DESDE LA ASISTENCIA HOSPITALARIA hasta la extrahospitalaria y la enfermería comunitaria, la promoción de la salud y la educación de los pacientes son intervenciones enfermeras clave. La entrevista motivacional (EM) es una metodología de comunicación clínica que pueden desarrollar las enfermeras para potenciar las motivaciones personales de los pacientes respecto a la introducción en su comportamiento de cambios que incrementen su salud. Después, las enfermeras pueden insistir en estos factores a la hora de enseñar a los pacientes a modificar sus comportamientos1.
La EM se fundamenta en una estrecha colaboración entre los pacientes y las enfermeras. Con esta entrevista las enfermeras pueden poner de manifiesto los conocimientos, motivaciones, confianza y dificultades de los pacientes respecto al cambio a través de la realización de una serie de preguntas evocadoras, reconociendo en todo momento la autonomía y la responsabilidad personal de los pacientes, y evitando cualquier juicio o actitud crítica. Con la lectura de este artículo las enfermeras se van a familiarizar con los fundamentos de la EM y de las técnicas de comunicación que pueden implementar en muchos contextos.
Introducción a la entrevista motivacionalDirigida originalmente hacia la ayuda a las personas con problemas de adicción para modificar sus comportamientos poco saludables, la investigación relativa a la EM ha ampliado sus objetivos para incluir en la actualidad los cambios conductuales asociados a la adherencia al tratamiento, los cambios en la dieta, la interrupción del consumo de cigarrillos y la actividad física2. Por ejemplo, en un ensayo clínico efectuado con asignación aleatoria y control en 2010, sobre 250 pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 y en los que se había aplicado la metodología de la EM, se observó una mejoría significativa en el autocontrol, la autoeficacia, la calidad de vida y el control de la hemoglobina A1c, en comparación con los pacientes que recibieron los cuidados habituales3.
En un estudio reciente en el que se llevó a cabo un análisis de la competencia enfermera se observó que las enfermeras de diversas especialidades y de distintos niveles educativos pueden adquirir la competencia necesaria para la aplicación de intervenciones psicológicas como la EM con el objetivo de mejorar la evolución de los pacientes2. Cuando se utiliza de manera efectiva, la EM puede mejorar la evolución de los pacientes en diversas áreas, como las unidades médico- quirúrgicas, las de cuidados intensivos (UCI), las de oncología, los servicios de urgencia y los cuidados domiciliarios.
La insistencia actual en la medicina preventiva y en el autocuidado hace que tenga una importancia aún mayor que las enfermeras no solo ofrezcan información, sino que también faciliten el cambio.
La EM es un vehículo para la definición de un plan personal respecto a los cambios conductuales, en función de las preferencias y las prioridades de los pacientes.
Una conversaciónLa EM no necesita estar encuadrada en sesiones formales de una hora. Más que eso, las enfermeras pueden plantear preguntas cuidadosamente seleccionadas, escuchar atentamente las respuestas de sus pacientes y mantener con ellos una conversación en la que quede claramente de manifiesto dónde están en ese momento y dónde quieren estar en el futuro. Esta metodología puede aplicarse en incrementos de 5-10 minutos al día, a medida que las enfermeras atienden a sus pacientes4,5. (Véase el cuadro El método OARS para aplicar la entrevista motivacional.)
La EM lleva la educación del paciente y la planificación del alta más allá de las sesiones informativas dirigidas por las enfermeras. El ofrecimiento de consejos con un estilo autoritario deja de lado las preferencias y las opiniones del paciente respecto a la posibilidad de la implementación de un cambio. La evidencia demuestra que la aplicación de una estrategia más centrada en el paciente permite conseguir resultados mejores en comparación con la estrategia de carácter autoritario6,7. La EM pone en primera línea las preocupaciones actuales de los pacientes, les ayuda a ser conscientes de su ambivalencia respecto a sus propios comportamientos, y les motiva para los cambios conductuales. Más que seguir la línea del consejo formal, la EM tiene muy en cuenta las perspectivas y la autonomía del paciente7. Este enfoque centrado en el paciente hace que los propios pacientes evalúen sus prioridades, motivaciones y recursos, y que participen en el proceso de solución del problema y de establecimiento de objetivos respecto a la calidad de la evolución de su salud.
