Heridas penetrantes en el cuello

EL SEÑOR G., de 29 años de edad, es trasladado en una ambulancia a la sala de reanimación traumatológica del servicio de urgencias (SU). Los sanitarios/miembros del servicio de emergencias médicas (SEM) señalan que durante un altercado en una fiesta el paciente ha sido apuñalado en la parte derecha del cuello con un objeto desconocido. También indican que en el escenario de la agresión han observado una cantidad significativa de sangre, además de abundantes botellas de cerveza y alcohol vacías. Finalmente, también notifican que el paciente no tiene antecedentes médicos o quirúrgicos personales significativos, no está tomando ningún medicamento y no presenta alergias medicamentosas conocidas.

Los SEM han inmovilizado de manera completa al paciente en una tabla de columna larga con correas y le han aplicado un collarín cervical. Sobre la herida hay varias capas de vendajes empapados y un miembro del SEM mantiene una presión manual para controlar la hemorragia. En el momento en el que el paciente llega al SU se está realizando la infusión de 1 litro de solución salina normal a través de un acceso venoso periférico de 16 gauges colocado en la extremidad superior derecha.

Los miembros del SEM señalan que los movimientos respiratorios han sido muy dificultosos y que las cifras de saturación de oxígeno en sangre capilar (SpO₂) han disminuido lentamente a pesar del oxígeno suplementario. Los ruidos respiratorios se redujeron en el lado derecho del tórax antes de su desaparición gradual.

En la exploración física, el señor G. se mantiene despierto, alerta y orientado, y su habla es clara y apropiada. Muestra una sudoración profusa y su palidez global indica que, como resultado de la lesión, ha perdido una cantidad significativa de sangre. La piel está húmeda y la extremidad superior derecha muestra frialdad al tacto. A medida que la perfusión sanguínea es cada vez menor en dicha extremidad, el paciente comienza a quejarse de parestesias y de pérdida de la sensibilidad. No muestra pulsos palpables en la extremidad superior derecha; dado que la lesión ha provocado la sección de la arteria subclavia, el paciente no podría presentar ningún pulso distal a la lesión a menos que hubiera desarrollado un flujo sanguíneo colateral en la zona. Las constantes vitales son las siguientes: temperatura timpánica, 35,8 °C; frecuencia cardíaca, 144 latidos por minuto (lpm), regular; movimientos respiratorios, 30, superficiales; SpO₂, 94% con uso de una mascarilla facial sin retorno y administración de oxígeno al 100%, y presión arterial (PA) 88/68.

En función del cuadro clínico del paciente y del antecedente del traumatismo, la enfermera reconoce la naturaleza crítica de la lesión penetrante en el cuello. La determinación de la localización precisa y de la gravedad de la lesión tiene utilidad para guiar las decisiones terapéuticas y evitar la aparición de lesiones secundarias. En este artículo vamos a ver las posibles consecuencias de una lesión penetrante en el cuello y también la valoración y los cuidados inmediatos que requiere el paciente.

Vías críticas

Por definición, el diagnóstico de una lesión penetrante en el cuello implica que se ha atravesado la fascia superficial que contiene el músculo platisma¹. Este músculo se origina en la parte superior del tórax, se extiende en dirección superior sobre las clavículas y cubre la parte anterolateral del cuello; finalmente, se une a los músculos faciales inferiores². (Véase el cuadro Representación gráfica del músculo platisma.) Las heridas o lesiones penetrantes en el cuello representan un aspecto difícil de los cuidados traumatológicos debido a la gran proximidad de muchas estructuras vitales que están confinadas en una zona relativamente pequeña^3,4. Debido a ello, en este tipo de pacientes hay que evaluar la posibilidad de lesiones laringotraqueales, faringoesofágicas, del sistema nervioso y vasculares. (Véase el cuadro Anatomía de las vías críticas.)

Las lesiones penetrantes en el cuello representan el 5-10% de todos los casos traumatológicos y se acompañan de una mortalidad de aproximadamente el 3-6%. Sin embargo, en diversos estudios se ha observado que cuando afectan a estructuras vasculares grandes la mortalidad se aproxima al 50%^1,3.

En 1979, Roon y Christensen dividieron el cuello en tres zonas bien diferenciadas, en función de diversas marcas anatómicas⁵. (Véase el cuadro Las zonas del cuello.)

