UNA ALFABETIZACIÓN SANITARIA LIMITADA y la falta de destrezas básicas en matemáticas (aritmética) son problemas que están mucho más generalizados de lo que muchas enfermeras sospechan. La combinación de estas limitaciones con una enfermedad crónica como la diabetes, que uno mismo debe saber tratar, y sus posibles complicaciones, como la hipoglucemia grave, pueden causar problemas muy graves. En la diabetes, el uso de fármacos de alto riesgo, como las sulfonilureas y la insulina, requiere mayor comprensión por parte del paciente para prevenir los ingresos hospitalarios por hipoglucemia y el uso excesivo de los recursos hospitalarios1.
Los pacientes con una capacidad limitada de leer y escribir no deben considerarse poco inteligentes. Muchos pacientes con bajos niveles de alfabetización pueden aprender complejos protocolos de autotratamiento, siempre que reciban instrucciones claras. Este artículo presenta una revisión bibliográfica sobre alfabetización sanitaria relacionada con el autotratamiento de la diabetes y ofrece a las enfermeras instrumentos basados en la evidencia que pueden utilizar para ayudar a los pacientes a superar los problemas de alfabetización o aritmética sanitaria.
Comprender la alfabetización y la aritmética sanitariasLos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definen la alfabetización sanitaria como el nivel que alguien tiene para obtener, comunicar, procesar y comprender información y servicios básicos sanitarios para tomar decisiones apropiadas respecto a su salud2. Estas habilidades son un requisito previo para que la información y los servicios sanitarios tengan sentido o para ofrecer información y servicios sanitarios a otros.
La aritmética sanitaria describe los recursos y las habilidades para entender y usar los números necesarios para cumplir con éxito muchas tareas relacionadas con la salud, entre las cuales pueden citarse:
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Calcular intervalos de dosificación de la medicación y escalas de corrección de la insulina.
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Interpretar las instrucciones sobre la medicación y las etiquetas de los alimentos.
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Establecer la proporción entre insulina e hidratos de carbono3.
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Descifrar tablas (como la del crecimiento y la del índice de masa corporal).
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Sopesar los riesgos y los beneficios necesarios para tomar decisiones informadas relacionadas con la atención sanitaria, como los niveles deseados de hemoglobina glucosilada o A1c basados en comorbilidades y en la edad.
La alfabetización sanitaria es uno de los factores pronósticos más determinantes del estado de salud, por encima de los ingresos, la situación laboral, el nivel educativo y el grupo racial o étnico4. Evaluar y administrar una baja alfabetización sanitaria es importante para las enfermeras que intentan que los pacientes con diabetes se cuiden y se mantengan informados y bien controlados.
El National Center for Education Statistics describe la dimensión del problema5. En general, estima que solo el 12% de los adultos tienen un nivel avanzado de alfabetización sanitaria, definida esta como las habilidades necesarias para llevar a cabo actividades de alfabetización más complejas y difíciles. Los CDC informan de que 18,8 millones de personas en Estados Unidos sufren diabetes. Si el 88% de ellos presenta un bajo nivel de alfabetización sanitaria, entonces 16 millones de estadounidenses tendrán problemas para controlar su diabetes, sobre todo si toman insulina.
Analizar la bibliografíaAl Sayah et al. llevaron a cabo una revisión sistemática de 24 estudios sobre la relación entre la alfabetización o la aritmética sanitaria y, al menos, una consecuencia sanitaria en personas con diabetes6.
Un 88% de los adultos tienen una alfabetización sanitaria deficiente, que provoca dificultades al tratar problemas de salud complejos, como la diabetes.
Los resultados indican que una baja alfabetización sanitaria está relacionada consecuentemente con menor conocimiento de la diabetes.