El objetivo de la EM es muy simple: dividir en pequeñas tareas más manejables la abrumadora tarea que representa un cambio de conducta, lo que hace que los pacientes adquieran la confianza necesaria para seguir las recomendaciones terapéuticas paso a paso. Como ejemplo de ello, vamos a ver el caso siguiente.
Encuentro con el pacienteEl señor T. tiene 59 años y ha sido ingresado en la unidad médico-quirúrgica con un cuadro de hiperglucemia intensa; es la tercera vez que ocurre a lo largo de los 9 últimos meses. Al señor T. le diagnosticaron diabetes mellitus de tipo 2 cuando tenía 43 años y comenzó a utilizar insulina subcutánea hace 2 años. A insistencia de su esposa se ha unido a grupos formales que tienen como objetivo la potenciación del control de la diabetes. Ha recibido orientación nutricional y educación respecto a la diabetes, pero se queja de la dieta diabética que se le ha prescrito en el hospital. A pesar de que ha demostrado a la enfermera que conoce la técnica correcta para la autoadministración de la insulina, su adherencia al tratamiento es cuestionable.
El señor T. tiene un índice de masa corporal de 32,8, lo que indica que presenta obesidad. Entre sus antecedentes médicos personales está una colecistopatía tratada mediante colecistectomía. Los hallazgos correspondientes a la evaluación actual son los siguientes: temperatura corporal, 36,9°C; frecuencia del pulso, 92; frecuencia respiratoria, 18; presión arterial (PA), 152/86 mmHg; oximetría de pulso (SpO2), 98% respirando aire ambiente, y glucemia en ayunas (determinada a las 6 horas a.m.) de 270 mg/dl.
¿Cómo pueden las enfermeras actuar con este paciente para ayudarle a tomar decisiones apropiadas que permitan mejorar su salud? Como primera medida, a través del análisis de los fundamentos de la EM tal como se presenta en este artículo las enfermeras pueden estar preparadas para utilizar este instrumento con el objetivo de motivar a este y a otros pacientes con características similares, de manera que den los pasos necesarios para mejorar su salud general.
Fundamentos básicos de la entrevista motivacionalLa EM se fundamenta en los principios generales siguientes7:
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Expresar empatía. Es importante escuchar de manera reflexiva para trasmitir aceptación y una actitud acrítica (sin juicios). Este método, que conlleva la repetición de los comentarios del paciente para reflejar comprensión, implica que la enfermera escucha e intenta comprender el punto de vista del paciente.
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Destacar las discrepancias. Ayudar a los pacientes a ser conscientes de la distancia entre sus comportamientos actuales y
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sus objetivos tiene más posibilidades de motivarles a cambiar su conducta en comparación con el método de decirles lo que tienen que hacer.
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Allanar las resistencias. Modificar las resistencias es mejor que insistir directamente en los cambios. Es importante aceptar que la ambivalencia del paciente es una parte del proceso.
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Respaldar la autoeficacia. Es decir, fomentar los puntos de vista optimistas del paciente en lo que se refiere a las perspectivas de cambio. Este proceso les ayuda a comprometerse con los cambios conductuales positivos.
Dos de los fundamentos de la EM (la expresión de empatía y el respaldo de la autoeficacia) son bien conocidos por las enfermeras y deben estar incorporados en todos los métodos de comunicación terapéutica como elementos clave de la práctica enfermera. En la mayor parte de los contextos asistenciales, las enfermeras obtienen información de sus pacientes antes de atenderlos directamente por primera vez. En ocasiones también se forman opiniones preliminares o prejuicios acerca de sus pacientes. En esta cuestión, las enfermeras deben parar y evaluar sus sesgos.
Por ejemplo, las enfermeras pueden sentirse frustradas en el sentido de que es la tercera vez que el señor T. ha sido ingresado debido a hiperglucemia o porque no ha seguido el tratamiento ambulatorio. ¿Ha considerado de antemano la enfermera que el señor T. es una “causa perdida” o le ha juzgado negativamente por el hecho de que no ha introducido las modificaciones nutricionales recomendadas y no ha perdido peso corporal?
