LA ENFERMERA VUELVE a casa tras un día de trabajo febril y frustrante en el hospital. A pesar de que su unidad tiene una plantilla suficiente, se siente estresada y decepcionada. Durante semanas, su supervisor ha estado demasiado ocupado como para reunirse con el equipo y discutir sus ideas respecto a la reducción de las caídas de los pacientes ingresados en la unidad. Hoy, el supervisor le ha dicho que ya no es necesaria la reunión debido a que en poco tiempo se va a implementar un plan en todo el sistema para reducir las caídas.
Tras revisar el nuevo plan, la enfermera y sus compañeros se dan cuenta rápidamente de que muchas de las partes de la estrategia para la reducción de las caídas carecen de sentido en la unidad en la que ejercen, al tiempo que hay varias ideas importantes que han sido omitidas y que, además, se sienten impotentes para introducir cambios.
El supervisor está muy sobrecargado y espera que las enfermeras «hagan su trabajo» adoptando la nueva normativa
«vertical descendente (top-down policy)», pero ¿dónde se contemplan las aportaciones de las enfermeras? Cada vez más quemada y desilusionada, la enfermera comienza a plantearse el cambio a un hospital distinto.
¿Era realmente necesario haber llegado a esta situación? ¿Qué es lo que hace que algunos equipos tengan éxito mientras que otros tienen que enfrentarse a todas las dificultades? En este artículo se recoge una panorámica general de la investigación y la evidencia más recientes acerca de los beneficios del empoderamiento, al tiempo que se ofrecen recomendaciones relacionadas con la enfermería profesional y con el liderazgo en los cuidados.
1¿Qué quiere decir empoderamiento?Empoderamiento estructural significa la implementación de estrategias organizativas en apoyo de la dirección compartida de los equipos, comunicación de liderazgo abierto y relaciones de apoyo y empatía en el equipo de enfermería. El empoderamiento estructural tiene un efecto positivo sobre el empoderamiento de las enfermeras individuales debido a que destaca la percepción positiva del empoderamiento en el puesto de trabajo por parte de las enfermeras clínicas. A su vez, ello tiene un efecto de motivación e incrementa el grado de satisfacción general con la actividad laboral1.
La creación de un equipo empoderado es una función vital de los líderes de enfermería que puede influir significativamente en la moral de la plantilla, la productividad, la retención de los profesionales y los costes asociados a ello, la calidad de los cuidados que reciben los pacientes y la seguridad de estos2.
2Razones de la pérdida del empoderamientoMuchas enfermeras cambian de trabajo debido a que tienen experiencias negativas en lo que se refiere a las cargas de trabajo excesivas o poco realistas, y debido también a que se sienten desatendidas e infravaloradas, o incluso cosas mucho peores3. La sensación de falta de empoderamiento por parte de las enfermeras clínicas puede ser debida a intervenciones deficientes de los líderes de enfermería. Por ejemplo, estas enfermeras pueden sentir que sus supervisores no son sensibles a sus necesidades relativas a la plantilla, que no se preocupan por el bienestar de las enfermeras y que no invierten lo suficiente en la educación o el desarrollo clínico de la plantilla4.
Incluso los cambios aparentemente positivos introducidos en una unidad en la que no hay aportaciones por parte de las enfermeras pueden dar lugar a una falta de compromiso por parte de las enfermeras debido a que perciben que se les está diciendo «cómo hacer su trabajo». Por el contrario, los equipos empoderados están apoyados por un liderazgo inclusivo, no autoritario, visionario y emocionalmente inteligente5–8.
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Las enfermeras son líderes en virtud de sus responsabilidades; en lo que se refiere a ellas, el empoderamiento es una necesidad profesional.
3Impacto económico de la baja tasa de retención de las enfermerasLa falta de satisfacción con su trabajo por parte de las enfermeras puede hacer que cambien de trabajo, lo que conlleva un coste económico elevado. Según la Robert Wood Johnson Foundation, el coste medio de reposición de una enfermera clínica en una zona metropolitana importante de la Costa Oeste es de hasta 63.000 dólares9Los costes varían de manera importante en función de factores como la especialidad clínica, la ubicación del hospital y los años previos de trabajo de las enfermeras clínicas. Los numerosos beneficios económicos que tiene la retención de las enfermeras clínicas incluyen la disminución de los costes hasta la finalización del contrato, la evitación de las vacantes, el coste de las horas extra y los costes correspondientes a la contratación, formación y orientación de nuevas enfermeras9
El recambio de las enfermeras tiene implicaciones económicas significativas, especialmente si consideramos la amenaza de la escasez de estas profesionales a corto plazo y el hecho de que la demanda de enfermeras se va a incrementar a medida que se jubilen las actuales (pertenecientes a la generación de las que nacieron tras el final de la Segunda Guerra Mundial). Por ejemplo, con una hipotética mano de obra de 300 enfermeras la tasa promedio anual de recambio del 13,9% (la mayor que se ha publicado) equivale a una factura media de 2,6 millones de dólares en gastos anuales de reposición (asumiendo un coste unitario de reposición de 63.000 dólares por vacante)9.