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  La zona I, que abarca el espacio comprendido entre las clavículas y el cartílago tiroides, contiene las arterias carótidas comunes, vertebrales y subclavias^1,5. Los vértices de los pulmones alcanzan esa región, en la que también se localizan la tráquea, el esófago, el conducto torácico y los nervios que constituyen el plexo braquial^1,3. El cayado aórtico se sitúa muy cerca de esta región.

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  La zona II se localiza entre el cartílago cricoides y el ángulo de la mandíbula^1,3,5. Contiene las estructuras siguientes: laringe, faringe, base de la lengua, arterias carótidas internas y externas, venas yugulares, médula espinal, glándula tiroides y pares craneales (PC) bajos del tronco encefálico (PC X, XI y XII).

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  La zona III, que es el espacio comprendido entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo, contiene las mismas estructuras cervicales que la zona II pero algunas de ellas son ligeramente más superficiales a medida que ascienden.

El hecho de que nuestro paciente presente una lesión en la zona II no quiere decir que la herida no pueda alcanzar la zona I, con afectación de las estructuras torácicas altas, o la zona III en la parte superior con afectación de las estructuras que contiene. Con el objetivo de evitar la clasificación del paciente –en función de la localización de la lesión– como un caso no urgente o como un caso que no corresponde a una urgencia quirúrgica, algunos especialistas han sugerido clasificar a todos los pacientes con lesiones en el cuello como casos posibles de urgencia quirúrgica. Algunos de ellos recomiendan la utilización de un algoritmo «sin zonas» o bien dividir el cuello en triángulos, teniendo en cuenta que las estructuras más vitales se localizan en el triángulo anterior¹. El triángulo anterior está delimitado en su parte anterior por la línea media, en su parte posterior por el músculo esternocleidomastoideo y en su parte superior por el borde inferior de la mandíbula².

Decisiones clínicas

Cualquier paciente que ha sufrido una lesión traumática, como es una lesión penetrante del cuello, debe ser evaluado en función de las guías clínicas establecidas por el American College of Surgeons, la Society of Trauma Nurses y la Emergency Nurses Association. Estas guías clínicas corresponden al Soporte vital traumatológico avanzado (Advanced Trauma Life Support), los Cuidados traumatológicos avanzados enfermeros (Advanced Trauma Care for Nurses) y el Curso básico de traumatología enfermera (Trauma Nursing Core Course), respectivamente^4,6,7. A continuación vamos a ver las recomendaciones generales.

Las enfermeras deben prestar una atención estrecha a las vías respiratorias con valoración de los signos y síntomas que podrían indicar una lesión de la vía respiratoria, tal como enfisema subcutáneo, aparición de burbujas a través de la herida, ronquera o estridor. Estos signos y síntomas podrían indicar una lesión directa de la vía respiratoria superior o de los nervios que inervan la glotis. Dado que estas alteraciones son consideradas signos manifiestos de lesión de la vía respiratoria, en estos casos está indicada la intubación endotraqueal inmediata para estabilizar la vía respiratoria.

Cuando la lesión altera la integridad de la laringe o de la tráquea, puede estar indicada la realización de una cricotiroidotomía o una traqueotomía urgente, en función de la situación clínica del paciente⁸. Dado que el paciente debe ser capaz de toser para eliminar las secreciones y la sangre que se hayan introducido o acumulado en la vía respiratoria, este procedimiento se suele llevar a cabo bajo una sedación mínima y ello puede dificultar su realización por parte del equipo asistencial⁸.

Cualquier signo indicativo de una lesión vascular justifica la estabilización inmediata de la vía respiratoria y el traslado del paciente al quirófano para la exploración y reparación quirúrgicas. Estos signos son los siguientes:

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  Hemorragia obvia.

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  Hemorragia pulsátil.

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  Evidencia de un hematoma en expansión.

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  Aparición de un soplo o frémito sobre las arterias carótidas.

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  Pulsos arteriales asimétricos.

No obstante, también es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos adecuados no descarta la posibilidad de una lesión vascular¹.

Dado que las lesiones en la zona I pueden afectar al mediastino y que las lesiones vasculares pueden dar lugar a una hemorragia significativa y de control difícil, entre los recursos de carácter crítico está la participación de un cirujano cardiotorácico y de un especialista en perfusión. Estos especialistas deben tener conocimiento del paciente y de la posibilidad de que tengan que intervenir en su tratamiento. La estrecha proximidad del cayado aórtico y del tronco braquiocefálico puede hacer necesaria una derivación cardiopulmonar para la reparación de la lesión⁹. A diferencia de otras muchas, estas heridas no deben ser exploradas en el SU. El lugar apropiado para su exploración quirúrgica y la instrumentación es el quirófano, debido a los muchos recursos que ofrece⁴.

