EL PERÍODO DE RECUPERACIÓN tras una intervención a corazón abierto incluye cuidados enfermeros fisiológicos y psicológicos. Las perturbaciones del sueño pueden influir no solo en la duración del período de recuperación, sino también en cómo perciben los pacientes dicha recuperación. Los trastornos del sueño son habituales en los centros de cuidados críticos, y pueden tener un impacto considerable sobre la evolución fisiológica, conductual y funcional1.
El equipo de atención sanitaria (enfermeras, médicos y terapeutas) de la unidad cardíaca de cuidados intermedios del Hospital Christiana advirtió que algunos pacientes no dormían bien. Dichos pacientes se quejaban a menudo de que su sueño se veía frecuentemente interrumpido. Estas observaciones llevaron al equipo de investigación a cuestionarse si dichas interrupciones del sueño constituían un problema para todos los pacientes de la unidad.
Estar adormiladoEl equipo de investigación revisó la literatura especializada relacionada con la privación del sueño en los centros de cuidados agudos, y encontró que la mayoría era pertinente con respecto a las unidades de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, el equipo no pudo localizar investigación relativa al sueño en las unidades de cuidados intermedios. La estancia de los pacientes en la UCI tras una intervención a corazón abierto es normalmente de 24 horas o menos. Llegamos a la conclusión de que debido a la corta duración de la estancia en la UCI, la privación del sueño era de principal interés en la unidad cardíaca de cuidados intermedios, donde la duración de la estancia media es de alrededor de 4 días. El objetivo de esta investigación enfermera original fue determinar si los pacientes de la unidad cardíaca de cuidados intermedios experimentaban también interrupciones del sueño y, en caso afirmativo, identificar los factores que contribuían a ello.
La unidad cardíaca de cuidados intermedios es una unidad telemétrica de 10 camas, donde todas las habitaciones son privadas. Tras la intervención a corazón abierto, los pacientes son trasladados de la UCI cardiovascular a dicha unidad, donde permanecen hasta recibir el alta.
Interrupciones frecuentesEl concepto de que la calidad del sueño constituye un elemento clave para la recuperación postoperatoria está ampliamente reconocido. El sueño ayuda a restablecer el cuerpo, y forma parte integral del proceso de curación2.
El marco conceptual de nuestro estudio se basó en la Jerarquía de necesidades de Maslow y en la Teoría de las necesidades de Henderson3,4. Maslow advirtió que la necesidad de sueño se encuentra en el nivel más básico: el de las necesidades fi del individuo. La teoría enfermera de Henderson se basa en el supuesto de que las enfermeras aportan cuidados a los pacientes hasta que estos son capaces de cuidar de sí mismos. Dicho supuesto está contenido en los catorce componentes de Henderson basados en necesidades humanas, que incluyen sueño y descanso, y que engloban cuatro grandes conceptos: individual, ambiental, sanitario y enfermero. Tanto Maslow como Henderson advierten que la calidad del sueño es necesaria para lograr una salud óptima.
¿Por qué están tan cansados los pacientes?El Cuestionario modificado sobre el sueño en la UCI fue desarrollado por Freedman, Kotzer y Schwab5. En origen fue creado para los pacientes de la UCI, pero nos concedieron permiso para modificar dicho cuestionario y adaptarlo a nuestra población de pacientes. No se establecieron fiabilidad y validez para este instrumento.
Encontramos diferencias significativas entre la calidad del sueño en casa y la calidad general del sueño en la unidad cardíaca de cuidados intermedios; no es sorprendente que la calidad del sueño en casa obtuviera una mejor calificación. Los pacientes calificaron más alto a la calidad del sueño durante la segunda noche en la unidad cardíaca de cuidados intermedios que a la calidad del sueño general en dicha unidad. No encontramos el motivo de que la segunda noche fuera mejor, aunque suponemos que guarda relación con que el paciente se encuentra más cómodo con el entorno. No realizamos una comparación de las noches siguientes.
