LA COMPRESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL (SCC, del inglés spinal cord compression) es una complicación potencialmente mortal del cáncer primario y metastásico que puede afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente. El diagnóstico y tratamiento oportunos tienen una importancia trascendental. Clasificada como una urgencia oncológica estructural por la Oncology Nursing Society, la SCC se produce cuando un tumor ejerce presión sobre la médula espinal.
En este artículo, el primero de una serie de tres sobre urgencias oncológicas, se describen los síntomas y signos del SCC, así como el diagnóstico, tratamiento y cuidados enfermeros en pacientes con SCC.
Anatomía y fisiopatologíaLa médula espinal es la tercera localización donde con más probabilidad metastatizan las células cancerosas1. Aunque se desconoce la incidencia exacta de la SCC, se estima que afecta al 5% de los pacientes con cáncer; se ha notificado una incidencia del 10% en pacientes con metástasis medulares2,3.
La médula espinal se compone de nervios que transmiten mensajes hacia y desde el cerebro. Un tumor que crece en la médula espinal o próximo a ella puede comprimir el saco tecal y la cola de caballo. El saco tecal, que rodea la columna vertebral, contiene líquido cefalorraquídeo que circula alrededor de la médula espinal y las raíces nerviosas. La cola de caballo, en el extremo distal de la médula espinal, es un conjunto de raíces nerviosas que se parecen a la cola de un caballo; de ahí proviene su nombre4.
La columna vertebral se compone de vértebras y la médula espinal (véase el cuadro La columna vertebral a simple vista). Treinta y un pares de nervios raquídeos conectan la médula espinal con los músculos a través de orificios vertebrales. Las fibras inervan diferentes partes del cuerpo. La médula espinal conduce dos tipos de señales. Las señales sensoriales se transmiten a la médula espinal a través de las fibras nerviosas aferentes. Las respuestas motoras se transmiten a través de fibras eferentes desde la médula espinal hacia los músculos. Una regla mnemotécnica utilizada para recordarlo es SAME: las señales Sensoriales (Aferentes) van a la médula espinal; las señales Motoras (Eferentes) salen de la médula espinal. Por ejemplo, si alguien toca una superficie caliente, las señales sensoriales van a la médula espinal a través de la vía aferente y al cerebro, y generan la sensación de dolor. El reflejo es retirar rápidamente la mano a través de la vía motora (eferente).
Cada nervio es una célula y, si se comprime, como ocurre en la SCC, se inhibe la señal; la lesión nerviosa causada por la compresión puede ser temporal o permanente. La compresión también puede inhibir la circulación sanguínea a la médula espinal, que puede causar isquemia de las células nerviosas o infarto.
Cuando se desarrolla la SCC, en función del nivel de compresión, esta puede causar pérdida de función de los nervios afectados y de aquellos distales al sitio de la compresión. No solo se derivan deficiencias sensoriales y motoras, sino que también puede verse afectado el sistema nervioso autónomo. Cuando esto ocurre, pueden perderse el control del intestino, la vejiga y la función sexual (véase el cuadro Descomponer el sistema nervioso).
Aunque los tumores pueden afectar a cualquier área de la médula espinal, la mayoría de los casos de SCC implican metástasis en el cuerpo vertebral. Los tumores también pueden invadir el espacio epidural, el área entre las vértebras y la duramadre o la capa más superficial de la columna vertebral, y comprimir el saco tecal.
La compresión u opresión afecta a la conducción de señales y al riego sanguíneo a la médula espinal. También aumenta la permeabilidad vascular, que provoca edema intersticial, lo que impide la circulación sanguínea a las arteriolas y detiene la circulación sanguínea capilar a la zona. La disminución de la circulación sanguínea a la médula espinal puede causar una urgencia potencialmente mortal: infarto o aplastamiento de las vértebras afectadas. Si no se reconoce y se trata a tiempo, puede causar paresia permanente, paraplejia o tetraplejia, pérdida de control del intestino y la vejiga, y disfunción sexual5.