Intervenciones inmediatas

Tras la valoración traumatológica inicial, la enfermera debe insertar otro dispositivo de acceso venoso periférico de calibre grande en la extremidad superior contralateral y eliminar el catéter aplicado inicialmente en la extremidad que ahora no presenta pulso, con el objetivo de evitar una lesión adicional¹. También es necesario obtener muestras de sangre y orina que deben ser remitidas al laboratorio para determinar los parámetros siguientes: hemograma completo, panel metabólico básico, panel de la coagulación, estudio de detección de sustancias en la orina y determinación del grupo sanguíneo. Dado que el cuello es una región anatómica que contiene abundantes estructuras vasculares, las lesiones cervicales pueden dar lugar con mucha rapidez a una hemorragia significativa. La determinación del grupo sanguíneo garantiza que sería posible utilizar el sistema más eficaz de transporte de oxígeno en el caso de que fuera necesario para la perfusión de los órganos vitales.

Uno de los estándares antiguos, que se fundamentaba en las experiencias bélicas, indicaba que en un paciente en el que el músculo platisma ha sido atravesado es necesaria una exploración quirúrgica inmediata con el laringoscopio y con el esofagoscopio⁹. Sin embargo, el estándar terapéutico que se aplica en la actualidad consiste en la exploración quirúrgica inmediata de todos los pacientes, en lo que se ha denominado algoritmo Mansour relativo a las lesiones penetrantes del cuello¹⁰. Hay otros estándares terapéuticos que tienen en cuenta la extensión y la localización de las lesiones.

En los pacientes en situación de estabilidad hemodinámica y que presentan lesiones en las zonas I o III es necesaria la angiografía para evaluar la integridad de los vasos sanguíneos y de otras estructuras del cuello⁹. La angiografía por tomografía computarizada puede ser necesaria para identificar la localización del vaso lesionado en los casos en los que es difícil la evaluación clínica detallada.

Con respecto a las lesiones vasculares en la zona I, puede ser difícil el control proximal del vaso debido a que, a medida que evoluciona la lesión, el vasoespasmo y la vasoconstricción reducen la capacidad del cirujano para visualizar el campo quirúrgico y ocluir los vasos lesionados. La mayor parte de las lesiones de la zona II que requieren tratamiento quirúrgico son inmediatamente obvias para el cirujano. Los pacientes con estabilidad hemodinámica y lesiones en la zona II en los que no es necesaria la cirugía deben ser tratados habitualmente mediante valoraciones seriadas y observación^9,11.

Para evitar las complicaciones neurológicas, la mayor parte de las lesiones vasculares debe ser reparada quirúrgicamente bajo anestesia en el quirófano, lo antes posible. Son excepciones a ello las arterias vertebrales y los vasos venosos de calibre grande, que pueden ser ligados con seguridad en el quirófano sin riesgo de déficits neurológicos⁹.

Para estabilizar temporalmente una herida hemorrágica en un paciente que está a la espera de ser atendido en el quirófano, el cirujano puede introducir un catéter de drenaje urinario a través del trayecto de la herida e insuflar la sonda de balón para taponar la hemorragia hasta que es posible su cierre definitivo en el quirófano¹².

Valoración progresiva e intervención

En la bibliografía se recogen algunas recomendaciones contradictorias respecto a la idoneidad de la aplicación de un collarín cervical en los pacientes con lesiones penetrantes en el cuello. Las guías clínicas de la Eastern Association for the Surgery of Trauma indican que la inmovilización de la columna cervical solo es necesaria cuando hay un déficit neurológico o cuando no es posible llevar a cabo una exploración física apropiada debido a los efectos de sustancias que alteran el nivel de consciencia como el alcohol, o bien a que el paciente muestra cambios en su nivel de consciencia o permanece inconsciente^1,3,13. La enfermera debe mantener una vigilancia extrema en estos pacientes, y en los casos de duda siempre es mejor equivocarse en el lado de la precaución y no retirar el collarín cervical sin consultar antes con el equipo de traumatología.

Dado que muchos centros fisiológicos relacionados con el sistema cardiovascular se localizan muy cerca de las arterias carótidas, la enfermera puede anticipar la necesidad de la inserción de un catéter intraarterial para la medición directa de la presión arterial del paciente. Los profesionales asistenciales deben mantenerse muy vigilantes incluso respecto a las heridas cervicales pequeñas, debido a la posibilidad de un deterioro rápido con evolución mortal. Los pacientes en los que no es necesaria una intervención quirúrgica inmediata deben ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su observación estrecha.

