LA ENFERMERIA COMUNITARIA estaba llamada a ser un elemento clave en la configuración de los nuevos equipos de atención primaria. En este ámbito asistencial se pasaba de realizar casi exclusivamente funciones de soporte a la consulta médica, con un gran volumen de actividades delegadas e interdependientes, a desarrollar unas actividades independientes y propias. Todo ello coincidía con la reciente introducción de los planes de estudios de Diplomado Universitario en Enfermería, llevándose a cabo un salto cualitativo muy importante en las posibilidades que ofrecía la universidad para la formación de las nuevas enfermeras. Entre ellas, el trabajo dentro de un marco conceptual propio que permitia a la enfermera realizar su actividad profesional con una visión más integral, globalizadora y personalizada de la atención al individuo y la comunidad, y con una actitud educativa implícita en cada una de sus actividades.
A pesar de que el hospital seguía y sigue teniendo un peso específico importante, la atención primaria se configuraba como un nivel asistencial cada vez más importante dentro del sistema sanitario. Se asumía el nuevo concepto de salud introducido en la Declaración de Alma Ata, que superaba el concepto de que salud, no es exclusivamente ausencia de enfermedad. La reforma constituía una excelente oportunidad para desarrollar estos nuevos principios y nuestra profesión estaba en una posición privilegiada para contribuir notablemente a alcanzarlos, colaborando con la prestación de cuidados que integran actividades de prevención, promoción y educación para la salud y potenciando el autocuidado por parte del paciente.
Principales problemas en el nuevo modelo de enfermería posreforma
A pesar de que esta situación inicial ofrecía grandes expectativas, su desarrollo no ha estado exento de dificultades. Se debe reconocer un salto cualitativo en el modelo de enfermería comunitaria en España, aunque todavía no se hayan cumplido satisfactoriamente las expectativas depositadas desde un principio. Pero ahora nos hallamos en un punto en el que ya ha transcurrido el tiempo suficiente para realizar una reflexión crítica sobre el camino recorrido. Esto, sin duda, nos puede ayudar a reorientar la situación actual.
Entre algunos de los problemas identificados durante este proceso mencionamos los siguientes:
* Predominio de actividades de enfermería para satisfacer demandas "diagnóstico-curativas" de la población. Se ha producido un cierto mimetismo respecto a la situación anterior. Todavía existe una hipertrofia de actividades de enfermería por delegación del profesional médico frente a un número insuficiente de actividades independientes y propias que tambíen van a incidir positivamente en los indicadores de salud de la población.
* Una organización y distribución del tiempo de trabajo que ha favorecido excesivamente el modelo de enfermería de consulta. A pesar de la voluntad de encontrar un modelo de enfermería que pudiese atender todas y cada una de las necesidades de la población, se ha trabajado más en función de la demanda generada desde la consulta médica, en detrimento de otras actividades más propias y relacionadas con nuestra profesión. Generalmente existe una organización interna que no potencia suficientemente el trabajo enfermero fuera de las consultas.
* Perpetuación del modelo de organización interna de UBA (Unidad Asistencial Básica). Este modelo ha ofrecido situaciones muy heterogéneas dentro de un mismo centro de salud con microequipos (médico de familia-enfermera comunitaria) muy cohesionados y otros en los que la enfermera ha soportado conflictos para asegurar su papel profesional ante la necesidad de hacer de soporte continuo dentro del centro a la demanda generada por el profesional médico. Sin que sea necesario suprimir este modelo organizativo conviene reflexionar sobre él y avanzar mediante su flexibilización o mediante la puesta en funcionamiento de otros modelos que permitan una orientación de la actividad enfermera hacia actividades fuera del centro, como la atención domiciliaria y programas de salud comunitaria.
* Dificultad en la puesta en funcionamiento de actividades de atención domiciliaria y enfermería comunitaria. Todavía en algunos casos la actividad profesional fuera del centro de salud es percibida por algunos profesionales como un quehacer a veces "incómodo", que no ofrece la misma protección ni seguridad que la consulta. Existe una excesiva dedicación horaria a la atención y seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas a pesar del esfuerzo y los logros conseguidos por enfermería en esta actividad asistencial, en detrimento de la atención a domicilio y en la comunidad.
* Pocos recursos humanos, con ratios de enfermería bajas en comparación con otros países de nuestro entorno. No hay más que observar indicadores comparativos con algunos países europeos para ver que España dispone de un número inferior de enfermeras comunitarias que otros países. El desarrollo y la ejecución de las actividades que se le suponen a enfermería implican un aumento en el número de enfermeras. También debe prestarse atención a los modelos de gestión en atención primaria en los que son las sociedades de médicos las que dirigen los centros de salud, cuya consecuencia es el desarrollo de un modelo con una orientación excesivamente biomédica y una disminución en el número relativo de profesionales de enfermería.