Sin embargo, otros estudios retrospectivos o de tamaño más pequeño han mostrado algunas tendencias alarmantes. El Kaiser Permanente's Diabetes Study of Northern California (DISTANCE) analizó la repercusión de la alfabetización sanitaria en una sección transversal de pacientes con diabetes (N = 14 357)7. Solicitaron a los pacientes que comunicaran su nivel de alfabetización sanitaria y cualquier episodio importante de hipoglucemia grave, como pérdida de conciencia o necesidad de ayuda para controlar la reacción. En general, señalaron que los problemas de aprendizaje, la necesidad de ayuda para leer y la falta de confianza en los formularios se asociaron independientemente con hipoglucemia considerable. El 11% de los 14 357 pacientes o, lo que es lo mismo, 1579 personas, había experimentado síntomas y signos de hipoglucemia grave. Dentro de este grupo que experimentó hipoglucemia grave, el 59% tomaba insulina, el 23% tomaba una combinación de medicamentos orales, el 13% tomaba secretagogos y el 5% tomaba metformina sola. También comunicaron que el 8% o 129 de 1579 tuvieron que acudir al servicio de urgencias o ser ingresados en el hospital debido a sus síntomas y signos. Por estas razones, parece que la hipoglucemia está implicada como consecuencia potencialmente grave y costosa de la limitación de la alfabetización sanitaria de esta población.
Las repercusiones de la alfabetización sanitaria en los veteranos estadounidenses también son importantes. Un estudio con 502 veteranos de Miami, Florida, evaluó las repercusiones de una educación sanitaria inadecuada8. Descubrieron que el 29% de esta población tenía bajos niveles de alfabetización sanitaria, el 26% tenía una alfabetización marginal y el 45%, una alfabetización adecuada. Los veteranos con una educación sanitaria inadecuada en salud percibieron que su salud era mala o justa (63%), en comparación con aquellos con conocimientos sanitarios adecuados (37%). Esta percepción de falta de salud y limitada alfabetización sanitaria plantea barreras a los resultados clínicos que las enfermeras deben entender al interactuar con veteranos, especialmente con aquellos con una enfermedad crónica complicada, que en gran parte debían tratarse ellos mismos, como la diabetes.
Los problemas con la aritmética sanitaria pueden tener importantes repercusiones en el manejo de la dieta y la nutrición, así como en el control de la A1c. En un estudio, Bowen et al. encontraron que los pacientes con diabetes (N = 150) con problemas de cálculo aritmético consumían más calorías procedentes de hidratos de carbono que de proteínas o grasas9. También señalaron que aquellos con escasas habilidades de cálculo eran más propensos a calcular de manera incorrecta el tamaño de las raciones, malinterpretar las etiquetas de los alimentos y cuidar peor su diabetes.
| Fuente | Sitio web |
|---|---|
| Cuídate CV | |
| Portal de promoción de la salud de la Comunidad Valenciana. Contiene vídeos dirigidos a pacientes en distintos ámbitos de la salud (hábitos saludables, riesgos para la salud, principales enfermedades, etc. También contiene publicaciones, blog con noticias de promoción de la salud, juegos, etc. | www.cuidatecv.es |
| Descifrando el lenguaje médico | |
| Iniciativa promovida por la Medical Library Association, tanto en inglés como español, para ayudar a los pacientes a entender el lenguaje médico. Ofrecen folletos para ayudar a comprender la terminología de diferentes enfermedades. | www.mlanet.org/resources/medspeak/index_spanish.html |
| Documentos de lectura fácil en Medline Plus | |
| Recopilación de recursos de lectura fácil: páginas web, tutoriales, etc. En castellano e inglés. | www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/all_easytoread.html |
El Bournemouth Diabetes and Endocrine Centre de Reino Unido encontró que algunas personas (N = 112) con mayores habilidades en aritmética sanitaria (53%) alcanzaron niveles más bajos de A1c que quienes no disponían de ellas10.
Osborn et al. analizaron la relación de la autoeficacia con la alfabetización y la aritmética sanitarias, y el control de la diabetes11. En su estudio transversal de atención primaria con 383 participantes hallaron que la alfabetización y la aritmética sanitarias se asocian con mayor autoeficacia en el control de la diabetes, y mayor autoeficacia en el control de la diabetes se asocia con menores niveles de A1c.