El cuestionario sobre la calidad del sueño se utilizó posteriormente para determinar los motivos de las variaciones de la calidad del sueño. Nuestro objetivo fue evaluar si el ruido constituía el factor primario de la débil percepción de la calidad del sueño, o si ello estaba originado por las interrupciones del sueño debido a la monitorización de los signos vitales, las pruebas y la administración de medicación. Nuestros hallazgos indicaron que los pacientes percibieron el ruido como un factor secundario a las intervenciones enfermeras, como motivo de interrupción del sueño.
¡Shhh! Están durmiendoAl descubrir que el ruido está menos asociado a la interrupción del sueño de lo que se pensaba en un principio, tratamos de identificar los factores que contribuyen a dicha interrupción, para poder realizar las intervenciones específicas y evaluar su efectividad.
Aunque participaron todos los turnos, las enfermeras del turno de noche de la unidad cardíaca de cuidados intermedios pudieron identificar rápidamente qué acciones requerían que se despertara a los pacientes: mediciones de peso, muestras de laboratorio, signos vitales y medicaciones. El turno de noche normal es de 19:00 a 07:00h. El siguiente paso lógico fue agrupar las tareas o “reunir” los cuidados enfermeros, a fin de que fueran específicos para el paciente, se produjeran menos interrupciones, y estuvieran encaminados a la seguridad y recuperación del paciente en la medida de lo posible.
Después de consultar al equipo multidisciplinario, y obtener la autorización del jefe de cirugía cardíaca y otros participantes, el personal enfermero de la unidad cardíaca de cuidados intermedios implementó un plan de agrupación de las intervenciones de cuidados enfermeros. Las enfermeras consideraron que las intervenciones diarias de medición del peso, comprobación de los signos vitales a intervalos, recolección de muestras de laboratorio y administración de fármacos eran esenciales para la calidad del cuidado enfermero, aunque los pacientes percibían que dichas intervenciones interferían en su sueño reparador. Obviamente no se podían eliminar las tareas enfermeras esenciales, pero sí podía ajustarse el tiempo de las intervenciones, para minimizar las interrupciones del sueño.
No molestarLas enfermeras comenzaron el proyecto administrando las medicaciones más tempranamente en la noche, o más tardíamente en la mañana. Por ejemplo, si la medicación de un paciente debía administrarse a medianoche, se administraba durante la valoración de antes de dormir, entre las 22:30 y las 23:30h. Si la medicación de un paciente debía administrarse a las 04:00h, se reprogramaba entre las 05:30 y las 06:30h. Mediante este simple ajuste de la rutina, las enfermeras proporcionaban al paciente 6 o 7 horas de sueño ininterrumpido.
En los pacientes que no tenían prescrito furosemida u otra terapia diurética, las enfermeras realizaban la medición diaria del peso al comprobar los signos vitales a última hora de la tarde, en vez de despertar a los pacientes a primera hora de la mañana. Las extracciones de muestras no se siguieron realizando a una hora fija, sino que se realizaron cuando los pacientes solicitaban un analgésico o durante la primera valoración de la mañana.
La consolidación de los cuidados enfermeros, coincidentes con los períodos de vigilia de los pacientes, requiere que las enfermeras sean más conscientes y organizadas en cuanto a la administración de dichos cuidados, lo que es difícil dada la tendencia a establecer rutinas. La agrupación de intervenciones hace que el cuidado enfermero sea menos estructurado, y que las enfermeras sean más eficientes estén más centradas en los pacientes, y adquieran más concienciación sobre la recuperación.
