Errores de medicación

SOBREDOSIS DE LANTUS

Una enfermera sin experiencia confundida por la etiqueta

Un paciente hospitalizado recibió una prescripción de 90 unidades de insulina glargina (Lantus). El centro emplea habitualmente bolígrafos de insulina, pero puesto que estos no permiten la dispensación de más de 80 unidades, la farmacia dispensó un vial de 10 ml de Lantus. La enfermera responsable del cuidado del paciente no tenía experiencia, y con anterioridad solo había empleado bolígrafos, por lo que desconocía como cargar la dosis de insulina en una jeringa.

El formato de etiqueta conocido a la izquierda es menos confuso que el mostrado a la derecha.

Cuando la enfermera miró el vial, este estaba ligeramente girado, por lo que lo único que vio fue “100 unidades” con un “10” justo debajo (v. el vial de la derecha en la figura). Esta es una etiqueta con una presentación distinta a la de los viales de Lantus más habituales, como el vial de la izquierda de la imagen.

La enfermera asumió que la concentración era de 100 unidades/10 ml y procedió a cargar 9 ml en una jeringa de 10 ml e inyectó 900 unidades de Lantus por vía subcutánea en una sola dosis de 9 ml (El volumen máximo para una inyección subcutánea es normalmente de 2 ml). El resultado podría haber sido catastrófico. Pero pocas horas después, la enfermera se dio cuenta del fallo e informó. El paciente recibió una perfusión intravenosa de suero glucosado de forma inmediata y afortunadamente, salió indemne.

Además de la falta de conocimientos de la enfermera sobre la administración de insulina, las dosis seguras, y el volumen máximo para la inyección subcutánea, un factor contribuyente en este error es el etiquetado del vial de Lantus, que ha supuesto un cambio reciente en el etiquetado. El “10” se situaba directamente debajo de las “100 unidades”. Esto contrasta con el estuche de Lantus en el que “Un vial de 10 ml” está situado de forma que no queda directamente debajo del 100. Otros factores contribuyentes obvios son la no familiaridad con la carga de jeringas de insulina de un vial, la falta de comprensión de la concentración 100 U y el no emplear una jeringa de insulina de 100 U, disponible en su unidad.

Para prevenir estos errores, la farmacia debe preparar, etiquetar y dispensar dosis basales de insulina específicas para cada paciente. Es necesario educar al personal, según necesidades, en relación con la técnica de inyección y cómo determinar las dosis en las jeringas de insulina.

VENCURONIO Y VANCOMICINA

Al retirar el tapón, los viales parecen iguales

Un anestesiólogo informó de una situación potencialmente peligrosa con los viales de vencuronio 20 mg para inyección de Mylan (un bloqueante neuromuscular no despolarizante) y los viales de vancomicina de 1 g para inyección (un antibiótico glicopéptido), tal como se ve en la imagen correspondiente. Estos medicamentos se almacenan en las farmacias y ambos se emplean en el quirófano. Aunque los tapones de los viales de cada medicamento son de distinto color (el vial de vencuronio tiene un tapón de color marrón, mientras que el tapón de vancomicina es de color amarillo) al retirarlos, estos viales parecen idénticos. El profesional podría pasar por alto la advertencia de “agente paralizante” que hay en la cápsula metálica del vial de vencuronio. Puesto que el vencuronio es un agente paralizante, su administración incorrecta podría producir un resultado fatal.

Debido al riesgo de un error fatal, las instalaciones deben almacenar uno u otros de estos productos de Mylan, pero no ambos.

Estos dos productos de Mylan no deberían estar juntos en ningún centro. Las instituciones deberían adquirir cada uno de ellos de proveedores farmacéuticos distintos. ■