¿Dónde aparece la compresión de la médula espinal?La SCC se puede desarrollar a partir de tumores en la médula espinal (intramedulares), fuera de la médula espinal (extramedulares), intradurales (dentro de la duramadre) o extradural (fuera de la duramadre); con todo, la SCC intramedular es poco frecuente. En raras ocasiones, la SCC también puede ocurrir cuando el cáncer se extiende dentro del espacio epidural; esto sucede normalmente en la última parte de la trayectoria de la enfermedad metastásica5.
La mayoría de los casos de SCC afectan a la zona torácica, pero unos cuantos afectan a la zona lumbosacra. Los casos que afectan a la columna cervical son aún más insólitos.
La enfermedad metastásica puede aparecer en más de una zona de la columna vertebral5. Dependiendo de la localización de la compresión, los síntomas y signos pueden desarrollarse gradual o bruscamente.
Aunque la SCC puede ocurrir en pacientes con cualquier cáncer que afecte a los huesos, es más probable que algunos tipos de cáncer más que otros se propaguen a la columna vertebral (véase el cuadro Tipos de cáncer que aumentan el riesgo de compresión de la médula espinal). La SCC también puede ocurrir a causa de tumores primarios que afectan a la zona paravertebral (la zona que se halla a cada lado de la columna vertebral) y se extiendan a las vértebras. Los cánceres gastrointestinales y pélvicos típicamente afectan a la columna lumbosacra, mientras que la columna torácica normalmente está involucrada en el cáncer de pulmón o de mama5.
Reconocer la compresión de la médula espinalEn algunos pacientes, la SCC es el signo de presentación del cáncer; aproximadamente el 20% de los pacientes con SCC tiene una neoplasia maligna sin diagnosticar6. El dolor de espalda, el primer síntoma más frecuente de SCC, ha sido notificado en el 90-98% de los casos1.
Tres tipos de dolor están asociados con SCC:
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El dolor local se describe generalmente como un dolor sordo que aumenta su intensidad a medida que transcurre el día. El dolor se localiza dentro de una o dos divisiones medulares de la compresión.
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El dolor radicular se describe como un dolor sordo que es difícil de localizar. También puede ser un dolor agudo y punzante que se produce con el movimiento de la columna. El dolor radicular se extiende en forma de banda (de atrás hacia delante en el pecho o el abdomen). También puede irradiar a lo largo de un dermatoma afectado.
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El dolor derivado es difícil de localizar porque deriva de un sitio a otro, puede afectar a múltiples dermatomas y se siente en una zona alejada de la compresión5. Un ejemplo de dolor derivado es alguien que tiene dolor en el cuadrante superior derecho debido a la colecistitis aguda. A menudo, el dolor se deriva al hombro derecho.
Por lo general, los síntomas y signos de la SCC progresan con un patrón similar: los síntomas comienzan con síntomas motores, seguidos de síntomas sensoriales, y finalmente síntomas autónomos (véase el cuadro Manifestaciones clínicas de la compresión de la médula espinal).
Diagnosticar la compresión de la médula espinalEl reconocimiento temprano de los síntomas y signos, y el diagnóstico oportuno de SCC son fundamentales para prevenir la discapacidad permanente6. Por ejemplo, si la paciente con cáncer de ovario comienza a quejarse de dolor de espalda, el profesional sanitario debe sospechar metástasis en la columna vertebral.
Para el diagnóstico de SCC se deben llevar a cabo varias evaluaciones y estudios de diagnóstico. El primer paso es completar una anamnesis y una exploración física completas.
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Anamnesis. La anamnesis del proceso de la enfermedad y los síntomas permitirá establecer si el paciente está experimentando disfunción autónoma. Por ejemplo, pregunte acerca de los cambios en los hábitos intestinales y de la vejiga, incontinencia y cambios en la función sexual. Deben establecerse los antecedentes y duración de las manifestaciones neurológicas, así como las medidas de alivio6.
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Exploración física. Al paciente se le debe realizar una exploración neurológica completa. A los pacientes se les debe evaluar el dolor, así como otras disfunciones sensoriales, motoras y autónomas6.
Para evaluar el dolor de espalda, solicite al paciente que levante una pierna y flexione el cuello. La localización del dolor puede indicar el nivel de SCC. Por ejemplo, si el dolor aparece en la zona lumbar, el paciente probablemente tendrá una SCC de la zona lumbar. Evalúe la localización, el tipo (agudo o crónico), la gravedad y las características del dolor (p. ej., sordo o agudo, irradiado o local)5,6. Para comenzar, pregunte lo que causa dolor y lo que, en cualquier caso, lo alivia. Pregunte acerca de la intensidad, localización, duración y factores agravantes y atenuantes del dolor. Realice la misma maniobra con la otra pierna.
