HELP© previene las caídas a través de la prevención del delirio

EN ESTADOS UNIDOS, las caídas representan la causa principal de fallecimiento por causas traumáticas en los ancianos¹. En lo que se refiere a los personas de edad avanzada que residen en su domicilio, cada año experimenta caídas aproximadamente la tercera parte de los mayores de 65 años. Estas lesiones son más frecuentes en los ancianos que en las personas más jóvenes y generan a menudo temor a nuevas caídas, discapacidad y necesidad de ingreso en una residencia a largo plazo².

En los hospitales con asistencia a pacientes con cuadros agudos se producen entre 1,3 y 8,9 caídas por cada 1.000 pacientes y día^1,2. En los hospitales convencionales hasta el 12% de los pacientes experimenta una caída. Las caídas representan la causa de más de 430.000 hospitalizaciones cada año, con un coste promedio de 17.500 dólares por paciente en lo que se refiere a los gastos relacionados con la caída^1–3.

A pesar de la gran prevalencia y de los elevados costes económicos de las caídas, hay muchos hospitales en todo el mundo en los que no existen programas para su prevención². Aunque la concienciación acerca de este problema es cada vez mayor, las caídas siguen representando un problema en los hospitales, especialmente en lo que se refiere a los pacientes de edad avanzada.

En los estudios de investigación efectuados al respecto se ha observado que el delirio es un factor de riesgo para las caídas en los pacientes hospitalizados, y en algunos de estos estudios se ha demostrado que las tasas de caídas en los pacientes que sufren alteraciones cognitivas tienen una incidencia doble que las correspondientes a los pacientes con una cognición normal^1,4.

En este artículo vamos a describir un proyecto de práctica asistencial basado en la evidencia y fundamentado en el programa The Hospital Elder Life Program (HELP), un programa para la prevención del delirio que también está basado en la evidencia⁵. Iniciado por la plantilla geriátrica del Maine Medical Center, el objetivo de este proyecto fue determinar si el programa HELP podía tener utilidad para prevenir las caídas a través de la prevención del delirio.

Factores relacionados con las caídas

En estudios recientes se han definido varios factores de riesgo cuya prevención puede ser útil para prevenir las caídas en los pacientes hospitalizados. En una revisión sistemática de la bibliografía quedó de manifiesto que muchos de los factores de riesgo relativos a las caídas se concentran en los contextos asistenciales agudos. La alteración del estado mental, la disminución de la movilidad física, el consumo de medicamentos que actúan negativamente sobre el sistema nervioso central, los antecedentes de caídas, la necesidad de ayuda para las tareas de higiene y la edad avanzada fueron los determinantes de una probabilidad mayor de caídas en los pacientes hospitalizados⁶. En un estudio se observó que el 96% de los pacientes que habían experimentado una caída presentaba signos de delirio antes del accidente y, por otra parte, en algunos casos los pacientes se cayeron de forma repetida durante un episodio de delirio¹. En este estudio también se expresó la preocupación respecto al reconocimiento insuficiente del delirio debido a que en la historia clínica de la mayoría de los pacientes que participaron en el estudio (75%) y que habían experimentado delirio no había constancia de este diagnóstico¹.

Los profesionales del Maine Medical Center diseñaron este proyecto de práctica basado en la evidencia tras la revisión de la bibliografía y de los datos correspondientes a las caídas en los pacientes que participaban en el programa HELP. El objetivo era observar con detalle si la prevención del delirio podía dar lugar a la prevención de las caídas.

¿En qué consiste el programa HELP?

El programa HELP fue diseñado por una renombrada investigadora del delirio, la Dra. Sharon Inouye, y sus colaboradores en la Yale University^7,8. Es una estrategia multidisciplinar y multiintervencionista dirigida hacia la prevención del delirio. El programa HELP debe ser aplicado por un equipo asistencial (un coordinador de voluntarios, una enfermera de práctica avanzada y un geriatra) que lleva a cabo la evaluación de las personas mayores de 70 años para detectar los factores de riesgo para el delirio susceptibles de modificación (alteraciones sensoriales, alteración cognitiva basal, deshidratación, malnutrición, alteraciones del sueño y discapacidad funcional). El equipo HELP desarrolla planes asistenciales para su aplicación por parte de voluntarios especialmente formados y también ofrece recomendaciones respecto a la solución de los factores de riesgo para el delirio que son identificados.