En algunos estudios se halló que los pacientes con baja alfabetización sanitaria son ingresados en el hospital más a menudo y recurren al servicio de urgencias con más frecuencia. Rubin et al. señalaron en su estudio cualitativo que la baja alfabetización sanitaria (falta de conocimientos sobre diabetes e instrucciones en el momento del alta) era una de las cinco razones principales de reingreso precoz de pacientes con diabetes12. Indicaron que la mayoría de los pacientes no eran conscientes de que la A1c refleja el rango promedio de glucemia durante 3 meses y la mayoría no sabía su valor más reciente de A1c.
Berkman et al. revisaron seis estudios y encontraron que todos, menos uno, mostraban una relación estadísticamente considerable de aumento de la hospitalización y uso de servicios de hospitalización con bajos niveles de alfabetización sanitaria13. Además, su revisión de estudios mostraba una relación entre una gran utilización del servicio de urgencias y una baja alfabetización sanitaria.
La alfabetización sanitaria también afecta a las tasas de ausentismo a las citas médicas. Holtzman et al. realizaron un estudio en una clínica dental universitaria de Los Ángeles (N = 200) y encontraron que el factor pronóstico más importante para no acudir a las citas era la búsqueda de información sanitaria en menos fuentes, más que hacerlo en muchas14. Sin embargo, la segunda razón de este comportamiento fue la falta de alfabetización sanitaria.
Los pacientes con menor nivel de alfabetización sanitaria son más propensos a cometer errores al tomar sus medicamentos. Mixon et al. informaron de que, entre los pacientes que tomaban medicamentos para el corazón, las mujeres participantes con mayor alfabetización sanitaria y mayor aritmética subjetiva tenían menores probabilidades de equivocarse con las indicaciones, dosis o frecuencia de sus medicamentos15. Además, Berkman et al. analizaron la capacidad de los participantes para interpretar las etiquetas de los medicamentos recetados y de nutrición, y hallaron una correlación positiva con el nivel de alfabetización sanitaria13.
Las evaluaciones de la alfabetización sanitaria también pueden afectar a la satisfacción del paciente. Komenaka et al. realizaron un estudio (N = 2026), en que encontraron que una evaluación habitual de la alfabetización sanitaria es factible en una práctica quirúrgica y no causa ninguna disminución percibida en la satisfacción del paciente16. De hecho, la satisfacción fue mayor durante los años en que se llevaron a cabo las evaluaciones de la alfabetización sanitaria.
En resumen, la falta de alfabetización sanitaria puede provocar múltiples tensiones en el sistema sanitario, así como a los pacientes, entre las cuales pueden citarse errores de medicación, ausentismo de citas, resultados médicos adversos y menor satisfacción del paciente. En el caso de la diabetes, una enfermedad crónica que requiere autocontrol diario, es imprescindible evaluar las habilidades limitadas de alfabetización y aritmética de los pacientes y ajustar adecuadamente las intervenciones.
Realizar una evaluaciónEs comprensible que muchos pacientes no estén dispuestos a admitir que tienen problemas de alfabetización. La evaluación de esta barrera clínica puede ser compleja. Ante todo, recuerde que es posible que los años de colegio o el nivel escolar no reflejen exactamente el nivel de alfabetización. Wallace señala que, si bien “variables como los años de educación están relacionadas con la alfabetización sanitaria, no están perfectamente correlacionadas y no ofrecen la suficiente información para orientar el cuidado”17. Algunos pacientes con una alfabetización sanitaria limitada han terminado la enseñanza secundaria o universitaria, hablan correctamente, pueden revisar el material impreso y afirmar que lo comprenden, tienen un buen sueldo o incluso una profesión en el ámbito sanitario y trabajan bien cuando no se los somete a presión.
La National Assessment of Adult Literacy trató de los motivos adicionales para tener una alfabetización limitada5. Entre estos podían citarse problemas de aprendizaje, deterioro cognitivo en ancianos, y la teoría de la neuroplasticidad “o lo usas o lo pierdes”, que sugiere que la destreza lectora está normalmente de tres a cinco niveles de lectura por debajo del último curso escolar terminado.
Cornett cita algunas de las señales de alerta que deben tenerse en cuenta cuando se conoce a un paciente por primera vez. Estas señales podrían indicar problemas de alfabetización o aritmética sanitaria18.