Evalúe la función motora mediante la observación de la postura del paciente, el equilibrio y la marcha mientras camina por la habitación, gira y regresa. Compruebe la fuerza muscular mientras solicita al paciente que oponga resistencia activa a sus movimientos. Evalúe y clasifique los reflejos tendinosos profundos, incluyendo la respuesta plantar (Babinski5,6; véase el cuadro Evaluación de la respuesta de Babinski).
El sistema nervioso está constituido por dos partes principales y varias subdivisiones. El sistema nervioso central (SNC) está formado por el encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico (SNP) se compone de tejido nervioso fuera del encéfalo y la médula espinal. El SNP comprende el sistema nervioso somático y el sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso somático es responsable de la inervación motora y sensitiva del SNC y del SNP, a excepción de vísceras, musculatura lisa y glándulas. La inervación motora de vísceras, musculatura lisa, corazón y glándulas es responsabilidad del sistema nervioso autónomo.
Consideremos ahora la diferencia entre los nervios sensoriales (aferentes) y los nervios motores (eferentes). Los nervios sensoriales (aferentes) llevan los impulsos desde la periferia hacia el SNC para su procesamiento. Los nervios motores (eferentes) llevan una respuesta al órgano afectado, musculatura lisa o glándula. Las dos vías de la respuesta motora son el sistema nervioso somático y el sistema nervioso autónomo. En el sistema nervioso somático, los nervios motores inervan un órgano. Las neuronas motoras del sistema autónomo responden al músculo liso, corazón o glándulas.
El sistema nervioso autónomo es responsable de las respuestas involuntarias, como la regulación de la temperatura corporal, la digestión, la constricción de la pupila, la circulación sanguínea a los órganos e incluso la presión arterial. El sistema nervioso autónomo se divide en las ramas simpática y parasimpática. La rama simpática aumenta de manera regulada los sistemas corporales (lucha o huida), mientras que la rama parasimpática regula a la baja los sistemas corporales (descanso y digestión). Acetilcolina, epinefrina y norepinefrina son los tres neurotransmisores del sistema nervioso autónomo.
La capacidad del paciente para caminar es un indicador del estado basal neurológico del paciente y permite establecer el pronóstico. En general, los pacientes que pueden deambular en la primera consulta conservarán esa capacidad. Los pacientes que no pueden deambular antes del tratamiento probablemente no van a recuperar esta capacidad. Los datos sugieren que los pacientes que no pueden deambular después de la radioterapia para tratar la SCC tendrán un mal pronóstico para la supervivencia5.
Para evaluar el sistema sensorial, comience más distalmente y avance proximalmente para establecer el nivel más alto de la función sensorial intacta. Valore el toque ligero de una fina bola de algodón. Mientras el paciente mantiene los ojos cerrados, tóquele suavemente la piel y pídale que se manifieste cada vez que sienta un toque. Compare un lado del cuerpo con el otro. Dele un pequeño pellizco para evaluar la sensación de dolor. Evalúe la propiocepción agarrando el dedo gordo del pie del paciente, separándolo de los otros dedos de los pies, y señalándole el movimiento de “arriba” y “abajo” en los pies. Luego, mientras el paciente mantiene los ojos cerrados, solicítele que indique si usted está moviendo el dedo hacia arriba o hacia abajo6.
Evalúe el reflejo anal moviendo un bastoncillo de algodón u otro objeto no afilado desde el ano hacia fuera en cuatro cuadrantes, mientras observa la contracción refleja de la musculatura anal6.
Tras la evaluación inicial de los síntomas y signos relacionados con la SCC, notifíquelos inmediatamente al médico y prepare al paciente para las pruebas de diagnóstico. Continúe realizando el seguimiento del paciente y manténgase alerta ante cualquier deterioro del funcionamiento neurológico, como debilidad progresiva o desarrollo de neuropatía autónoma.