La EM efectiva requiere que las enfermeras atiendan a sus pacientes exactamente en el lugar en el que están2. El cambio es difícil; las enfermeras no deberían fomentar la resistencia del paciente al cambio. La insistencia en las cosas pasadas (con independencia de lo pequeñas que puedan parecer) aumenta el grado de confianza de los pacientes y fomenta la autoeficacia. La empatía es un valor enfermero fundamental y tiene una importancia clave para establecer la relación necesaria con el paciente.
La EM utiliza un estilo de comunicación básico representado por la sigla OARS:
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Preguntas de respuesta libre (Open questions) que permiten una explicación mayor y facilitan la fase de contemplación.
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Afirmaciones (Affirmations) que estimulan los sentimientos positivos en el contexto de la entrevista.
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Reflexiones (Reflections) que demuestran que el profesional sanitario ha escuchado y ha entendido realmente al paciente.
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Resúmenes (Summaries), elaborados a partir de reflexiones simples para estimular el interés del paciente por la realización de cambios.
El establecimiento con los pacientes de una conversación tal como se contempla en la EM conlleva la aplicación de unos pocos principios que persiguen el objetivo de ayudar a los pacientes a poner de manifiesto sus propias motivaciones, así como también el objetivo de definir un plan asequible respecto a la adherencia al tratamiento. Las guías básicas de la EM son las siguientes4:
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Resistir el reflejo de ofrecer el “arreglo”. Las enfermeras suelen tener un reflejo innato para ofrecer una solución que permita “arreglar” el problema4. Sin embargo, deberían evitar la imposición de su propia perspectiva en este proceso.
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Conocimiento de las motivaciones
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de los pacientes. Las enfermeras deben intentar descubrir las razones del paciente para implementar los cambios conductuales.
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Escuchar a los pacientes. Es clave
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conocer la perspectiva del paciente respecto a los cambios conductuales.
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Empoderamiento del paciente.
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Las enfermeras pueden respaldar a los pacientes en su intento de descubrir los mecanismos que les permitan cambiar su comportamiento.
La mayor parte de estos fundamentos puede implementarse de manera bastante sencilla, pero muchas enfermeras tienen problemas para resistirse al
En esta misma línea, otro principio general de la EM “allanar las resistencias” requiere que las enfermeras se resistan al impulso de adoptar una postura de confrontación4. La persuasión a favor del cambio coloca de manera natural al paciente en una postura defensiva y de actitud de rechazo al cambio, que es justo lo contrario de lo que se pretende. Este es el momento de mantener una actitud de aceptación y dejar que sea el propio paciente quien trabaje con su ambivalencia, sin asumir una postura de carácter autoritario.
Valoración de la facilidad para el cambioEl modelo transteórico es una herramienta para potenciar los cambios conductuales relativos a la salud y propone que las personas se desplazan de manera fl no necesariamente de forma lineal, a través de cinco fases distintas del cambio conductual8. (Véase el cuadro Identificación de la fase de cambio del paciente.) La determinación del grado de aceptación del paciente respecto a los cambios es clave para introducir una aportación apropiada a la hora de desarrollar un plan de colaboración, con la enfermera dirigiendo el proceso en función de las preferencias del paciente. Por ejemplo, el desarrollo de un plan detallado para eliminar el consumo de hidratos de carbono refinados interrumpir el consumo de cigarrillos o hacer ejercicio físico 60 minutos al día puede abrumar a los pacientes que están en la fase de contemplación. En el caso de los pacientes que todavía no están considerando la introducción de cambios–es decir, aquellos que están en la fase de precontemplación–, el detallado plan que se acaba de exponer es simplemente una pérdida de tiempo. Lo que necesitan estos pacientes son motivaciones y confianza para avanzar en el proceso de cambio desde el lugar en el que están en ese momento. Cualquier otra cosa solo les llevará al fracaso.
Identificación de la fase de cambio del paciente11
| Precontemplación | Ni siquiera contempla el cambio |
| Contemplación | Ambivalencia respecto al cambio |
| Preparación | Pasos hacia la implementación del cambio |
| Acción | Implicación activa en el proceso de cambio |
| Mantenimiento | Persistencia en el nuevo comportamiento |
La EM tiene una utilidad especial en las personas con ambivalencia respecto a la introducción de cambios, es decir, las que están en la fase de contemplación. A pesar de que estas personas pueden reconocer la necesidad de los cambios, no están seguras de que los pros superen a los contras.