Aparte de reducir los costes relacionados con el recambio de las enfermeras, las organizaciones sanitarias comprometidas con el empoderamiento de sus profesionales, con su satisfacción con el puesto de trabajo y con la creación de un ambiente laboral saludable tienen también resultados mejores en lo que se refiere a la evolución de los pacientes, a la menor duración de las hospitalizaciones, a la reducción de la mortalidad y a las puntuaciones mayores en el grado de satisfacción de los pacientes9Una estructura de toma de decisiones compartidas permite a las enfermeras
defender más eficazmente a sus pacientes, iniciar cambios positivos y mejorar la seguridad y la calidad de los cuidados que reciben los pacientes2.
4Creación de una estructura de empoderamiento«Nada mío sin mí» es la frase clave para un mayor empoderamiento de las enfermeras clínicas. Las enfermeras deben contemplarse a sí mismas como las administradoras de su unidad asistencial, más que como simples empleadas que reciben un salario a cambio de cumplir el horario. El empoderamiento no es algo que otorguen o concedan los directores y ejecutivos hospitalarios. Las enfermeras son en sí mismas líderes en virtud de sus responsabilidades; para ellas el empoderamiento no es un privilegio sino una necesidad profesional.
En consecuencia, el liderazgo ya no es únicamente tarea de los supervisores de unidad y de los líderes sénior. Los equipos saludables mantienen una visión compartida de la propiedad de la unidad asistencial, más que una relación jerárquica y autoritaria entre el empleador y los empleados. Los líderes deben ser capaces de compartir la dirección de la unidad asistencial, apoyar la creación de consejos de unidad y comprometer activamente a las enfermeras en todo lo relativo a la unidad2,7,10.
Los comités de práctica clínica de cada unidad pueden beneficiarse de la adopción del Modelo de ambiente de trabajo de práctica profesional de cinco factores de Lake (Lake's five professional practice work environment model). Eileen Lake, PhD, RN, es una enfermera erudita e investigadora que ha publicado muchos estudios con análisis de los entornos de práctica asistencial que apoyan a la enfermería profesional. Su modelo incluye cinco fundamentos:
- 1.
Avance de las enfermeras.
- 2.
Participación de la plantilla en la normativa y la dirección.
- 3.
Liderazgo y apoyo del director de enfermería.
- 4.
Idoneidad de la plantilla y los recursos.
- 5.
Relaciones colegiadas entre las enfermeras y los médicos11
Los equipos saludables se comprometen a una visión compartida de la propiedad de la unidad, más que a mantener entre sí una relación jerárquica y autoritaria.
Una característica de liderazgo bien establecida es la inteligencia emocional, que se ha relacionado con el aumento del empoderamiento de la plantilla, el sentido de la propiedad de la práctica asistencial y la retención de los trabajadores8. Marquis y Huston definen la inteligencia emocional como el reconocimiento y el control efectivos de las emociones con el objetivo de alcanzar la tranquilidad y la estabilidad tanto por parte de los equipos como de los líderes12
Los líderes y los directores deben utilizar un estilo inclusivo de liderazgo, más que un liderazgo vertical descendente5. Los líderes que adoptan un estilo inclusivo se comprometen con un liderazgo de confianza, motivacional, inspirador y visionario6. Junto con sus líderes, las enfermeras comparten la responsabilidad de la creación de un ambiente de empoderamiento estructural que lleve a la dirección compartida y a la desaparición o reducción de las jerarquías. El American Nurses Credentialing Center reconoce las iniciativas dirigidas hacia el empoderamiento estructural como uno de los hitos principales en el camino hacia la excelencia en enfermería con el reconocimiento Magnet®.
5Recomendaciones para las enfermeras y los líderes clínicosLas enfermeras clínicas y los supervisores de unidad deben fomentar un enfoque de equipo dirigido hacia la dirección compartida, la propiedad de la práctica asistencial y la expresión de ideas y opiniones en los comités de unidad. (Véase el cuadro Cómo empoderar un equipo de enfermería.)
La potenciación del empoderamiento de la plantilla está claramente dirigida hacia estas propuestas. Las estrategias asistenciales de tipo vertical descendente propuestas por los líderes sénior deben ser contrarrestadas por los líderes de las estrategias verticales de tipo ascendente que permiten la personalización. La función tradicional de las enfermeras como profesionales implicadas únicamente en los cuidados dirigidos a los pacientes (es decir, no implicadas en la estructura operativa) parece estar fundamentada en la función históricamente desempoderada dentro del sistema tradicional de enfermería. La enfermería de hoy en día reclama una participación y un liderazgo activos a partir de la plantilla clínica. Todos los miembros de los equipos que trabajan en la unidad deben reconocer que el contexto histórico del liderazgo vertical descendente en nuestra profesión está completamente pasado de moda, más que recurrir por omisión a los puntos de vista tradicionales y acomodaticios del liderazgo como una cuestión autoritaria y jerárquica. Algunas enfermeras clínicas prefieren no tener nada que ver con la dirección de la unidad, pero esto hace que planteen una perspectiva de «nosotras frente a ellas» al tiempo que reduce el ímpetu para un cambio positivo. Esta falta de compromiso de los equipos da lugar a un incremento en la tasa de reposición de la plantilla y a una disminución de la calidad de los cuidados con el paso del tiempo2,5.