Estudios de diagnóstico- •
Resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC). El médico solicitará radiografías, RM o TC de la columna vertebral. La RM de la columna vertebral es el estudio diagnóstico de elección para la SCC, ya que ofrece la mejor visualización de las lesiones vertebrales y permite que el profesional sanitario evalúe la columna vertebral completa desde múltiples localizaciones metastásicas. Una RM puede utilizarse para distinguir entre una lesión y otras causas de síntomas y signos5. Pueden utilizarse otros estudios de diagnóstico para ayudar a descartar otras causas, como enfermedad articular degenerativa.
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Mielograma. Se utiliza generalmente solo cuando a un paciente no se le puede realizar TC o RM. Un mielograma también permite el análisis del líquido cefalorraquídeo.
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Electromiografía. El electromiograma se utiliza por lo general en pacientes que comunican debilidad, dolor o parestesias. Durante una electromiografía, la actividad eléctrica de las fibras musculares se evalúa de forma individual y colectiva mediante la evaluación del grado en que los músculos pueden responder a los estímulos7.
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Pruebas de velocidad de la conducción nerviosa. Esta prueba evalúa la rapidez con que las señales eléctricas viajan a través de un nervio. La velocidad de la conducción a lo largo del nervio depende del estado de mielinización. Esta prueba se realiza a menudo simultáneamente con la electromiografía8.
El diagnóstico de SCC se basa en la existencia de factores de riesgo, entre los cuales se encuentran un tumor o metástasis en la médula espinal, y la presentación de síntomas y signos junto con los resultados del estudio de diagnóstico.
Estrategias de tratamientoPara tratar la SCC y manejar los síntomas y signos, el médico puede prescribir los siguientes tratamientos.
| Síntomas motores | Síntomas sensitivos | Síntomas autónomos |
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| • Fatiga • Hiporreflexia • Hipotonía muscular • Espasticidad • Alteración de la marcha • Debilidad en las piernas | • Entumecimiento • Parestesia • Pérdida de la sensibilidad • Pérdida de sensibilidad propioceptiva • Pérdida de presión profunda y sensaciones de vibración • Dolor medular (lumbar) inferior progresivo • Dolor en el centro de la columna vertebral (torácica) en la parte superior (cervical) • Otros dolores | • Incapacidad para vaciar la vejiga • Intermitencia urinaria térmica • Vaciados pequeños frecuentes • Emisión involuntaria de orina |
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Corticoesteroides. Los pacientes con SCC son tratados inicialmente con corticoesteroides i.v. para reducir el edema alrededor de la médula espinal o el que incluye la propia médula, atenuar el dolor y mejorar la función neurológica. La dexametasona es el esteroide de elección para la SCC. Entre las reacciones adversas bruscas asociadas con el tratamiento con corticoesteroides pueden citarse náuseas, vómitos, mayor apetito, aumento de peso, retención de líquidos, ardor de estómago, dolor de cabeza, dificultad para dormir e hinchazón facial. Entre las reacciones adversas a largo plazo se encuentran hipertensión, hiperglucemia, inmunosupresión, osteoporosis, cataratas, úlceras pépticas y depresión o inestabilidad emocional5.
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Radioterapia. Si se empieza poco después del diagnóstico de SCC y tras el inicio del tratamiento con corticoesteroides, la radioterapia alivia la SCC por la disminución de tamaño del tumor. La radioterapia inmediata es necesaria en pacientes que no son candidatos a cirugía; deben recibir tratamiento dentro de las 24 horas tras el diagnóstico de la SCC2.
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Analgésicos. El manejo del dolor es vital tanto en el tratamiento agudo como en el crónico. El autoinforme del paciente es la medida más válida y fiable de dolor. Si es posible, debe solicitarse a los pacientes que califiquen la intensidad del dolor con una escala numérica de clasificación (o equivalente) que vaya de 0 (ausencia de dolor) a 10 (el peor dolor imaginable) según la política hospitalaria. Si los pacientes no pueden cuantificar su dolor, utilice otra herramienta válida y fiable que recomiende el hospital. Utilice la misma escala de valoración de la intensidad del dolor para las evaluaciones posteriores.