Los voluntarios son seleccionados de centros de salud diferentes. Después, participan en un programa formativo específico que incluye sesiones didácticas y observaciones clínicas. El programa formativo también aborda la educación respecto al delirio y a los factores de riesgo, así como respecto a las intervenciones que deben aplicar los voluntarios para prevenir el delirio.

Todos los pacientes que participan en un programa HELP reciben orientación respecto al tiempo y el espacio (la localización), las actividades terapéuticas y las intervenciones correspondientes a la movilidad física (ambulación o ejercicios de amplitud de movimientos), y dicha orientación la proporcionan los voluntarios. En función de los factores de riesgo, otras posibles intervenciones adicionales que llevan a cabo los voluntarios son las relativas a la comida y la bebida, la provisión de gafas de lectura y de dispositivos para mejorar la audición, y la ayuda para la relajación y la higiene del sueño. Durante las reuniones del equipo interdisciplinar, el propio equipo HELP revisa los medicamentos y otros factores identificados que pueden influir negativamente en los aspectos funcionales o contribuir al delirio, al tiempo que ofrece recomendaciones dirigidas hacia el equipo asistencial de referencia.

El programa HELP ha dado lugar repetidamente a buenos resultados respecto a la prevención del delirio en los adultos hospitalizados^8–12. Este hecho fue relevante para nuestro proyecto debido a que en la bibliografía médica hay una conexión clara entre el delirio y el aumento en la incidencia de las caídas^1,6,13–15. Otros posibles efectos beneficiosos del programa HELP son la disminución de la incidencia de úlceras por decúbito y la potenciación o el mantenimiento de la función física^16,17.

Finalmente, el programa HELP también ha demostrado ser una herramienta económicamente rentable en lo que se refiere a la prevención del delirio. El delirio incrementa los costes hospitalarios a través de las complicaciones a que da lugar y también prolonga la hospitalización^11,18.

Valoración del delirio

El Comité de Revisión Institucional aprobó el proyecto antes de su implementación.

El contexto en el que se llevó a cabo el proyecto fue una unidad de telemetría médica de 24 camas. En esta unidad recientemente creada ejercían enfermeras con especialidades diversas y con una amplia experiencia. Se consideró un entorno apropiado para la educación geriátrica debido a que los miembros de la plantilla no estaban familiarizados con los síndromes geriátricos y a que no se había desarrollado un ambiente de rutinas arraigadas en la unidad asistencial. Esta unidad también presentaba una tasa de caídas en pacientes mayores de 70 años que era superior a la correspondiente a la mayoría de las demás unidades hospitalarias médicas. En cualquier momento, aproximadamente el 50% o más de los pacientes hospitalizados en esta unidad tenían más de 70 años.

Se llevó a cabo una serie de sesiones educativas a lo largo de 1 mes con participación de todos los miembros de la unidad asistencial. Dirigidas por una enfermera especialista (CNS, clinical

nurse specialist), estas sesiones incluyeron la información relativa al delirio, una valoración funcional, el uso de la herramienta Método de valoración de la confusión (CAM, Confusion Assessment Method) y diversas intervenciones basadas en la evidencia para prevenir el delirio y mantener la función física¹⁹. No se incluyó una formación específica respecto al abordaje y la prevención de las caídas.

A lo largo de un período de 3 meses, se pidió a las enfermeras que evaluaran las capacidades funcionales y sensoriales de todos los pacientes mayores de 70 años tras su ingreso, además de que llevaran a cabo las intervenciones necesarias y realizaran las consultas apropiadas utilizando para ello una herramienta aplicable en la cabecera del paciente. El delirio fue evaluado por enfermeras de asistencia directa mediante la aplicación cada 12 h del instrumento CAM tras la hospitalización de los pacientes, según lo justificado en relación con la sospecha de la existencia de problemas cognitivos. A las enfermeras de la unidad asistencial se les distribuyeron dispositivos de ayuda sensorial como gafas para lectura y elementos para potenciar la audición.

Después, los pacientes en los que se demostró la existencia de delirio se llevó a cabo una evaluación por parte del equipo HELP. Cualquier discrepancia en el CAM entre los pacientes evaluados por el equipo HELP y las valoraciones de las enfermeras fue revisada por la CNS en lo relativo a su precisión.

Finalmente, un miembro del equipo HELP o la CNS asistió de lunes a viernes a los cambios de turno interdisciplinarios en la unidad para solucionar las dudas relativas a los aspectos geriátricos y para identificar a los pacientes que podrían cumplir las características apropiadas para participar en el estudio, en función del resultado conseguido con una herramienta de evaluación geriátrica.