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Los pacientes a menudo ponen excusas cuando se les pide que lean o rellenen un formulario; por ejemplo, “no he traído las gafas”, “estoy demasiado cansado para leer” o “ya lo leeré cuando llegue a casa”.
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Los lectores con dificultades a menudo levantan el texto y lo acercan a sus ojos, o resiguen el texto con el dedo. Los ojos pueden vagar por la página sin encontrar un centro de atención.
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Los pacientes pueden presentar una historia clínica incompleta o marcar todos los artículos de una lista con un “no” para evitar preguntas de seguimiento. Los lectores con dificultades a menudo faltan a las citas y cometen errores de medicación.
La falta de alfabetización sanitaria puede provocar errores de medicación, resultados médicos adversos y menor satisfacción del paciente.
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Los pacientes con baja alfabetización sanitaria se convierten en expertos en escuchar y a menudo siguen las instrucciones literalmente para evitar cometer errores. Por ejemplo, en la clínica pueden indicarles que tomen insulina nutricional tres veces al día; luego se saltan una comida, pero toman la insulina. En este caso, son incapaces de leer la etiqueta de la prescripción en que se explica que esta insulina se toma con las comidas. Para identificar sus medicamentos, clasifican las pastillas por color, tamaño y forma, ya que no pueden leer las etiquetas. Los pacientes pueden sentirse nerviosos, confundidos, frustrados o incluso indiferentes. Pueden evitar o retirarse de aquellas situaciones en que se requiere un aprendizaje complejo. Los pacientes suelen dan respuestas incorrectas cuando se les pregunta sobre lo que han leído.
Powers et al. ofrecen una revisión de los 10 instrumentos de evaluación de la alfabetización sanitaria más frecuentes19. Destacan el Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (3 minutos), el Test of Functional Health Literacy in Adults (de 7 a 12 minutos), y posiblemente el Medical Term Recognition Test (2 minutos) como los instrumentos más precisos para identificar a aquellos pacientes con alfabetización sanitaria limitada. Cooper-Bailey et al. también comentan varios instrumentos de evaluación específica de la diabetes como la Diabetes Numeracy Test-15, el DNT-Adolescent y el DNT-14 Adolescent, el Diabetes-specific Health Literacy Index, el Literacy Assessment for Diabetes y la escala Spoken Knowledge in Low Literacy in Diabetes3.
Un sucinto método propuesto para determinar la alfabetización sanitaria consiste en formular las tres sencillas preguntas siguientes:
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¿Se siente seguro al rellenar formularios médicos por sí mismo?
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¿Con qué frecuencia alguien le ayuda a leer los materiales de hospital?
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¿Con qué frecuencia tiene problemas de aprendizaje sobre su situación médica por la dificultad para comprender la información escrita20?
Sin embargo, Johnson et al. no consideraron que las preguntas de un solo punto (como las anteriores) utilizadas para detectar la alfabetización sanitaria escrita fueran instrumentos eficaces para la detección de la aritmética sanitaria21. Encontraron que un bajo nivel educacional es un factor pronóstico de baja aritmética sanitaria. Por tanto, a pesar de los instrumentos de alfabetización disponibles, probablemente es mejor que el médico con gran carga asistencial utilice el enfoque de las Health Literacy Universal Precautions cuando se ocupe de todos los pacientes y sus familias (v. el cuadro Otros recursos de alfabetización sanitaria).
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Utilice un tono de voz suave y manifieste una actitud afectuosa.
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Use un lenguaje corporal cómodo y mantenga el contacto visual.
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Use un lenguaje sencillo y claro.
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Pida a los pacientes que le vuelvan a explicar lo que les ha explicado usted, usando sus propias palabras.
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Formule preguntas que no pongan en evidencia al paciente. Por ejemplo, en vez de preguntar a los pacientes si pueden leer, pregúnteles si tienen algún problema con las instrucciones escritas sobre sus medicamentos.
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Use preguntas abiertas. Evite las preguntas que puedan ser contestadas con un simple sí o no.
