EL SR. I., DE 73 AÑOS, ES TRAÍDO al servicio de urgencias a las ocho de la mañana después de sufrir un episodio agudo de hemiparesia derecha en su domicilio. A la llegada al servicio, sus signos vitales son: temperatura, 37,3°C; pulso, 118, regular; respiración, 20 y regular; saturación de O2, 95% con oxígeno administrado a 2 l/min mediante gafas nasales, y presión arterial, 150/90mmHg con el cabecero de la cama elevado a 30°.
La realización de una tomografía computarizada sin contraste revela una hemorragia cerebral izquierda. En consecuencia, el Sr. I. está afásico y presenta una hemiparesia derecha.
Es ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de neurociencias para monitorización de la presión intracraneal (PIC) y tratamiento.
Al día siguiente, el Sr. I. sufre un deterioro del nivel de consciencia secundario a hipertensión intracraneal, que requiere intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El médico también prescribe un bolo de manitol, en dosis ajustada por peso, por vía intravenosa a través del catéter periférico localizado en la vena cefálica del Sr. I.
Decisiones clínicasEl manitol es un potente diurético osmótico que expande el volumen intravascular al inducir el trasvase de agua intracelular al espacio extracelular1. Se clasifica como fármaco no citotóxico (no antineoplásico) vesicante (medicamentos o soluciones que provocan la formación de ampollas
y destrucción de los tejidos por necrosis tisular). Sus potentes propiedades osmóticas pueden dañar gravemente los tejidos si se extravasa en un espacio cerrado2.
La extravasación es la infiltración inadvertida de una medicación o solución intravenosa vesicante en los tejidos adyacentes2,3.
La extravasación puede producir destrucción tisular grave y progresiva, incluyendo la formación de ampollas y/o exudados cutáneos, lesiones profundas y necrosis tisular2. Estos efectos pueden llegar a impedir la función de la extremidad afectada. Los signos y síntomas inmediatos en una extravasación son la sensación de quemazón o dolor urente, edema y eritema, seguido de induración y formación de ampollas4.
El daño producido por una extravasación vesicante puede continuar durante meses y afectar a nervios, tendones y articulaciones. Si el tratamiento se demora, puede ser necesario realizar un desbridamiento quirúrgico, un injerto cutáneo o incluso una amputación5.
La perfusión de soluciones vesicantes debe controlarse cada 5 o 10min para identificar precozmente las manifestaciones de esta complicación potencial6. La enfermera debe ser capaz de identificar los medicamentos que pueden causar lesiones tisulares por extravasación antes de su administración y vigilar al paciente durante la perfusión para detectar complicaciones y prevenir lesiones4. Algunos fármacos antineoplásicos considerados vesicantes son: la doxorubicina, la vinblastina y la vincristina.
Algunos medicamentos comunes, no antineoplásicos, pueden actuar como vesicantes; por ejemplo, la hidroxizina, la prometazina, la digoxina y la dopamina7.
Cuando no se dispone de un acceso venoso central, la selección de la vena periférica es particularmente importante, en especial en los casos en los que se perfunden vesicantes conocidos. En la perfusión intravenosa de soluciones vesicantes, las venas pequeñas y/o frágiles, aquellas situadas en zonas de flexión las venas de extremidades edematosas o las venas de áreas con afectación neurológica deben evitarse1,2,8,9. Es preferible canalizar una vena de gran calibre porque las venas pequeñas pueden no tolerar adecuadamente el flujo de perfusión prescrito y pueden sufrir una irritación durante la administración del fármaco vesicante4. Las zonas de mayor riesgo de extravasación de medicación intravenosa son: el dorso de la mano, las áreas radial y ulnar del antebrazo, y la zona antecubital, por ser de canalización frecuente10.
Intervenciones inmediatasEl catéter intravenoso periférico de calibre 20 del Sr. I. se ubica en la vena cefálica izquierda, 2,5cm por encima de su muñeca. Antes de la administración de manitol intravenoso, la enfermera ha
desinfectado el conector sin aguja con una gasa impregnada en alcohol8. Después de comprobar la presencia de un ligero retorno venoso, la enfermera irriga el catéter con 5ml de suero fisiológico2.