Comparación de las puntuaciones medias sobre las actividades que interrumpen el sueño
| Actividad | Antes de la agrupación (media) n = 30 | Después de la agrupación (media) n = 40 |
|---|---|---|
| Valoraciones enfermeras | 3,9 | 2,7 |
| Comprobación de signos vitales | 4,5 | 2,8 |
| Extracciones de sangre | 4,2 | 2,8 |
| Administración de fármacos | 3,7 | 2,8 |
| Ruido | 3,9 | 3,9 |
Escala de 1 a 10; 1 es ausencia de interrupción y 10 es interrupción considerable. n = número de pacientes (media de edad: 63,8; 75% varones).
La efectividad de la agrupación se midió mediante la revisión de los resultados perjudiciales asociados a la “falta” de cuidados enfermeros, y la percepción de la calidad del sueño por parte del paciente. Hasta la fecha, aproximadamente 2 años después del estudio, no se ha vinculado ningún acontecimiento adverso a la agrupación de los cuidados enfermeros. Como las enfermeras siguen viendo a los pacientes cada 1-2 horas como mínimo, es improbable que el permitir que los pacientes duerman ininterrumpidamente esté directamente vinculado a un acontecimiento adverso. De hecho, es más probable que mejoren las habilidades enfermeras en cuanto a valoración visual, auditiva y sensorial, debido a que la agrupación de actividades incorpora las mejores prácticas basadas en la evidencia6.
El cuestionario sobre calidad del sueño se entregó a 40 pacientes que firmaron on el consentimiento, tras la implementación de la agrupación de cuidados enfermeros. Al compararlos con nuestros resultados originales de investigación, las encuestas reflejaron on una reducción de las puntuaciones medias sobre las cuestiones específicas a la percepción del paciente sobre la interrupción de actividades concretas –intervenciones enfermeras, comprobación de signos vitales, extracciones de muestras de laboratorio– lo que indicaba que los pacientes identificaron on la agrupación con una menor interrupción del sueño. (Véase el cuadro Comparación de las puntuaciones medias sobre las actividades que interrumpen el sueño.) Además, la puntuación media sobre las cuestiones relativas a la calidad del sueño general fue superior, lo que implica una mayor percepción de la calidad.
Dulces sueñosDeberán evaluarse las actividades que despiertan a los pacientes por la noche, para determinar si son necesarias. Las enfermeras deberán establecer si los beneficios de las actividades superan a la importancia de aportar al paciente un sueño nocturno reparador. Deberán considerarse las percepciones de los pacientes sobre el sueño a la hora de crear planes de cuidados, específicamente aquellos que se aportan por la noche. La mejora del sueño de los pacientes puede incrementar el bienestar fisiológico psicológico y funcional. Esto, a su vez, puede disminuir la duración de la estancia e incrementar la participación en las actividades de rehabilitación, especialmente tras una cirugía cardíaca. ■
Joanne Matukaitis es vicepresidenta de la Glynn-Brunswick Memorial Hospital Authority for Southeast Georgia Health System in Brunswick, Ga. En Christiana Care Health System de Delaware, Thea Eckman es especialista en educación del personal (Wilmington); Kirstan Baxter es supervisora de enfermería del Cardiovascular Critical Care Complex (Newark); Elisabeth Bradley es jefe clínico del programa de prevención cardiovascular (Newark); Helen Hawrylack es coordinadora de cuidados al paciente (Newark); Sharmila Johnson es enfermera especializada en clínica cardiovascular (Newark); Ruth Mooney es facilitadora de investigación enfermera (Newark); Donna Papanicolas es coordinadora cardiovascular y supervisora de datos STS (Newark), y Patricia Briggs es enfermera en la unidad intermedia de corazón abierto (Stanton).
Las autoras quieren dar las gracias al equipo de la unidad cardíaca de cuidados intermedios del Hospital Christiana, sin cuya participación este trabajo no habría podido realizarse.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
Charlemos: cambio de turno en la cabecera del paciente en la unidad de urgencias
Isabel S. Pearce, RN, CEN, y Nicole McCarry, BSN, RN
“CHARLEMOS” ES UNA EXPRESIÓN que todos hemos utilizado durante años. Puede que uno mantenga una charla con su abuela los domingos o con los compañeros de trabajo tras una reunión mensual. Nosotros no habíamos olvidado la importancia y prevalencia de la palabra charlar (chat) en el vocabulario propio del americano medio, ya que dimos comienzo a nuestra iniciativa de introducción del cambio de turno en la cabecera del paciente por parte de las enfermeras diplomadas en la unidad de urgencias.