Proceso de selección de los participantes

Fueron considerados candidatos a la aplicación del programa HELP los pacientes mayores de 70 años en los que se identificó un riesgo para las caídas (mediante la herramienta de evaluación geriátrica) o bien que estaban tomando un medicamento de la lista Beers o un sedante. Estos pacientes fueron evaluados por el equipo HELP utilizando para ello un algoritmo, y posteriormente iniciaron su participación en el programa HELP con aplicación de todas las intervenciones apropiadas.

En los pacientes que no cumplieron los criterios para su participación en el programa HELP se aplicaron intervenciones limitadas por parte de los voluntarios, denominadas «visitas amigables», que incluyeron orientación, distribución de dispositivos de ayuda sensorial, actividades terapéuticas y ejercicios activos de amplitud de movimientos.

Las visitas de los voluntarios tuvieron lugar dos veces al día los 7 días de la semana. El equipo HELP estuvo disponible y llevó a cabo la evaluación de los pacientes los 7 días de la semana. Los pacientes que participaron en el programa HELP fueron evaluados en sesiones del equipo interdisciplinar que tuvieron lugar dos veces por semana, con revisión de los factores de riesgo para el delirio y de las intervenciones aplicadas por los voluntarios. De manera adicional, se revisaron los medicamentos que contribuyen al delirio y el resultado de dicha revisión fue puesto en conocimiento del equipo asistencial de referencia.

Utilidad del programa HELP

A lo largo de los 3 meses de duración del estudio preliminar (entre octubre y diciembre de 2010), en la unidad asistencial fueron evaluados 158 pacientes a través del algoritmo correspondiente a la participación en el estudio. De estos pacientes, 95 fueron seleccionados para el programa HELP y 58 fueron seleccionados para intervenciones correspondientes a las “visitas amigables”. Cinco pacientes rechazaron cualquier tipo de intervención o bien fueron excluidos de ambas intervenciones. Los criterios de valoración se monitorizaron y analizaron en los 158 pacientes, y fueron los siguientes: evaluación de enfermería y documentación de la intervención, caídas durante la hospitalización, delirio y grado de satisfacción de los profesionales asistenciales con el desarrollo del proyecto.

Durante el estudio preliminar, la documentación de enfermería efectuada a la cabecera del paciente indicó que las enfermeras evaluaron de manera constante a los pacientes mayores de 70 años en relación con el delirio y con el deterioro funcional. La enfermera documentó la evaluación de las actividades cotidianas en el 66% de los casos, el uso de la herramienta CAM en el 75% de los casos, y el uso de catéteres (cualquier tipo de sonda, elemento intravenoso, etc.) en el 75% de los casos.

Aparte de ello, las enfermeras documentaron el inicio de las intervenciones en el 44% de los casos.

Las caídas que tuvieron lugar en la unidad asistencial fueron identificadas a través del sistema de notificación de datos hospitalario. La caída del paciente fue definida como un descenso no voluntario del paciente hasta el suelo, con independencia de las lesiones que se hubieran podido producir¹⁸. En la unidad asistencial se produjo un total de cinco caídas en pacientes mayores de 70 años, sin lesiones importantes. En 3 de estos 5 pacientes que se cayeron, el instrumento CAM había sido positivo, lo que indicó la existencia de delirio; en un paciente se había establecido un diagnóstico previo de demencia avanzada y 4 pacientes habían recibido sedantes pocas horas antes de la caída.

Las cinco caídas representaron una tasa promedio de 2,49 caídas por cada 1.000 pacientes y día. Durante los 8 meses anteriores al inicio de este estudio preliminar, la tasa promedio de caídas en la unidad asistencial había sido de 5,15 caídas por cada 1.000 pacientes y día. (Véase el cuadro Análisis de las caídas en la unidad asistencial.)

Grado de satisfacción de los profesionales

En una encuesta de retroalimentación en la que participaron las enfermeras se observó que éstas habían considerado que el proyecto HELP tenía utilidad debido a que proporcionaba las herramientas y los recursos necesarios para evaluar, monitorizar e intervenir respecto a la prevención del delirio. La mayor parte de estos profesionales (el 95%) consideró que la presencia y el apoyo del equipo geriátrico en la unidad asistencial había tenido utilidad respecto a la asistencia de los ancianos y a la educación de los miembros de la plantilla. La mitad de los miembros señaló en la encuesta que había completado las evaluaciones CAM y funcional de manera completa y en la mayor parte de los casos. Algunas de las dificultades para completar las evaluaciones y aplicar las intervenciones fueron la falta de tiempo, el grado menor de conocimiento del proyecto y de sus implicaciones por parte de las enfermeras del turno de noche, y la inexistencia de una percepción de la utilidad de las herramientas utilizadas.