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Haga hincapié en que usted tiene la responsabilidad de explicar claramente al paciente.
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Si los pacientes no pueden volver a explicarle correctamente lo que les ha comentado, explíqueselo de nuevo y vuelva a evaluarlo.
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Utilice materiales impresos de fácil lectura como soporte del aprendizaje.
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Documente el uso del aprendizaje demostrativo y la respuesta del paciente a este método.
Fuente: Always Use Teach-back! 10 elements of competence for using teach-back effectively. 2016. www.teachbacktraining.org. Desarrollado por Health Literacy Iowa.
Esto significa que los médicos deben asumir que todos los pacientes tienen algún grado de limitación en la alfabetización y la aritmética sanitarias22. Utilizar este enfoque garantiza que los médicos den la información de una manera que pueda ser comprendida por la mitad de la población con bajo nivel de alfabetización o más.
En este artículo se presentan varios métodos de comunicación para superar las barreras que comportan una alfabetización y una aritmética bajas, y así tratar de optimizar la educación en diabetes y la incidencia de la enfermera en los cuidados.
Intervenciones de enfermeríaEn la comunicación con los pacientes y sus familias, y especialmente con aquellas personas en que se sospecha una alfabetización sanitaria y una aritmética limitadas, una primera regla importante es limitar o “trocear” la información en pequeñas dosis. De esta manera, la enseñanza puede hacerse lentamente y puede evaluarse si el paciente la comprende. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) sugiere partir la información sanitaria en tres partes principales, desde la perspectiva del paciente:
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Explicar lo que está mal (brevemente).
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¿Por qué es importante para mí?
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¿Qué debo hacer y por qué?
Comuníquese con el paciente de forma sencilla y céntrese en medidas de acción más que en explicaciones complicadas y fisiopatología. Asegúrese de que la información que le da es culturalmente sensible, preguntándole si hay algo que debe saber sobre su cultura, sus creencias o sus prácticas religiosas que le ayudarán a cuidarse mejor de él. Luego tome nota de ello. Utilice la voz activa; por ejemplo:
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Tome esta insulina cada día.
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Lleve pastillas de glucosa por si tiene una bajada de azúcar.
Las estrategias de comunicación simple, que también son importantes, deben centrarse en el “debe hacer” en lugar del “es interesante saber”. Siempre comience preguntando a los pacientes en cada visita lo que es importante para ellos o lo que los trae al centro. Averigüe qué quieren saber para tomar decisiones informadas y para cumplir con el control diario de su enfermedad. Al centrarse en actividades específicas sobre el “debe hacer”, una prueba de muestra es imprescindible para asegurar la comprensión y la exactitud. Entre las estrategias suplementarias pueden citarse las siguientes:
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Utilizar un lenguaje claro (evite la jerga médica).
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Dar prioridad a los objetivos de aprendizaje.
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Centrarse en la acción, no en la información.
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Utilizar frases concretas y específicas.
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Facilitar diferentes formas de comunicación: impresas, verbales y visuales, que incluyen el aprendizaje práctico con una jeringuilla y una aguja reales o con un vídeo informativo.
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Confirmar que el paciente entiende la enseñanza.
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Fomentar las preguntas.
Asegúrese de utilizar palabras que los pacientes conozcan, como “azúcar en la sangre” en lugar de “glucosa”. Centre las instrucciones en las acciones que usted espera que realicen en casa relacionadas con su nivel glucémico. Explicar la fisiopatología de la diabetes solo confundirá a un paciente con un nivel bajo de alfabetización. Es mucho mejor utilizar instrucciones concretas. Por ejemplo, diga: “revise su nivel de azúcar en la sangre tres veces al día antes de las comidas, trate el nivel bajo de azúcar en sangre de 70 o menos con 4 tabletas de glucosa y vuelva a verificar el azúcar en la sangre en 15 minutos”. Siempre dé instrucciones en letra grande, preferiblemente con palabras de una o dos sílabas.