¿Cómo podemos identificar a las personas que muestran ambivalencia respecto al seguimiento de las recomendaciones terapéuticas? Prestemos atención a las respuestas de tipo “Sí, pero...”. El “pero” es el elemento clave que abre la puerta a una conversación relativa a la ambivalencia, que es el primer paso para iniciar el cambio conductual.
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“Sé que necesito perder peso, pero me encantan los dulces.”
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“Quiero tomar la medicación, pero me fastidia enormemente la somnolencia que me produce.”
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“Tengo que empezar a hacer ejercicio, pero nunca encuentro el momento.”
Cualquier cosa que aparece después del “pero” revela los escollos del paciente para alcanzar sus objetivos y es necesario tenerla en cuenta a la hora de planificar el tratamiento, con el objetivo de incrementar la probabilidad de adherencia al tratamiento.
De la misma forma, la escucha atenta de diversos datos o de “términos de cambio” dentro de la propia conversación permite a la enfermera saber que el paciente está en la buena dirección respecto a la planificación de un tratamiento concreto. Los términos de cambio son frases cortas que indican un cierto nivel de compromiso para llevar a cabo un cambio conductual. Estas frases pueden expresar:
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Deseo (“Quiero...”).
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Capacidad (“Puedo...”).
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Razones para el cambio (“Me gustaría...”).
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Necesidad (“Tengo que...”).
El establecimiento de los objetivos es una tarea de colaboración importante que se debe iniciar desde las primeras fases de la hospitalización, más que el día del alta. Los objetivos deben ser específicos cuantificables factibles, dependientes del tiempo y relevantes respecto al paciente. Cuando son necesarios muchos cambios en el estilo de vida, hay que ayudar a los pacientes a establecer prioridades respecto a los cambios que desean llevar a cabo en primer lugar.
Durante la conversación, la enfermera debe identificar las discrepancias entre los objetivos y los valores del paciente por un lado, y su conducta actual por otro. A los pacientes se les debe presentar una información objetiva que ponga claramente de manifiesto las consecuencias del mantenimiento de la situación actual, en comparación con las posibles ventajas de la implementación del cambio. El establecimiento de objetivos también es una oportunidad para conocer qué es lo que el paciente ya sabe acerca de su enfermedad, clarificar los errores y ofrecer educación respecto a la salud. Vamos a ver cómo la enfermera pone en práctica todo esto con el señor T:
Enfermera: “Señor T., ¿qué sabe usted acerca de las complicaciones de la diabetes?”.
Señor T.: “Supongo que puede causar ceguera e insuficiencia renal a largo plazo. Conozco una persona a la que le tuvieron que amputar los dedos de los pies debido a la diabetes”.
Enfermera: ¿Cree usted que es probable que esto le pueda pasar a usted?”.
Señor T.: “Antes no lo creía, pero ahora soy más vulnerable de lo que pensaba. No quiero tener que estar yendo continuamente a los hospitales ni tampoco estar atado a una máquina de diálisis el resto de mi vida”.
Enfermera: “¿Cómo cree usted que puede evitar todo esto?”.
Señor T: “Voy a tener que mantener controlado el azúcar de mi sangre y también a vigilar todo lo que como”.
Las palabras utilizadas por el señor T. en su última frase –“Voy a tener que...”– son un ejemplo de término de cambio que indica que está abierto a introducir cambios.
Evaluación de la ambivalenciaLa escucha reflexiva es un elemento importante que anima a los pacientes a analizar y explorar su propia ambivalencia. También demuestra que la enfermera intenta comprender los puntos de vista del paciente, de manera que este se da cuenta de que está siendo escuchado y aceptado. Los pacientes que se sienten “escuchados” tienden a tener en gran estima el tiempo que dedican al profesional asistencial; estos pacientes tienen una probabilidad mayor de mantener una actitud sincera y honesta, además de que muestran una tendencia mayor a sentirse satisfechos con los cuidados que reciben6.