* Desconocimiento por parte de la población de los servicios que puede ofrecer la enfermera comunitaria. Aunque la valoración por parte de la sociedad es creciente, todavía se puede mejorar. Por esto es necesario el desarrollo de estrategias de marketing que permitan comunicar apropiadamente los servicios que las enfermeras comunitarias pueden y tienen capacidad de ofrecer.
* Registro insuficiente de la actividad de enfermería. La introducción de nuevos sistemas de información y tecnología en las consultas debería facilitar una recogida de datos que permitiera demostrar una actividad y un beneficio en resultados de salud que en la actualidad no están lo suficientemente desarrollados.
* Pérdida de "liderazgo formal" por la supresión de las direcciones de enfermería. Con la tendencia de los últimos años al aplanamiento de estructuras en las organizaciones sanitarias muchas direcciones de enfermería han sido suprimidas. El volumen y el peso de la actividad enfermera dentro de los equipos de atención primaria requiere la presencia de la figura de un líder de enfermería (con independencia del nombre que se le asigne) que mantenga y potencie líneas de servicio vinculadas a la actividad enfermera, como es el caso de la atención domiciliaria u otras. De lo contrario, el desarrollo de la cartera de servicios de enfermería puede verse limitado en un entorno de gestión con excesiva orientación biomédica.
La atención a domicilio como oportunidad para el desarrollo de la enfermería comunitaria
Los años transcurridos desde la Reforma de la Atención Primaria exigen una reflexión más crítica y exhaustiva de la situación actual, que responda a algunas de las preguntas que se hacen muchos profesionales y gestores. Quizá podríamos apuntar algunas de ellas: "¿por qué se realiza todavía poca actividad de atención a domicilio?, ¿por qué se participa poco en actividades de salud comunitaria?, ¿por qué el soporte logístico a la consulta médica depende aún excesivamente de la actividad enfermera?"
En Europa la atención a domiciliaria es una de las actividades más importantes y con más contenido dentro de la enfermería comunitaria. Se ha de tener en cuenta que en muchos países europeos existen profesionales de enfermería que trabajan exclusivamente en este ámbito asistencial. Nuestro modelo organizativo en atención primaria se inspiró, en sus inicios, en el de los países nórdicos, donde equipos multidisciplinarios desarrollan un conjunto integrado de actividades tanto en el centro como en el domicilio. Se pretendía mantener la continuidad de la atención, sin que la asistencia quedase fragmentada por el grado de afectación o de incapacidad del paciente. Cada médico de familia y cada enfermera son responsables del paciente a lo largo de toda su vida, no sólo en ciertos episodios concretos.
No obstante, el entorno europeo nos ofrece una gran variedad de modelos. En muchos países nos encontramos con organizaciones de enfermeras comunitarias en las que los médicos de familia no comparten la misma ubicación física. En la mayoría de los casos, buena parte de la cartera de servicios se basa en la oferta de cuidados en el domicilio para las personas mayores, enfermas o con problemas de pérdida de autonomía.
Teniendo en cuenta el análisis del impacto de la Reforma de la Atención Primaria en nuestro modelo de enfermería comunitaria, deberían apuntarse algunas propuestas de reflexión y acción para reorientar la situación actual:
* Debería imponerse una cierta limitación del tiempo de permanencia en consulta y "acotar" una mínima dedicación a actividades fuera de ella. Conviene dar prioridad a aquellos programas de carácter comunitario que realmente puedan llevarse a cabo. Debería limitarse y reducir, si es necesario, el tiempo de dedicación a la consulta de enfermería de atención de enfermedades crónicas para disponer de más tiempo asistencial para otros programas comunitarios poco desarrollados. Para esto se debería realizar una revisión crítica de los programas y guías de práctica clínica actuales para espaciar el tiempo entre visitas y estimular la máxima independencia de los pacientes con enfermedades crónicas.
* El modelo organizativo predominante ha sido la unidad básica asistencial (UBA). Conviene "innovar" en la manera de organizar los servicios de enfermería dentro de los equipos de atención primaria. Se ha de estimular la experimentación de nuevos modelos organizativos que permitan disponer de más tiempo a las enfermeras para llevar a cabo una implementación más amplia de actividades de atención domiciliaria y salud comunitaria fuera del centro.
* Potenciar el trabajo enfermero dentro de un marco conceptual propio de esta profesión. Algunas experiencias recientes en este sentido pueden servir de ejemplo. Escenarios como el de la atención a domicilio pueden actuar como un elemento que facilite el desarrollo del papel autónomo de la enfermera y la aplicación de modelos conceptuales para establecer planes de cuidados dirigidos a las personas mayores, enfermas o con pérdida de autonomía que requieren atención en su domicilio.
