El BULLYING ENTRE ENFERMERAS ha venido tratándose en la literatura sobre enfermería desde hace casi dos décadas1. El concepto se ha identificado con numerosos términos, tales como violencia horizontal, violencia lateral y agresión relacional2–4. Todos ellos pueden describirse mejor como formas de acoso psicológico y social perpetrados por una enfermera hacia otra, mediante comportamientos manifiestos y ocultos3,4. Entre los ejemplos de comportamientos ocultos están las señales no verbales, la retención deliberada de información, el chismorreo y el uso compartido de información privada no destinada al conocimiento de otros. Los comportamientos manifiestos son más flagrantes e incluyen sabotaje a otra enfermera, utilización de ésta como cabeza de turco, acciones que impidan a otra enfermera la realización de su trabajo (tales como ocultar cuestiones necesarias para el cuidado del paciente), formación de camarillas, y exhibición de comportamientos pasivo-agresivos hacia una enfermera particular3. Este artículo trata los efectos del bullying sobre los estudiantes de enfermería y enfermeras recién graduadas que se integran en la plantilla, y explora las estrategias para cambiar la cultura del bullying en las unidades de enfermería.
Exposición temprana al bullyingEn los centros clínicos actuales, los estudiantes de enfermería se exponen a los comportamientos de bullying desde el inicio de su educación en enfermería. Stevenson, Randle y Grayling realizaron una encuesta que medía la frecuencia y los tipos de comportamiento de bullying entre 313 estudiantes de enfermería de segundo y tercer año en el Reino Unido, durante su último lugar de práctica. Cerca del 53% de los estudiantes de enfermería de este estudio indicaron que habían experimentado alguna forma de bullying en su lugar de práctica por parte de médicos y enfermeras sénior, dentro de las áreas de especialidades tales como medicina de adultos, pediatría y salud mental. Los comportamientos más comunes indicaban que habían sido ignorados/ excluidos (34%), habían experimentado críticas destructivas (30%), resentimiento (29%), y habían sido humillados en presencia de otros (29%)5.
Simons se dispuso a explorar el bullying experimentado por enfermeras recién graduadas en Massachusetts, y su efecto sobre la intención de abandonar el centro de trabajo. La población objeto de este estudio fueron las enfermeras recién graduadas y con menos experiencia, porque el investigador descubrió, a partir de una revisión de la bibliografía, que esta población era la más vulnerable al bullying6. De entre 511 participantes en la encuesta, el 78% fueron agrupados en la categoría de novatos (definida como enfermeras que se habían graduado hacía 36 meses o menos)7. El 31% de los participantes indicaron que no habían padecido bullying basándose en estos criterios: de manera diaria o semanal durante los últimos 6 meses, las enfermeras graduadas habían experimentado al menos dos comportamientos negativos perpetrados por otra enfermera6.
El investigador trató de medir además la intención de abandonar el lugar de empleo, entre aquellos sometidos a bullying. Simons observó que el bullying influía mucho más en la intención de abandonar que ningún otro factor, como el estado civil, la raza y los ingresos. A pesar de que los resultados de este estudio apoyan el concepto del bullying entre enfermeras dentro del centro clínico, el investigador no pudo concluir que éste se produjera más a menudo entre las enfermeras recién graduadas dentro de sus primeros 3 años de práctica, en comparación con las enfermeras con experiencia y recientemente graduadas en Massachusetts por reciprocidad a la muestra suministrada por el Massachusetts Board of Registration in Nursing6.
Al final de esta encuesta existía una sección abierta para que los participantes aportaran cualquier comentario sobre el concepto de bullying. De los 511 participantes, completaron la sección de comentarios 184. En 2010, Simons amplió el estudio original utilizando un diseño cualitativo para compartir las experiencias de los participantes, ya que esto demostraba adicionalmente el concepto del bullying en el lugar de trabajo. Se identificaron cuatro temas en las historias suministradas por los participantes: bullying estructural (acciones percibidas, punitivas e indebidas emprendidas por los supervisores), enfermeras que “se comían” a los jóvenes, percepción de camarillas, y abandono del trabajo. Algunos de los comentarios más notables sobre estos temas implicaban la asignación de una carga de trabajo que no era manejable, el sentimiento de que enfermeras sénior se divertían guardando información para sí mismas a expensas la nueva enfermera, sentimiento de alienación, e intenciones de abandonar su trabajo y/o la profesión como resultado8.