Cualquier paciente en el que se sospeche una lesión venosa debe ser colocado con su cabeza en el nivel más bajo posible y sobre la herida se debe aplicar una gasa impregnada con vaselina para disminuir el riesgo de embolia gaseosa venosa¹.

En los pacientes que han sufrido un traumatismo penetrante en el cuello son necesarias las valoraciones frecuentes en la vía respiratoria no solamente respecto a su permeabilidad, sino también respecto al estado neurovascular de la propia vía respiratoria. La enfermera puede llevar a cabo valoraciones frecuentes de la capacidad del paciente para expulsar sus secreciones y para realizar la fonación. Los cambios en el tono, la calidad o las características de la voz pueden indicar una lesión nerviosa o una parálisis causadas por la compresión asociada a un hematoma en expansión. En los casos en los que se produce cualquier cambio en la exploración física, hay que avisar de manera inmediata al cirujano. La evaluación de los ruidos respiratorios en ambos lados del tórax y del trabajo respiratorio puede tener utilidad para identificar un neumotórax en fase de desarrollo o una lesión del nervio frénico que esté dando lugar a una parálisis unilateral del diafragma.

Las enfermeras pueden evaluar el sistema cardiovascular comprobando que la perfusión es adecuada en las zonas distales a la lesión. Las arterias carótidas deben ser auscultadas para descartar la presencia de soplos y palpadas para descartar la presencia de frémito, en el contexto de la valoración y monitorización continuadas. El estudio del nivel de consciencia del paciente, de los reflejos pupilares luminosos y de la función de los pares craneales ofrece una información de gran valor respecto a la integridad de los vasos que llevan a cabo la vascularización y el drenaje del cráneo. La lesión o la compresión de los barorreceptores o de los senos carotídeos por parte de un hematoma en expansión puede influir de manera muy importante en el tono vasomotor y puede obligar a la administración de un medicamento inotrópico o vasopresor hasta que sea posible reparar quirúrgicamente la lesión.

Cualquier signo indicativo de una lesión vascular justifica la estabilización inmediata de la vía respiratoria y el traslado del paciente al quirófano.

Cierre de la herida

El señor G. presenta una herida por puñalada en la zona I de la parte derecha del cuello, con un probable trayecto descendente. Dado que sospecha la posibilidad de un neumotórax, la enfermera prepara todo lo necesario para la aplicación de una sonda torácica. Tras la inserción de la sonda torácica se produce el drenaje de 400 ml de sangre roja brillante, que se acumula en la bolsa de recogida. Casi de manera inmediata, la frecuencia cardíaca comienza a normalizarse, la SpO₂ empieza a subir y la presión sanguínea mejora ligeramente.

Dada la persistente ausencia de pulsos palpables y teniendo en cuenta que el tiempo de relleno capilar es superior a 5 segundos en la extremidad superior derecha, el señor G. es trasladado a la unidad de angiografía en donde se descubre una disección de la arteria subclavia. La extensión de las lesiones que presenta el paciente impide la embolización transcatéter percutánea y, por ello, es trasladado al quirófano para la reparación quirúrgica definitiva.

En el quirófano se llevan a cabo la irrigación y el cierre de la herida, sin complicaciones. Después, el paciente es trasladado a la unidad de cuidados posanestesia hasta su ingreso en la unidad de cuidados intermedios para su monitorización.

El señor G. se recupera de manera completa y sin complicaciones. La sonda torácica se retira el tercer día del posoperatorio y el paciente recibe el alta al día siguiente.

Como consecuencia de los conocimientos del equipo asistencial respecto a las lesiones penetrantes del cuello y respecto a las estructuras asociadas a cada una de las zonas cervicales específicas, así como de su capacidad para llevar a cabo una valoración precisa, las lesiones del señor G. fueron identificadas y corregidas con toda rapidez. Finalmente, el paciente recibió el alta hacia su domicilio sin complicaciones y sin lesiones permanentes. ■

Mark McGraw ejerció anteriormente como enfermero de plantilla en el Christiana Care Health System, en Newark, Del. En la actualidad se dedica a tiempo completo a preparar el programa MSN en la Villanova University, en Vilanova, Pa., centrado en la anestesia enfermera.

El autor y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de cualquier otro tipo relacionados con este artículo.