Para que el cambio de conducta sea una realidad, el profesional experimentado tiene que reforzar el sentido de la responsabilidad del paciente, empoderarle y potenciar su autoconfianza.
Una reflexión simple implica la repetición de lo que se acaba de decir. Si la enfermera acierta en su interpretación, el paciente seguirá adelante. Si la enfermera se equivoca, el paciente lo aclarará primero y seguirá adelante después.
Las escalas de valoración, que se utilizan a menudo para determinar los niveles de intensidad del dolor, pueden adaptarse para evaluar los grados de confianza y facilidad para el cambio. Cuando a los pacientes se les pide que cuantifiquen sus grados de facilidad o confianza respecto al cambio en una escala de 0 a 10 (en la que 0 indica la ausencia total de confianza y 10 la mayor confianza posible), deben valorar rápidamente todos los aspectos y ofrecer una respuesta concreta. Al preguntarles por las razones por las que no eligieron una puntuación dos cifras por debajo de la elegida, las enfermeras les pueden guiar hacia una autorrefl positiva, de manera que los pacientes seescuchan a sí mismos argumentando en favor del cambio. Pedirle al paciente que describa sus éxitos pasados incrementa su confianza y refuerza su autoeficacia
Enfermera: “Señor T., en una escala de 0 a 10 en la que 10 es el mayor grado posible de confianza y 0 es la ausencia total de confianza, ¿qué grado de confianza tiene usted en su capacidad para iniciar un plan de comidas correspondiente a la diabetes?”.
Señor T.: “Creo que alrededor de 7”.
Enfermera: “Esto es muy interesante, ¿por qué 7?”.
Señor T.: “Llevo luchando con mi peso toda la vida. Tengo muchas dificultades para decir ‘no’ a la comida. Cuando salgo con los amigos, nos ponemos a comer. Cuando salgo con mi mujer, comemos. Cuando nos juntamos con la familia siempre es para comer. Es difícil”.
Enfermera: “Así, la comida es una parte importante de su vida social”. (Esta es una reflexión simple.)
Señor T.: “Sí, así es. Pero no creo que mis amigos ni mi familia sufrieran mucho si cortásemos esto un poco. No nos vamos a hacer más jóvenes o sanos. Estoy seguro de que no desean ver que mis hijos desarrollan una diabetes”.
Enfermera: “Sus hijos son importantes para usted”. (De nuevo, una reflexión simple.)
Señor T.: “Son todo mi mundo y realmente tengo que introducir cambios si quiero estar ahí para disfrutarlos”. (Esto es un término de cambio.)
Enfermera: “Volvamos a la escala del grado de confianza, ¿por qué eligió usted una puntuación de 7, más que una de 5?”.
Señor T.: “En el pasado perdí una cantidad significativa del peso y lo mantuve durante casi 5 años, de manera que sé que puedo volver a hacerlo”.
Enfermera: “¡Esto es estupendo! cuénteme como lo consiguió”. (Esto es un refuerzo de la autoeficacia.)
Aplicación de técnicas de entrevista motivacional breveA continuación vamos a ver unos pocos ejemplos de técnicas de EM breve que puede utilizar la enfermera con el señor T. para conseguir que razone y que ponga las bases del cambio4,7.
1. Solicitar una elaboración del problema para animar al paciente a analizarlo antes de ponerse a resolverlo.
Enfermera: “Así que parte de usted quiere tener bajo control la glucosa de la sangre mientras que otra parte desea seguir disfrutando de las comidas con sus amigos y su familia. ¿Qué piensa acerca de ello?”.
O bien, al negociar un plan para introducir un cambio, la enfermera puede decir simplemente “cuénteme algo más acerca de ello”.2. Animar al paciente a que se haga la idea de un futuro distinto. Esto también ofrece a la enfermera la oportunidad de determinar el grado de conocimiento del paciente respecto a las consecuencias que conllevaría su rechazo del cambio de conducta.
Enfermera: “¿Qué podría ocurrir dentro de 4 o 5 años si usted no mantiene bajo control la glucosa de la sangre? ¿Cuál sería la situación?”.