Bullying durante el primer año de prácticasLa mayor parte de la investigación sobre bullying entre enfermeras con al menos un año de experiencia se llevó a cabo en el Reino Unido y Nueva Zelanda. McKenna et al.2 realizaron un estudio clásico para explorar el bullying hacia enfermeras recién graduadas durante el primer año de prácticas en Nueva Zelanda. Los objetivos del estudio fueron la identificación y prevalencia de los comportamientos de bullying hacia las enfermeras durante su primer año de prácticas, la exploración del impacto psicológico de estos comportamientos, la comprensión de sus consecuencias, y la determinación de la medida en la que estos nuevos graduados en enfermería recibían formación para manejar el bullying.
De entre los 1.169 cuestionarios enviados por correo, 551 participantes completaron los mismos, obteniéndose un porcentaje de respuesta del 47%. Los resultados indicaron que:
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Más del 50% declaró sentir que le habían tratado como a un estudiante.
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El 46% comunicó que se le había asignado gran cantidad de responsabilidad sin supervisión.
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El 34% afirmó que se le había denegado el acceso a las oportunidades de aprendizaje.
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El 34% se sintió emocionalmente desatendido.
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El 20% indicó que otra enfermera le había dicho que hablar de comportamientos de bullying2 tendría repercusiones.
Diversos participantes comunicaron consecuencias psicológicas que incluían frustración, miedo, depresión, ansiedad y pérdida de confianza. Varios hablaron de consecuencias físicas tales como dolor de cabeza, pérdida de peso y fatiga.
El 41% de los participantes indicaron que habían tenido cierto tipo de formación universitaria para ayudarles a identificar y manejar los conflictos interpersonales. Únicamente el 13% indicó que había recibido cierta formación para manejar los conflictos interpersonales desde que se habían graduado como enfermeras2.
Repercusiones durante el primer año de enfermeraLa revisión de la bibliografía establece que las enfermeras en su lugar de trabajo experimentan bullying, tanto en los Estados Unidos como en otros países. Los estudios internacionales han apoyado además el concepto de que el bullying hacia los recién graduados en enfermería tiene mayor prevalencia durante su primer año de trabajo. Cuando un nuevo graduado se incorpora a la plantilla, su primer puesto real crea un impacto sobre su rol enfermero en la atención sanitaria9.
Los estudios internacionales apoyan el concepto de que el bullying es más prevalente hacia los recién graduados en enfermería durante el primer año de prácticas.El primer año de una enfermera es el momento de adquirir nuevas técnicas y conocimientos, y desarrollar confianza. Las nuevas enfermeras están normalmente entusiasmadas con atender a los pacientes, y quieren cambiar el mundo. Entran en la profesión asumienda que son necesarios, aunque algunos son recibidos con comportamientos por parte las enfermeras expertas que pueden ser psicológicamente angustiosos. Los conflictos interpersonales y laborales resultantes, y el estrés, dejan en la enfermera una impresión menos positiva acerca de la función de su profesión. Esta cuestión puede crear una distracción tal que puede comprometer el cuidado del paciente10. La investigación sugiere que debe salir a la luz el comportamiento de bullying, para frenarlo e introducir programas que permitan que los nuevos graduados en enfermería crezcan y desarrollen la confianza en su profesión2.
Fidelización de enfermeras y seguridad del pacienteComo el fenómeno del bullying sigue existiendo, e impide el crecimiento y el desarrollo profesional de las enfermeras recién graduadas, ello puede impactar directamente sobre la retención del personal. Según Griffin, tras 6 meses de empleo, el 60% de las enfermeras recién graduadas en Estados Unidos abandonan sus puestos por alguna forma de bullying3.
Además de minar la moral de las recién graduadas en enfermería, el bullying compromete también la seguridad del paciente. La enfermera sometida a bullying tiene menos probabilidad de buscar ayuda y realizar preguntas, lo que conduce potencialmente a errores y reduce la calidad de la atención al paciente11,12.
Para garantizar la seguridad del paciente, y conseguir un entorno orientado al aprendizaje y a los resultados centrados en el paciente, deberá abordarse y erradicarse cualquier conducta de bullying mediante el establecimiento y cumplimiento de políticas de tolerancia cero. La evaluación y eliminación de esta cultura de violencia horizontal mejorará la profesión de enfermería, al realzar la productividad y el entusiasmo, y reducir los riesgos de seguridad del paciente, apoyar la contratación y retención, y fortalecer la enfermería en cuanto a profesión ética.
