándo fue la última revisión dental?
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¿Con qué frecuencia va al dentista?
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¿Tiene algún diente suelto o sensible?
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¿Cada cuánto se cepilla los dientes?
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¿Se pasa el hilo dental? Si es así, ¿con qué frecuencia?
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¿Sangra después de cepillarse los dientes o usar el hilo dental?
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¿Utiliza dentadura postiza? ¿Encaja correctamente?
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¿Presenta mal aliento que no desaparece?
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¿Han cambiado sus patrones de alimentación debido al dolor en la boca o al malestar causado al masticar?
Si los pacientes presentan síntomas nuevos o poco frecuentes, recomiéndeles que programen una visita con un dentista profesional10.
Realice una evaluación específica de la boca para tratar de identificar la existencia de periodontitis. Si el paciente utiliza dentadura postiza, pídale que se la quite para que pueda evaluar la mucosa subyacente.
Inspeccione la boca del paciente con buena luz y el dorso de la lengua. Esta evaluación deberá incluir:
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Mucosa bucal. Evalúe la mucosa bucal para determinar el color y la existencia de anomalías.
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Encías y dientes. Valore el color de las encías, que normalmente son de color rosa. Inspeccione los márgenes de las encías y las papilas interdentales para comprobar si existe hinchazón, sangrado o úlceras. Inspeccione los dientes y observe si falta algún diente o si hay algún diente descolorido, deforme o con una posición anormal. Con el pulgar y el índice enguantados, compruebe si hay dientes sueltos y registre la halitosis si existe.
Las enfermeras deben derivar a los pacientes con síntomas o signos relacionados a un dentista profesional para una evaluación más completa.
Diagnóstico
La gingivitis se caracteriza por enrojecimiento gingival, inflamación y sangrado provocado por una sonda periodontal. Las pruebas de laboratorio no son útiles para diagnosticar la gingivitis y los estudios de diagnóstico por la imagen no están indicados6.
La periodontitis se caracteriza por mayor profundidad de sondaje, sangrado en el momento del sondaje y movilidad dental. La pérdida ósea se observa en las radiografías1.
Una prueba de saliva de ADN bucal puede identificar bacterias específicas de la cavidad bucal que provocan periodontitis. Los resultados de estas pruebas pueden ayudar a los médicos a establecer el tratamiento antimicrobiano apropiado cuando esté indicado11.
TratamientoEntre las medidas generales para el tratamiento de la gingivitis pueden citarse:
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Eliminación de factores irritantes, como el sarro y la placa dental, así como las prótesis defectuosas.
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Utilización de un enjuague bucal salino tibio.
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En la gingivitis crónica, cepillado con una pasta dental con flúor para retrasar la progresión de la enfermedad y promover la resolución.
La mayoría de los cepillos de dientes eléctricos aportan un beneficio adicional sobre el cepillado manual. El uso diario del hilo dental, además del cepillado, seguido del enjuague con clorhexidina u otros líquidos, puede comportar incluso mejores resultados en comparación con el cepillado y el uso del hilo dental.
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La administración de antiinflamatorios no esteroideos, que se ha demostrado que aceleran la resolución de la inflamación cuando se limpian y se pulen los dientes para eliminar la placa6.
Debido a la especificidad microbiana en varias formas de periodontitis, ciertos tipos de periodontitis grave son candidatas a antimicrobianos sistémicos junto con el desbridamiento mecánico (pulido y alisado de la raíz). Este enfoque a menudo ha evitado la necesidad de una resección quirúrgica radical de los tejidos periodontales14.
Implicaciones de enfermeríaDespués que la enfermera haya identificado la necesidad de recibir más atención con un dentista profesional, debe enseñar al paciente los protocolos recomendados de higiene bucodental de la siguiente manera:
Educar y motivar al paciente para que cumpla un plan de cuidados de higiene bucodental individualizado, recomendado por el dentista o el higienista dental, que debe evaluar cuidadosamente los factores de riesgo para personalizar las recomendaciones para el cuidado de higiene bucodental más efectivo.
Deben hacerse visitas regulares de higiene bucodental para mantener el cuidado de los dientes y las encías. Los pacientes deben mantener un cuidado bucal diario y consultar a un dentista profesional para un control completo, al menos, dos veces al año.
La asistencia domiciliaria personalizada es la clave para la salud bucodental a largo plazo. Un estudio realizado por Van der Weijden et al. mostró una reducción de la placa dental del 52% en pacientes que habían recibido instrucciones profesionales de higiene bucodental y profilaxis profesional. Los estudios han demostrado que las instrucciones verbales adaptadas a cada paciente y complementadas con ayudas visuales son más efectivas que las instrucciones en papel15.
Mostrar el cepillado de dientes y el uso de hilo dental. El método de cepillado de dientes adecuado más frecuente es la técnica de Bass, que consiste en dirigir las cerdas del cepillo de dientes en un ángulo de 45 grados hacia el eje longitudinal del diente. Se aplica una fuerza suave para introducir las cerdas en el surco gingival. Deben realizarse movimientos suaves, pero firmes, sin retirar las cerdas del surco16.
Los pacientes deben utilizar el hilo dental, al menos, una vez al día para asegurarse de que se eliminan los restos de alimentos y los microbios de los dientes antes que la placa se endurezca y se convierta en sarro dental. El hilo dental utilizado correctamente, al menos, una vez al día, necesita solo 2 minutos17. Recomiende a los pacientes que corten de 30,5 a 45,7cm de hilo de la bobina y envuelvan el hilo alrededor de los dedos corazón. Inserte el hilo entre los dientes con un movimiento de balanceo hacia arriba y hacia abajo en los lados de cada diente. Deseche el hilo dental y realice la higiene de manos17. El cuidado bucal habitual incluye el cepillado después de cada comida y antes de acostarse.
Defender la salud bucalEntre las nuevas modalidades de tratamiento que se están explorando activamente para la periodontitis se encuentran el tratamiento antimicrobiano, el tratamiento de modulación del huésped, el tratamiento con láser y la ingeniería tisular para la reparación y regeneración de tejidos18. El papel de la enfermera en la salud bucodental continuará ampliándose simultáneamente a la investigación que busca mejorar la atención del paciente. ■
Julie Bencosme es profesora titular en la Unidad de Higiene Dental del Hostos Community College en el Bronx, Nueva York.
La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.