3. Ofrecer al paciente la oportunidad de integrar la información en su propia situación. Cuando las enfermeras tienen la oportunidad de ofrecer educación respecto a la salud, pueden preguntar a los pacientes si les parece bien que se les ofrezca algo de información. Los pacientes tienen que mantener una actitud abierta y atenta para captar lo que les dicen las enfermeras. Las enfermeras pueden ofrecer la educación y después preguntar, “¿Qué piensa usted acerca de ello?”.
4. Evaluar los pros y los contras de la conducta actual, así como los perjuicios y los beneficios del cambio de comportamiento.
Enfermera: “¿Cuáles cree usted que pueden ser algunos de los beneficios del mantenimiento de sus hábitos actuales con la comida?”.
Señor T.: “Disfruto saliendo a comer y beber con mis amigos y mi familia; me hace sentir bien todo el tiempo”.
Enfermera: “¿Cómo cree usted que esto le perjudica?”.
Señor T.: “Aumenta mi azúcar en la sangre y ello hace que aumente mi peso corporal. Francamente, no estoy nada orgulloso de mi aspecto físico. Me fatigo tan sólo con subir las escaleras”.
Enfermera: “¿Qué ganaría usted al disminuir su consumo de comida?”.
Señor T.: “Podría ir al fútbol con mi nieto o llevar a mis nietas al zoológico. No me preocuparía tanto mi aspecto físico. No tendría un exceso de azúcar en la sangre y, posiblemente, no tendría que ir tanto al hospital”.
Enfermera: “Todas estas son razones maravillosas para empezar a vigilar la dieta. Además, da la impresión de que usted sería capaz de disfrutar de la familia sin necesidad de salir siempre a comer. ¿Qué piensa usted acerca de ello?”.
5. Plantear preguntas evocadoras para explorar las percepciones y preocupaciones del paciente.
Enfermera: “Está claro que su familia es muy importante para usted. ¿Cuál cree usted que sería el impacto sobre sus seres queridos si siguiera con su estilo de vida actual? ¿Cómo influyen en ellos lo que usted hace o no hace?”.
Objetivos alcanzadosEl señor T. y su esposa aceptan un plan para introducir juntos diversos cambios de tipo práctico en su dieta, comenzando con la sustitución de las bebidas carbonatadas y con contenido calórico elevado por agua corriente. En la visita de seguimiento a las 6 semanas el paciente ha perdido 3,6 kg. Su presión arterial es de 142/84 mmHg y su frecuencia del pulso de 86 lat/min. Mantiene un diario con las determinaciones de la glucemia cada día, ninguna de las cuales supera la cifra de 214, y cumple su régimen de insulina. Señala sentirse más energético y motivado por los resultados positivos que ha conseguido al implementar estos pequeños cambios adicionales.
Lo importante es el camino, no el destinoLa comunicación en los cuidados enfermeros está estrechamente relacionada con una mayor adherencia al tratamiento, y la EM es una metodología cada vez más aceptada por los profesionales asistenciales de las distintas disciplinas y contextos4,6. El médico bien preparado puede desarrollar las preguntas que den lugar a la autorreflexión y también puede establecer las bases necesarias para motivar con éxito los cambios conductuales que influyan de manera positiva en la salud de sus pacientes tanto de manera inmediata como a largo plazo9.
Sin embargo, la EM es también un método para relacionarse con los pacientes respetando sus decisiones, al tiempo que es un método específico para inducir y detectar los términos de cambio. El profesional experimentado mantiene una actitud de empatía, aceptación, optimismo y afirmación Para que los cambios conductuales sean una realidad, las enfermeras tienen que reforzar el sentido de responsabilidad de sus pacientes, empoderarles y potenciar su autoconfianza.■
RECURSOBaldwin AS, Rothman AJ, Vander Weg MW, Christensen AJ. Examining causal components and a mediating process underlying self-generated health arguments for exercise and smoking cessation. Health Psychol. 2013;32(12):1209-1217.
En Pittsburgh, Pa., Mandy Droppa es directora clínica de enfermería en el University of Pittsburgh Medical Center's Western Psychiatric Institute and Clinic, y Heeyoung Lee es profesora adjunta en la University of Pittsburgh School of Nursing.
Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos o de otro tipo relacionados con este artículo.