Papel de las organizaciones profesionalesEn la interacción con homólogos, los patrones de comportamiento profesional de las enfermeras están sustentados por agencias reguladoras federales, estatales y locales, y por organizaciones de enfermería. Una enfermera declara su compromiso con la profesión mediante el seguimiento de las normas y pautas establecidas por la American Nurses Association (ANA) y por el Consejo de Enfermería. Por ejemplo, las enfermeras cuentan con una obligación ética de actuación conforme a lo estipulado en el punto 1.5 del Código ético para enfermeras con declaración de principios interpretativos de la ANA. En la sección sobre relaciones con colegas y otros, establece: “La enfermera mantendrá relaciones solidarias con sus colegas y otros, comprometiéndose al tratamiento justo de las personas, a preservar la integridad de dicho compromiso, y a resolver conflictos”13.
¿Puede afirmarse esto para la cultura de la enfermería actual? La promoción de una cultura que condene el bullying hacia las enfermeras es una obligación de los líderes de la profesión.
En enero de 2009, la Joint Commission emitió una serie de patrones de liderazgo para todas las organizaciones acreditadas, instando a las instituciones de atención sanitaria a:
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Establecer un código de conducta que aborde los comportamientos adversos en el lugar de trabajo.
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Promover un foro no punitivo que permita la notificación de tales comportamientos.
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Crear un proceso disciplinario para aquellos que realicen bullying14.
La literatura científica sugiere que los líderes de la profesión deberían evaluar la cultura de apoyo y estar al tanto de los signos del bullying, a fin de emprender acciones rápidas para hacer cumplir las expectativas culturales que apoyen un código de conducta profesional. Los líderes de la profesión deberían promover la cultura de la unión entre el personal experto, y reflejarla durante el primer año para reforzar el reconocimiento de los retos y miedos a los que se enfrentan los nuevos graduados en enfermería al entrar en el lugar de trabajo por primera vez15.
Medición de la cultura del entorno en el lugar de trabajoDiversos estudios basados en la evidencia sugieren el uso de programas de orientación y el establecimiento de grupos interdisciplinarios que supervisen los comportamientos laborales del personal, para hacer cumplir una política de tolerancia cero16,17. Algunas herramientas e intervenciones introducidas en las unidades de enfermería para medir el bullying son el Cuestionario de acciones negativas revisado (Negative Acts Questionnaire–Revised, NAQ-R) y una técnica de comportamiento cognitivo3,18.
Los conflictos interpersonales y laborales, y el estrés, dejan en la nueva enfermera una impresión menos positiva acerca de la función de su profesión.El NAQ-R es un cuestionario de 22 preguntas, que describe los diferentes tipos de comportamiento de bullying, y mide la exposición percibida en el lugar de trabajo. El NAQ-R se utilizó en el estudio de Massachusetts anteriormente mencionado, con una buena fiabilidad interna, medida mediante el coeficiente alpha de Cronbach6,18.
Una técnica de comportamiento cognitivo útil es la estrategia denominada práctica cognitiva. Griffin realizó un estudio con 26 nuevos graduados en enfermería para medir la eficacia de las estrategias de prácticas cognitivas para enfrentarse al bullying en el lugar de trabajo. Esta técnica enseñó a los nuevos graduados en enfermería a responder de modo diferente al comportamiento, mediante la práctica de respuestas prototipo ante las formas más frecuentes de bullying, tales como la retención de información, elevación de la ceja, sabotaje y cuchicheos por la espalda. Mediante el aprendizaje y la práctica de las respuestas adecuadas a los comportamientos de bullying, la enfermera estará facultada para enfrentarse a ello. Esta estrategia demostró ser eficaz para el estudio, y también elevó la concienciación sobre el comportamiento inadecuado en el lugar de trabajo3.
Implicaciones académicasLa concienciación sobre la cuestión del bullying hacia los recién graduados en enfermería sirve para llamar a la acción, y que las instituciones educativas adopten un primer enfoque preventivo. Al elevar la concienciación y centrar la atención en los factores estresantes y encuentros opresivos a los que se enfrentarán los nuevos graduados en enfermería en el mundo real, los educadores pueden prepararles para responder adecuadamente y ayudar a eliminar estas crueles costumbres19.