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Mieloma múltiple
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Linfoma
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Cáncer de pulmón
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Cáncer de mama
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Cáncer de próstata
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Carcinoma de células renales
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Cáncer gastrointestinal
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Melanoma
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Sarcoma
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Gliomas
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Astrocitomas
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Ependimomas
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Oligodendrogliomas
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Hemangioblastomas
El tratamiento de primera línea para el dolor intenso en pacientes con SCC son los opioides. También pueden utilizarse los fármacos antiinflamatorios no esteroideos si el dolor no es intenso. Se pueden prescribir tratamientos complementarios, como antidepresivos, antiepilépticos o esteroides, para aumentar los efectos de los analgésicos. Observe y documente su eficacia. También puede ofrecer medicina complementaria y alternativa si está disponible y no está contraindicada. Estos tratamientos pueden incluir acupuntura, quiromasaje, qigong externo, crema de capsaicina, hidroterapia o cualquier combinación de estos4,5.
Los pacientes pueden necesitar una vertebroplastia o cifoplastia para que disminuya la compresión y el dolor crónico. En una vertebroplastia, se infla un globo en el espacio vertebral comprimido para atenuar la compresión. En una cifoplastia, se utiliza un cemento especial para evitar que el cuerpo vertebral se contraiga de nuevo en la médula espinal.
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Bisfosfonatos. El ácido zoledrónico, el pamidronato u otros bisfosfonatos se utilizan para tratar de controlar los síntomas y signos asociados con metástasis óseas, incluyendo dolor óseo y fracturas patológicas. Los bisfosfonatos ayudan a reforzar los huesos y evitan que se descompongan. También pueden ayudar a prevenir ciertas complicaciones del tratamiento contra el cáncer, como hipercalcemia maligna9. Los bisfosfonatos pueden reducir el riesgo de SCC y de los síntomas y signos relacionados, y se pueden utilizar para prevenir la extensión de la metástasis ósea.
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Cirugía. Para descomprimir la médula espinal, para eliminar el tumor entero o un segmento del tumor se puede utilizar la laminectomía. El tratamiento quirúrgico se utiliza para aumentar la movilidad, disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida. Para que sea más eficaz, el tratamiento quirúrgico se puede combinar con radioterapia. El tratamiento quirúrgico por lo general es apropiado para pacientes con:
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Una esperanza de vida superior a 4 meses.
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Una paraplejia que progresa rápidamente.
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Una fractura patológica con dislocación de fragmentos de hueso.
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Dolor intratable.
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Recurrencia después de la radioterapia (tumores radiorresistentes).
Uno de los principales objetivos de la intervención quirúrgica es estabilizar la columna vertebral. La estabilización vertebral postoperatoria puede llevarse a cabo con un aparato ortopédico hasta que todos los dispositivos de estabilización colocados en el quirófano o los injertos curen y la columna vertebral se fortalezca. Se puede crear un corsé personalizado y puede usarse durante 6-10 semanas5,6.
Intervenciones de enfermeríaLas enfermeras desempeñan un papel fundamental en el manejo de la SCC. Después del diagnóstico de esta urgencia oncológica, la enfermera tratará de estabilizar la situación clínica del paciente e intentará evitar nuevas complicaciones. Las enfermeras son responsables de los siguientes pasos.
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Los tumores localizados en la columna cervical pueden alterar la función pulmonar, lo que requiere intubación endotraqueal de urgencia; por tanto, evalúe detenidamente las vías aéreas del paciente y su estado respiratorio.
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Lleve a cabo una evaluación neurológica completa, que incluya signos vitales y valoración de las manifestaciones clínicas presentes por lo menos cada 2 horas.
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Optimice la movilidad de los pacientes y reduzca las secuelas de la inmovilidad. Los pacientes con inestabilidad de la columna diagnosticados por RM deben mantenerse en reposo en la cama, acostados para evitar una lesión neurológica mayor. En pacientes con inestabilidad de la columna, utilice la técnica del “tronco rodante” al cambiarlos de posición. A medida que los síntomas mejoren, lentamente ayude al paciente a conseguir una posición sentada. Si los síntomas empeoran, vuelva a poner al paciente en la posición más cómoda para este. Si los tolera, realice ejercicios de rango de movimiento. Colabore con el fisioterapeuta para optimizar la función. Obtenga el equipo para mantener la alineación, aumente la movilidad de los pacientes y promueva la estabilización de la columna. Inicie y mantenga la profilaxis de la tromboembolia venosa mediante dispositivos de compresión intermitente, medias de compresión graduada, heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada.