Las capacidades clave del liderazgo en lo que se refiere a las enfermeras clínicas y a los líderes de equipo son la inteligencia emocional, la confianza, la actitud visionaria y el compromiso con un entorno laboral participativo, consecuente y estable, y no autoritario.
Esta afirmación tiene un significado doble. En primer lugar, sirve como guía para el desarrollo de capacidades de liderazgo positivo por parte de las enfermeras clínicas y de los supervisores. Los líderes adecuados generan confianza, escuchan, muestran empatía, modelan el comportamiento deseado, tienen un comportamiento consecuente, gestionan las frustraciones y los conflictos de una forma madura, e inspiran a los demás para conseguir el éxito. En segundo lugar, los solicitantes del puesto de supervisión o dirección deben ser evaluados durante el proceso de contratación respecto a estas características y a su disposición psicológica; las personas que deciden quién ocupará el puesto de trabajo deben evaluar algo más que los años de experiencia y el nivel de experiencia clínica. Dichas personas y los directores de recursos humanos tienen que estudiar la capacidad de los líderes futuros para apoyar la creación de equipos empoderados y deben evaluar la posibilidad de que los solicitantes tengan un estilo de dirección autocrático o una tendencia al microcontrol (control de todos los aspectos de un proceso o una tarea).
Cuando los supervisores no están sobrecargados con las tareas de supervisión pueden mejorar la productividad y empoderar a su plantilla.
Los comportamientos que conducen al desempoderamiento no siempre se deben a la falta de inteligencia emocional o a la falta de voluntad, sino que pueden reflejar simplemente la carga de trabajo excesiva tanto de las enfermeras como de los supervisores. La mayor parte de los supervisores trabaja más de 8 horas diarias solamente para mantenerse al día en las necesidades de funcionamiento de la unidad. Añadir tareas como la cobertura de las ausencias de la unidad hace desaparecer la mayor parte del tiempo necesario para generar una plantilla empoderada. El empoderamiento estructural requiere períodos de tiempo libre para que las enfermeras clínicas y los supervisores establezcan contacto de una manera significativa y sin interrupciones.
Las enfermeras clínicas deben contemplar el empoderamiento como lo normal, más que como algo excepcional. Los ejecutivos de enfermería y los supervisores de unidad deben prestar una atención mayor al «componente de negocio» del empoderamiento de las enfermeras clínicas, defendiendo al mismo tiempo los indicadores de una calidad elevada en el puesto de trabajo.
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La falta de compromiso del equipo da lugar a un incremento en la tasa de reposición de la plantilla y a una pérdida de la calidad de los cuidados con el paso del tiempo.
No hay que subestimar los ahorros de costes que acompañan a la retención de la plantilla y que se deben directamente al empoderamiento de los profesionales. Además, ningún equipo puede aportar los mejores cuidados a los pacientesen una situación de moral baja, de sensación de estar quemado por parte de los profesionales y de ignorancia básica de sus voces y sus preocupaciones. Los líderes sénior deben seguir las directrices del reconocimiento Magnet, no para incrementar su prestigiosa reputación, sino como reflejo de los valores y los principios fundamentales. Por otra parte, las agencias de acreditación deberían considerar la inclusión del empoderamiento de la plantilla como un factor de acreditación.
6Perfeccionamiento de la práctica clínicaEl empoderamiento de las enfermeras clínicas parece que todavía sigue ocurriendo principalmente en un nivel local, con un reconocimiento externo limitado (una excepción notable a ello es el reconocimiento Magnet). Los servicios de recursos humanos, los supervisores y las enfermeras de los equipos de cada unidad pueden apoyar o rechazar el empoderamiento estructural y las características saludables en el puesto de trabajo. La implementación de estrategias que apoyan una dirección compartida, una comunicación abierta y unas relaciones de apoyo y empatía en el equipo van claramente en el interés de todos los actores de los sistemas asistenciales. ■
Daniel Linnen es especialista en informática de enfermería en el National Patient Care Services, Care Delivery BIO, en el Kaiser Permanente, en Pleasanton, Calif. Adam Rowley es supervisor de enfermería en Susanville, Calif.
Los autores quieren agradecer la ayuda y los ánimos ofrecidos por Janelle Gardner, PhD, RN, profesora en la California State University (CSU) Chico. Daniel Linnen también quiere dar las gracias a Carol Huston, PhD, RN, decana de la CSU Chico School of Nursing, y a Linda Swayne, PhD, RN, profesora en la University of California San Francisco School of Nursing, por sus consejos y su apoyo.Los autores declaran que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.