La educación es el medio por el que los estudiantes de enfermería aprenden los aspectos sociales y culturales de la profesión20. Los educadores podrían tener un papel activo, exponiendo a los estudiantes de enfermería al fenómeno del bullying y enseñándoles técnicas y habilidades que puedan aplicarse a la práctica de la enfermería10. Cada institución educativa que imparta un programa de enfermería tiene responsabilidad conjunta en la introducción de intervenciones en las asignaturas para combatir el bullying e influir positivamente en la conservación del trabajo.
Los líderes de la profesión tienen la responsabilidad directa de establecer un patrón de tolerancia cero a la violencia horizontal. Las estrategias para lograr este objetivo incluyen:
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Desarrollar un código de conducta basado en la unidad/departamento, redactado en colaboración con el personal, con los comportamientos previstos de cara a la eliminación de la violencia horizontal.
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Facultar al personal para que notifique/se dirija a los homólogos que perpetren violencia horizontal, sin miedo de represalia.
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Tratar cualquier incidente de bullying en las reuniones del personal, destacando el comportamiento como violencia horizontal.
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Dotar al personal de técnicas de gestión de conflictos y estrategias para eliminar la violencia horizontal.
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Reforzar y ejecutar la puesta en práctica de procesos que aborden y eliminen las incidencias de violencia horizontal.
Las instituciones educativas podrían introducir las recomendaciones siguientes en el currículum de enfermería, para facultar a los estudiantes de esta modalidad a manejar el bullying y convertirse en defensores del cambio3,19,20:
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Aportar conocimientos y preparar a los estudiantes para las incidencias de malas interacciones profesionales, con las técnicas necesarias para manejar estas situaciones mediante simulación.
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Enseñar intervenciones de comportamiento cognitivo que promuevan el desarrollo de técnicas de comportamiento positivo para enfrentarse al bullying, utilizando conversaciones, interpretación de roles y comentarios.
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Reforzar la importancia de notificar los comportamientos de bullying que sean presenciados por la enfermera, o perpetrados frente a ella.
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Educar a los estudiantes acerca de las consecuencias psicológicas del comportamiento de bullying, tales como miedo, frustración, ansiedad, estrés y sentimientos desconcertantes de deseo de abandono de la profesión de enfermería.
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Enseñar a adquirir las técnicas necesarias para combatir estos factores estresantes.
Hay que reconocer y hacer frente a la existencia de una cultura que acepta el bullying antes de introducir las estrategias que eliminen este comportamiento ofensivo. La investigación sugiere que este reconocimiento empiece con enfermeras individuales dentro del entorno de la unidad de enfermería21. En cuanto a las estrategias que pueden utilizar los líderes de la profesión en el lugar de trabajo, véase el cuadro Introducción de cambios culturales en la organización).
En 2001, la American Association of Critical Care Nurses estableció seis patrones esenciales que pensaron que eran necesarios para que las enfermeras de cuidados agudos y críticos fomentaran un entorno de trabajo saludable: comunicación cualificada, colaboración real, toma de decisiones eficaces, personal adecuado, reconocimiento significativo, y auténtico liderazgo22.
Las enfermeras tienen la obligación personal de aportar su contribución al entorno laboral y de cumplir este estándar. Las relaciones laborales débiles pueden mejorarse si todos realizan el esfuerzo de preocuparse por sus homólogos y asumir su papel dentro de la violencia en el entorno laboral. Las enfermeras deben comenzar a apoyarse entre sí y enfrentarse a este comportamiento, y deberían unirse para hacer ver que este comportamiento no es aceptable, y que no lo tolerarán23.
Abordar la cuestión de la violencia horizontal a todos los niveles, desde el inicio de los estudios en enfermería profesional hasta la cultura organizativa y profesional, mejorará la satisfacción profesional de las enfermeras, los resultados de los pacientes y de la organización, y ayudará a retener a estos profesionales como proveedores de atención directa. ¿
FinanciaciónLaura R. Flateau-Lux es enfermera diplomada en la unidad de UCI quirúrgica/traumatológica del Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts. Tammy Gravel es Profesor adjunto y Director Curricular y de Instrucción en la Escuela de Enfermería, Massachusetts College of Pharmacy & Health Sciences, Worcester, Massachusetts.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.