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Aunque el estreñimiento generalmente es el resultado de la pérdida del control voluntario de los esfínteres externo e interno del ano, también es una reacción adversa al tratamiento con opioides. Colabore con el médico para iniciar un régimen intestinal que incluya la administración de ablandadores de heces, laxantes y supositorios cada 1-2 días, según sea necesario para las deposiciones.
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Colabore con el médico para establecer la necesidad de sondaje vesical intermitente o permanente. Si se inserta una sonda vesical permanente, ponga en marcha las intervenciones diana de prevención de la infección urinaria asociada con sondaje y esté pendiente de síntomas y signos de infección urinaria, como la frecuencia urinaria y disuria.
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Disminución de la movilización y radioterapia aumentan el riesgo de erosión cutánea. Evalúe exhaustivamente en cada turno la piel y el riesgo de desarrollar úlceras de decúbito mediante una herramienta válida y fiable si lo considera necesario. Ponga en marcha estrategias preventivas, como el cambio de posición cada 2 horas, utilizando dispositivos de alivio de presión, y mantenga una nutrición adecuada10,11.
Se examina la respuesta plantar o de Babinski cuando se acaricia la cara lateral de la planta del pie del paciente desde el talón hasta la zona metatarsiana y esta se curva en sentido medial. Utilice un objeto como una llave o el extremo opuesto del martillo de reflejos y utilice el estímulo más ligero que provoque una respuesta. Observe el movimiento del dedo gordo del pie, que por norma general es la flexión plantar, como se muestra en la imagen de la izquierda.
La dorsiflexión del dedo gordo del pie y el alejamiento de los otros dedos del pie es una respuesta de Babinski positiva, como se muestra en la imagen de la derecha.
Además de proporcionar cuidados clínicos, las enfermeras también deben estar atentas a las necesidades psicosociales del paciente. Las enfermeras deben instruir a pacientes y familiares para que intenten comprender síntomas y signos y qué pueden esperar durante el tratamiento.
Para lograr un resultado óptimo de las sesiones de aprendizaje, las enfermeras en primer lugar deben reconocer la disposición de los pacientes y de sus familias a aprender y establecer cuáles son los métodos más eficaces para cada uno de ellos. Tenga en cuenta el entorno y el momento más propicio para el aprendizaje (véase el cuadro Temas de aprendizaje del paciente y su familia).
Los pacientes y sus familias pueden sufrir un importante estrés psicológico después de un diagnóstico de SCC. Los pacientes pueden sentirse desesperados e incapaces de enfrentarse a su nuevo diagnóstico. Puesto que en los pacientes con SCC la calidad de vida se puede reducir de manera considerable, es apremiante identificar maneras para mejorar los resultados. Los cuidados de apoyo y la rehabilitación deben incluir consultas con psiquiatría, trabajo social y apoyo espiritual. Las familias pueden beneficiarse de los servicios de apoyo para tratar de cuidar a sus seres queridos4,5.
Temas que pueden incluirse en la fase aguda:
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Síntomas y signos que deben comunicarse
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Importancia de informar del dolor
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Importancia de los cambios notificados en la función sensitiva y motora
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Preparación específica para las pruebas de diagnóstico
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Modalidades de tratamiento específico
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Importancia de la prevención de tromboembolia venosa
Temas que se incluyen en la preparación para el alta:
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Importancia de la rehabilitación
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Medicamentos específicos en el momento del alta
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Importancia de seguir las instrucciones para disminuir los esteroides en lugar de detenerlos bruscamente
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Autosondaje
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Régimen intestinal
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Prevención de úlceras por decúbito
La médula espinal es la tercera localización donde con más probabilidad metastatizan las células cancerosas.
Papel fundamental de la enfermeríaLas manifestaciones clínicas pueden ser terribles y afectar considerablemente a la calidad de vida del paciente, pero unos cuidados meticulosos de enfermería pueden ayudar a optimizar los resultados. Ello incluye el uso del pensamiento crítico, la adopción de medidas clínicas basadas en la evidencia y prácticas de cuidado. ■
Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos o de otro tipo relacionados con este artículo.