Este artículo describe la aportación del cambio de turno en la cabecera del paciente a la unidad de urgencias, que normalmente cuenta con 28 camas y tres boxes. Situada en una zona urbana, esta unidad de urgencias trata a unos 54.000 pacientes al año. La siguiente exposición explica el modo en que el acrónimo “CHAT” sirvió como marco para el nuevo proceso de pase de información en el cambio de turno.
Puntos de conversaciónEn todos los hospitales, la satisfacción del paciente constituye un indicador clave del estado de salud del hospital y de su unidad de urgencias. En un esfuerzo continuo por mejorar la satisfacción del paciente, las enfermeras del departamento decidieron centrarse en la comunicación. Tenían la sensación de que tanto los pacientes como sus familias podrían experimentar sentimientos de “sentirse perdidos entre la multitud” cuando recibían atención en una unidad de urgencias muy concurrida.
Según la National Public Safety Foundation, realizar un cambio de turno en la cabecera del paciente mejora y promueve tanto la seguridad del paciente como el entorno de la práctica de las enfermeras1. Pensamos que esta actuación incrementaría el profesionalismo y el trabajo en equipo de nuestra unidad de urgencias, aportando un contacto inicial con el paciente y un resumen de los cuidados por parte del equipo, proporcionando a las enfermeras la oportunidad de reunir datos basales sobre el paciente, y ayudándolas a priorizar los cuidados a sus pacientes, lo que sirve de doble revisión de la seguridad de los pacientes de riesgo. Como beneficio adicional, anticipamos que el cambio de turno en la cabecera del paciente incrementaría la responsabilidad del personal mediante conversaciones a tiempo real, tiempo añadido con los pacientes, y oportunidades de orientación a las nuevas enfermeras2.
Normalmente, los pacientes quieren participar en sus cuidados y estar informados. El cambio de turno en la cabecera del paciente proporciona esta oportunidad a los pacientes, ayudándoles a establecer una relación con las personas que les cuidan3. En abril de 2010, armados con este conocimiento, y tras considerarlo mucho, decidimos desarrollar un cambio de turno en la cabecera del paciente, para fomentar la satisfacción de los pacientes y las enfermeras en nuestra unidad de urgencias.
Entrevistas informalesEn primer lugar, realizamos una encuesta informal anónima entre las enfermeras diplomadas, para determinar su satisfacción con los métodos actuales de pase de información de los diferentes turnos. Los directores de urgencias y nuestro representante encargado de la satisfacción del paciente ya habían implantado las rondas a los pacientes, por lo que la evolución del cambio de turno en la cabecera del paciente constituía el siguiente paso natural en el departamento. Aunque admitían su recelo hacia un cambio potencial del formato de traspaso de información, las enfermeras estaban claramente insatisfechas con el sistema actual de traspaso de información durante el cambio de turno.
Con el soporte de los datos procedentes de nuestra encuesta, desarrollamos el acrónimo “CHAT”, que corresponde a comunicar/claridad, historia, acciones/valoración y tratamiento/gracias, así como un proceso de seguimiento. Se enviaron correos electrónicos capciosos al personal durante un período de 2 semanas, para atraer su interés. “Se acerca el CHAT”, “CHARLEMOS” y “CHAT nacerá en 10 días” son algunos de los ejemplos. La educación y el reconocimiento fueron los elementos clave que identificamos en lo que esperábamos que fuera el lanzamiento exitoso de esta iniciativa. Se introdujo y se destacó el proceso mediante un formato de correo electrónico, así como con la presentación de pósters. Los beneficios del cambio de turno en la cabecera del paciente se enfatizaron del modo siguiente:
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Informe a sus pacientes y familiares de su plan de cuidados y de cualquier retraso potencial/real.