Limitaciones del estudio

Los resultados obtenidos con este proyecto de práctica asistencial basado en la evidencia sugieren que el programa HELP puede utilizarse para reducir las tasas de caídas y también las tasas de delirio. En los hospitales que implementan métodos para el reconocimiento y la prevención del delirio también se pueden reconocer de manera indirecta los pacientes que podrían sufrir caídas, lo que permitiría evitar estas caídas mediante la prevención previa del delirio.

Aparte de estas implicaciones positivas, nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Aunque los profesionales geriátricos se implicaron de manera importante, no llevaron a cabo la valoración del delirio diariamente. Dado que no se efectuó una valoración del grado de precisión del instrumento CAM aplicado por las enfermeras, es posible que la tasa de delirio se hubiera estimado de manera insuficiente. Por otra parte, las tasas de las caídas intrahospitalarias suelen fluctuar y ello pudo contribuir al efecto beneficioso observado en nuestro estudio de carácter preliminar. Para definir con mayor detalle los efectos beneficiosos de este programa sería necesaria la realización de un estudio sobre una población de tamaño mayor y durante un período mayor de tiempo.

Aunque los resultados obtenidos en nuestro estudio parecen apoyar los efectos beneficiosos del uso generalizado de las intervenciones en todos los pacientes de edad avanzada (con o sin delirio), el programa conlleva un consumo intensivo de recursos. La selección de un número suficiente de voluntarios para la aplicación de las intervenciones puede ser una limitación respecto a dicha aplicación en todos los pacientes de edad avanzada. En algunos hospitales puede no existir un equipo geriátrico o puede no haber un equipo activo de este tipo, lo que podría limitar la aplicación de este proyecto.

Incluso en nuestro propio centro fue imposible mantener un nivel elevado de implicación o compromiso.

El refuerzo educativo a través del proyecto puede haber sido útil para introducir cambios en la práctica asistencial. También se debería considerar la educación dirigida específicamente hacia las enfermeras del turno de noche, que pudieron no haber comprobado personalmente los efectos beneficiosos del programa. Una solución a este problema concreto podría ser la de añadir una herramienta a la historia clínica electrónica del paciente de manera que fuera accesible a todos los profesionales implicados en la asistencia del paciente y que permitiera compartir los resultados de las valoraciones y de los cambios identificados en el estado funcional y cognitivo de los propios pacientes, al tiempo que facilitara la recogida de datos.

Disminución de las caídas relacionadas con el delirio

En nuestro centro, este proyecto tuvo una gran influencia para establecer en todo el hospital las bases de una educación interdisciplinar relativa al delirio. Permitió identificar las áreas de dificultad (documentación y comunicación) que habría que resolver para mejorar la evaluación y el tratamiento del delirio en todo el hospital. Las enfermeras de la unidad asistencial en la que se llevó a cabo el estudio señalaron que el instrumento CAM fue una herramienta útil y de uso sencillo para evaluar los cambios en la cognición, lo que dio lugar a una aceptación de esta herramienta como un estándar de práctica de enfermería en todo el hospital. El proyecto también dio lugar a la creación y a la aceptación de un mecanismo electrónico para la documentación relativa a la herramienta CAM.

El programa HELP aplicado en nuestro centro sigue actuando sobre los pacientes respecto a la prevención del delirio; no obstante, dada la escasez de recursos y de voluntarios, ya no podemos ofrecer de manera rutinaria visitas de voluntarios a todos los pacientes de edad avanzada.

Afortunadamente, existe un servicio de consulta geriátrica que ofrece ayuda para el tratamiento y la evaluación del delirio. A pesar de que puede consumir recursos importantes, la implementación en todos los adultos de edad avanzada de un programa como HELP en la totalidad del hospital puede tener utilidad para disminuir las tasas de las caídas hospitalarias y para prevenir lesiones y fallecimientos. ¿

Financiación

En el Maine Medical Center, en Portland, Rhonda L. Babine es especialista en enfermería clínica en la unidad geriátrica, Stacey Farrington es enfermera hospitalaria geriátrica y Heidi R. Wierman es directora de la unidad de geriatría y directora médica del Hospital Elder Life Program.

El contenido de este artículo ha sido aprobado para su publicación por el Comité de Revisión Institucional.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.