Después de dar la información, asegúrese de confirmar que el paciente la ha comprendido. El método demostrativo anima a los pacientes a usar sus propias palabras para describir lo que han aprendido23 (v. el cuadro Sugerencias de aprendizaje demostrativo para pacientes con baja alfabetización). La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) establece tres beneficios al usar el método demostrativo:
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Mejora la comprensión y el cumplimiento por parte del paciente.
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Reduce las llamadas y las citas canceladas.
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Mejora la satisfacción y los resultados del paciente.
La comprensión de la enseñanza del paciente necesita ser confirmada en pacientes que controlan su diabetes. Los ejemplos incluyen cómo tratar adecuadamente la hipoglucemia. Una buena manera de obtener retroalimentación por parte del paciente podría ser pedir algo como esto: “para asegurarme de que le expliqué cómo tratar un nivel bajo de azúcar en la sangre de la manera correcta, ¿puede decirme con sus propias palabras cómo lo describiría a un miembro de su familia?”.
Dé instrucciones claras para explicar al médico en caso de hipoglucemia o hiperglucemia y revise estas pautas en cada visita para garantizar la seguridad del paciente.
Recuerde que las reglas básicas de alfabetización sanitaria también se aplican a las instrucciones impresas. Varios programas están disponibles en línea para evaluar el nivel de lectura de los materiales impresos y establecer los formatos apropiados. Una sencilla regla práctica para la enfermera ocupada es utilizar un lenguaje sencillo y usar palabras de una o dos sílabas al hablar o dar instrucciones impresas. El material didáctico debe ser claro y estar ordenado. Las oraciones deben ser cortas, con encabezamientos y subtítulos para dividir el texto.
El National Diabetes Education Program recuerda a los médicos aplicar una cantidad suficiente de espacio en blanco. De lo contrario, una hoja educativa puede parecer abrumadora para un paciente con baja alfabetización24. Además, incluya fotos en color siempre que sea posible, pues siempre consiguen que el material sea más atractivo.
Entre los ejemplos de soluciones y recursos creativos para pacientes con baja alfabetización pueden citarse el uso de tarjetas de pastillas con imágenes, diagramas creados para pacientes y vídeos formativos gratuitos en línea, como los facilitados por los fabricantes de glucómetros e inyectores de insulina (v. el cuadro Ejemplo de una sencilla tarjeta de pastilla). Trate de incluir a miembros de la familia u otra ayuda, y recursos de apoyo de la comunidad. Para los pacientes con habilidades limitadas en aritmética, utilice un cuadro que muestra un plato con comida sana en vez de enseñar el recuento de los hidratos de carbono25 (v. el cuadro Usar “Elijo mi plato”). Es indispensable incorporar una demostración de la técnica correcta de la administración de la insulina.
White, Wolff, Cavanaugh y Rothman han creado un extenso juego de instrumentos de educación y alfabetización para la diabetes26. Este juego de instrumentos se puede solicitar a sus autores. AHRQ también tiene un extenso juego de instrumentos en línea que se cita en la sección de recursos de este artículo. Utilícelo, así como los instrumentos educativos en línea de alfabetización y aritmética.
Hacer una observaciónEn resumen, las enfermeras deben comprender la repercusión de los déficits de alfabetización y aritmética sanitarias en el control cotidiano de las enfermedades crónicas, como la diabetes. El uso de la evaluación sencilla y las estrategias de intervención de precauciones universales esbozadas en este artículo pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes que también cuentan con barreras de alfabetización y aritmética sanitarias. En última instancia, el control de la diabetes se puede mejorar con la disminución de los episodios de hipoglucemia y los reingresos en el hospital, ayudando a los pacientes a alcanzar sus metas de autocontrol de la diabetes y los resultados de salud. ■
Sharon A. Watts es enfermera especializada en endocrinología en el Louis Stokes Cleveland VA Medical Center en Cleveland, Ohio, y es Metabolic Syndrome and Diabetes Advisor de la Office of Nursing Services en Washington, D.C. Carl Stevenson es enfermero titulado en el Boise VA Medical Center en Boise, Idaho. Margaret Adams es especialista en enfermería clínica en diabetes en el Iowa City VA Health Care System en Iowa City, Iowa.
Los autores y los editores declaran no tener ningún conflicto de interés potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.