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Permita que la enfermera realice una valoración inicial, basal y visual del paciente.
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Promueva el trabajo en equipo y la responsabilidad.
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Conceda al paciente y/o a su familia la oportunidad de identificar cualquier necesidad inmediata.
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Incremente la calidad general de los cuidados.
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Confirme que las enfermeras transmiten la información correcta a los pacientes.
Al desarrollar nuestra iniciativa de cambio de turno en la cabecera del paciente, quisimos utilizar un acrónimo que fuera fácil de recordar y al que se pudieran adaptar las tareas. CHAT aportó el marco siguiente al proceso:
C—comunicar/claridad:Comunicar presentándose al paciente y actualizando la pizarra de la sala con los nombres del personal entrante. Claridad para preguntar: “¿Tengo su permiso para exponer sus cuidados y situación frente a las personas que estén en la habitación?”.
H—Historia: Reunir la historia pertinente del paciente, incluyendo lo que aportó a la unidad de urgencias.
A—Acciones/valoración: La valoración inicial es realizada por la enfermera entrante, y el traspaso de información de las acciones enfermeras, por parte de la enfermera saliente.
T—Tratamiento/gracias: Exponga los tratamientos y las órdenes no realizadas, así como la disposición del paciente, de ser necesario. Dé gracias al paciente por permitir que la enfermera saliente participe en los cuidados al paciente.
El CHAT debería emplear un tiempo de 10 minutos al comienzo del turno, y las enfermeras salientes y entrantes deberían compartir la responsabilidad de finalizar las tareas y/o las órdenes no completadas. Requiere un traspaso de información rápido al comienzo del turno, a menos que la enfermera tenga que informar a alguna otra área de asignación. En dicho caso, el traspaso de información debería producirse de 10 a 12 minutos más tarde. (Los miembros del personal que finalicen su turno diario dispondrán de un tiempo de 30 minutos para poder completar y notificar los cuidados al paciente). La información excepcional, tal como la implicación policial, las cuestiones sociales o los diagnósticos pendientes de transmisión deberán compartirse fuera de la habitación, tras la finalización del traspaso de turno.
A los clientes felices les gusta el CHATTras la introducción del proceso CHAT, los índices de satisfacción del paciente (indicados a la izquierda), se incrementaron considerablemente.
CHAT fue una iniciativa no presupuestada, por lo que necesitamos determinar los modos no gravosos de reconocer a las enfermeras que ayudaron a iniciar el proceso, y a mantener el interés hasta que este se convirtiera en un hábito. Inicialmente, encargamos bandejas con galletas para todos los turnos, y mantuvimos a un personal dispuesto a supervisar y a ayudar con las posibles preguntas. Durante la primera semana, concedimos pequeños premios (jabones, papel de carta y artículos con logo) a las enfermeras que aportaron pase de información en el cambio de turno, sobre una base de 4 horas. Durante las siguientes 6 semanas, colocamos una caja al lado del reloj y animamos al personal a reconocer la realización de cambios de turno en la cabecera del paciente por parte de sus compañeras. Se extrajeron cuatro nombres de la caja a la semana, y se concedió a las ganadoras un vale de 5 dólares en comida, para utilizar en nuestra cafetería.
Actitudes y otros obstáculosComo en el caso de cualquier nueva iniciativa, el proceso de cambio de turno en la cabecera del paciente se enfrentó a dificultades procedentes de aquellas personas que preferían mantener las cosas como antes; es decir, la mentalidad de “si no está roto, no lo pegues”. Muchas de nuestras enfermeras eran reacias, por ejemplo, a realizar cambio de turno en la cabecera del paciente en los pacientes que acudían regularmente a la unidad de urgencias por diversos motivos, o aquellos con intoxicaciones. En realidad estos son los pacientes de mayor riesgo debido a caídas, ataques u obstrucción de las vías aéreas. Es particularmente importante entrar en la habitación de los pacientes intoxicados para reorientarlos y valorarlos, ya que la intervención temprana puede prevenir un acontecimiento adverso y mejorar la evolución de los pacientes.
La Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente ha destacado algunos otros motivos de resistencia al cambio de turno en la cabecera del paciente. Las principales preocupaciones de las enfermeras fueron “la inseguridad de lo que podrían aportar estas actuaciones, la privacidad del paciente, y la confianza del equipo enfermero”1. Creemos que el desarrollo de un acrónimo y de una guía básica aliviaron la mayoría de estas preocupaciones.
El mantenimiento del nuevo proceso supuso un reto adicional. Para ayudar a apoyar la iniciativa durante los primeros 6 meses, las enfermeras jefe y los directores de la unidad de urgencias estaban presentes en los cambios de turno, animando al personal a seguir el proceso CHAT.
Una buena conversaciónSe produjo un notable y sostenido aumento de los índices de satisfacción del paciente tras la implantación del cambio de turno en la cabecera del paciente (véase el cuadro A los pacientes felices les gusta el CHAT), observándose un buen número de “buenos trucos” en el departamento. Por ejemplo, una paciente a quien se le acababa de dar el alta hospitalaria tras haberla tratado del empeoramiento de un fallo cardíaco regresó a la unidad de urgencias a medianoche quejándose de dificultad respiratoria. Las frecuencias cardíaca y respiratoria y el SpO2 se mantuvieron dentro de los límites normales durante toda la noche. En el cambio de turno, durante el traspaso de información en la cabecera del paciente, la enfermera entrante observó que la paciente tenía dificultad respiratoria. Su SpO2 descendía intermitente, mientras aumentaba su frecuencia respiratoria. La enfermera entrante tuvo el acierto de preguntar a la enfermera saliente si esto suponía un cambio. A los 5 minutos, a la paciente se le administró ventilación con presión positiva binivel (BIPAP) en las vías aéreas, y se la trasladó a una sala para poder realizar una supervisión más cercana.
Actualmente, la educación al personal acerca del proceso CHAT se realiza en la residencia de las enfermeras de urgencias, y en las clases de las nuevas contratadas, ya que se ha convertido en una expectativa de los cuidados de nuestro departamento. El proceso CHAT es una labor de progreso, por lo que seguimos calibrando de manera regular nuestro modo de actuación a través de las puestas al día con las enfermeras jefe, e incluyéndolo en las revisiones/evaluaciones del trabajo anual. En total, el proceso ha facultado a las enfermeras, pacientes y familiares a sentir un incremento de pertenencia y satisfacción con el cuidado continuo de nuestra unidad de urgencias. Desde la introducción del cambio de turno en la cabecera del paciente en la unidad de urgencias, el Hospital Wilmington ha ampliado el ámbito de dichas actuaciones. Los cambios de turno en la cabecera del paciente son realizados actualmente por las enfermeras de urgencias y las enfermeras de plantilla para todos los pacientes de la UCI y de cuidados intermedios. ■
En el Wilmington Hospital-Christiana Care Health System de Wilmington, Del., Isabel S. Pearce es enfermera diplomada y Nicole McCarry es supervisora adjunta en la unidad de urgencias.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Currier A, Joshi M, O’Brien K. Bedside change-of-shift reporting: a strategy to increase patient safety. National Patient Safety Foundation. 2011. http://www.npsf.org/wp-content/uploads/2011/11/PLS_1110_MJ.pdf
2. Baker SJ. Bedside shift report improves patient safety and nurse accountability. J Emerg Nurs.2010;36(4):355-358.
3. Anderson CD, Mangino RR. Nurse shift report: who says you can’t talk in front of the patient? Nurs Adm Q. 2006;30(2):112-122.