La perfusión de manitol se prepara empleando un equipo con fi o, y la bomba de perfusión se programa según la prescripción de la dosis que se va a administrar. Puesto que el nivel de consciencia del Sr. I. ha disminuido, no puede avisar a la enfermera advirtiéndola del dolor u otra sensación de malestar en la zona de inserción del catéter intravenoso durante la perfusión del fármaco. La enfermera debe vigilar la zona para detectar cualquier indicio de extravasación y estar preparada para interrumpir la administración si aparecen signos de extravasación.
A los 5min, la enfermera identifi una zona empalidecida y edematosa, de 2cm, fría al tacto, alrededor de la zona de inserción. Interrumpe inmediatamente la perfusión de manitol (sin retirar el catéter), desconecta el equipo de perfusión e intenta aspirar la medicación residual, extrayendo un poco de sangre del catéter con una jeringa pequeña (3ml); se consigue aspirar menos de 2ml de solución.
A continuación, la enfermera retira el catéter evitando ejercer presión en la zona extravasada al tiempo que procura la hemostasis, coloca un apósito estéril en la zona y eleva la extremidad para reducir el edema2. El catéter periférico debe retirarse después de intentar aspirar para evitar la inyección de cualquier solución que pudiera aumentar el tamaño y la extensión de la extravasación4,8.
La enfermera informa al médico del Sr. I. y prosigue con la valoración de la sensibilidad, la función motora y la circulación de la extremidad afectada.
Se inserta una nueva vía venosa en una sección recta y grande de la vena cubital en el antebrazo del Sr. I. para completar la administración de manitol. Aunque sufre una hemiparesia del lado derecho, el nuevo catéter se coloca en la extremidad afectada para permitir la observación de la evolución y el tratamiento de la extravasación vesicante del antebrazo izquierdo. Puesto que la extravasación puede conducir a una destrucción tisular significativa e incluso producir un síndrome compartimental (que requeriría una intervención quirúrgica), el brazo izquierdo del Sr. I. no volverá a emplearse para colocar un catéter venoso13.
La zona distal en el antebrazo izquierdo que sufre la extravasación se rotula para facilitar una valoración consistente de la evolución.
El médico del Sr. I. sugiere a la enfermera que aplique frío seco en la zona según protocolo del hospital, para favorecer la vasoconstricción y la reabsorción del fármaco extravasado.
La aplicación de frío está indicada en la extravasación de soluciones hiperosmolares como el manitol11.
Se realiza una consulta a la farmacia acerca de los antídotos para este tipo de extravasación y se prescriben inyecciones de hialuronidasa. La hialuronidasa está comercializada y recomendada como opción terapéutica, pero su uso para esta indicación no ha sido aprobado7,11.
La hialuronidasa es una enzima proteolítica que potencia la permeabilidad de los tejidos facilitando la difusión de la solución extravasada al espacio intravascular12.
Las reacciones adversas más frecuentes son las reacciones locales en el punto de inyección, tales como eritema, edema y dolor. Para evaluar el riesgo de anafi se recomienda administrar una dosis de prueba seguida de un período de observación de 5 a 20 min12.
El Sr. I. recibe la dosis recomendada de hialuronidasa, administrada mediante infiltración subcutánea en cinco zonas de punción, empleando agujas de calibre 25. El cambio de aguja en cada punción reduce el riesgo de infección, y las agujas se desechan siguiendo las recomendaciones para la eliminación de objetos punzantes9. El Sr. I. es intervenido de craneotomía y se evacua su hematoma cerebral para evitar lesiones neurológicas secundarias a la acumulación de sangre y al aumento de la PIC.
ResumenEn las primeras 24 horas del postoperatorio, el Sr. I. se mantiene estable, sedado y con ventilación mecánica.
En los 2 días siguientes, su estado neurológico mejora, está despierto, puede mover ligeramente la cabeza para responder a las preguntas y sigue las órdenes. El tercer día inicia con éxito el destete de la ventilación mecánica.
La enfermera continúa aplicando crioterapia local en la zona de la extravasación un día más. La aplicación de frío se mantiene en la zona durante 15 o 20min cada 4h, durante las 24 o 48h posteriores al incidente11. El Sr. I. se recupera completamente de la extravasación sin presentar lesiones de tejidos profundas ni lesiones permanentes gracias a la rápida detección de la extravasación y a la intervención precoz de la enfermera.