* Mejorar el registro de la actividad enfermera. El diseño de sistemas de registros que permitan recoger la actividad "real" realizada por el profesional de enfermería y la incorporación de las tecnologías de la información a las consultas, ayudarán a disponer de una información cuantitativa y cualitativamente más fiable.
* En algunos países desarrollados existe la tendencia de crear unas áreas de diferenciación o especialización en la práctica clínica, incluso dentro del ámbito de la enfermería comunitaria. Dentro de los equipos o en un sector geográfico más amplio hay enfermeras con formación y habilidades en áreas determinadas. Esta diferenciación o especialización tiene como objetivo servir como referencia para la valoración de pacientes más complejos o con determinados problemas de salud y dar soporte a los equipos y a las enfermeras comunitarias, evitando la derivación innecesaria de algunos casos a otros niveles asistenciales. Este sería el caso de las enfermeras clínicas comunitarias en el Reino Unido, que están especializadas en áreas como la atención al paciente ostomizado o con incontinencia urinaria de difícil tratamiento. También sirve de ejemplo el desarrollo de modelos de enfermeras clínicas especializadas en muchos hospitales españoles o las enfermeras que integran los equipos de soporte de los equipos de soporte en atención a domicilio (ESAD) o PADES, con formación específica en el área de cuidados paliativos en la comunidad. Se ha de mencionar el caso del Reino Unido, donde conviven un modelo de enfermería comunitaria de gran prestigio y reconocimiento social, y el desarrollo de una cierta especialización.
* Se ha de recuperar el liderazgo "formal" (direcciones de enfermería) dentro de los equipos de dirección en atención primaria para poder asegurar una adecuada implementación de líneas de servicio propias de enfermería. De lo contrario, una gestión que no incorpore esta profesión en los órganos de gobierno y en la toma de decisiones de nuestras organizaciones, puede poner en peligro el desarrollo de servicios enfermeros de acuerdo a las necesidades reales de la población.
* Potenciar la función investigadora y docente de la enfermería comunitaria. Difícilmente podrán mantenerse o desarrollarse actividades asistenciales que no hayan sido sometidas a una revisión crítica de acuerdo a la Enfermería Basada en la Evidencia. Por esto, habrá que desarrollar una mayor actividad investigadora que aporte luz y confirme la evidencia científica de nuestras actuaciones.
* Ayudar a la familia para que pueda continuar cuidando. Hasta este momento, la familia ha sido el principal proveedor de atención a domicilio y se le ha prestado poca ayuda como objeto receptor de cuidados. Existen ya muchas experiencias lideradas por profesionales de enfermería, en las que se desarrollan programas de formación y ayuda a los cuidadores informales, para que éstos puedan recibir más formación, apoyo emocional y compartir experiencias con otras personas que se encuentran en una situación similar. Resulta útil establecer una colaboración intersectorial e interinstitucional entre todos los agentes activos en la comunidad: servicios sociales, voluntariado, organizaciones de jubilados, Cruz Roja.
* Desarrollar una nueva "cultura de trabajo en red" ("shared care", transmural care"). La enfermería comunitaria está llamada a ejercer un papel de liderazgo en el desarrollo de servicios y actuaciones en la consulta en el domicilio y en la comunidad, pero deberá desarrollar habilidades de trabajo en red, no sólo por la necesidad de trabajar con otros profesionales, sino también por la de colaborar con otras organizaciones o agencias, que actúan también en el mismo ámbito del domicilio o las comunidades, probablemente con una cultura organizativa o profesional diferente a la nuestra. Es por esto que resulta imprescindible el desarrollo de capacidades para establecer alianzas y elaborar programas conjuntos que añadan valor a la atención a las personas o a la comunidad.
Conclusiones
Un análisis serio y riguroso que valore la contribución específica de la enfermera a la atención primaria merece un reconocimiento de unos logros y resultados ya demostrados, especialmente en algunas áreas asistenciales como la atención a pacientes con enfermedades crónicas. No obstante, éste es un buen momento para la reflexión sobre el pasado, presente y futuro del papel de la enfermera comunitaria. Es necesario "dimensionar" adecuadamente las plantillas de los centros de salud, formar a sus profesionales en áreas deficitarias y adoptar formas de organización interna y de coordinación externa eficaces para llevar a cabo una atención integral de calidad por parte de las enfermeras de atención primaria, incrementando la actividad de las enfermeras en la comunidad, especialmente en el área de la atención a domicilio.
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