SE SABE desde hace mucho tiempo que el cerebelo es fundamental para la función motora suave y precisa y para el equilibrio. La combinación de inestabilidad postural y marcha tambaleante es un signo de disfunción cerebelosa, y frecuentemente las caídas se deben a trastornos posturales y a ataxia.
Durante muchos años se pensaba que los trastornos posturales y de equilibrio de la disfunción cerebelosa no podían tratarse. Sin embargo, algunos estudios recientes indican que la rehabilitación puede mitigar los trastornos posturales asociados con la ataxia cerebelosa y puede ayudar a reducir o prevenir caídas y lesiones1.
Además, está ampliamente aceptado que el cerebelo tiene una participación significativa en los procesos cognitivos y neuropsiquiátricos. Las pruebas recientes respaldan la teoría de que las funciones ejecutivas como la cognición, la conducta, la personalidad, la toma de decisiones, el juicio y la moderación del comportamiento social dependen de la integridad del cerebelo2.
En este artículo abordamos la teoría actual de la función del cerebelo y las implicaciones para la práctica de enfermería, incluido el método de evaluación de la disfunción cerebelosa.
Anatomía y fisiología del cerebeloEl cerebelo, que en latín significa “cerebro pequeño”, se ubica debajo de la tienda del cerebelo, en la fosa craneal posterior (v. el cuadro Cartografía de la anatomía del cerebelo). Aparte de influir en la función motora y de mantener la postura y el equilibrio, esta estructura recibe, procesa y modula la información somatosensorial, visual, auditiva, vestibular y propioceptiva de todas las regiones del cerebro. El cerebelo funciona como un circuito de retroalimentación rápido y correctivo que suaviza, coordina y secuencia movimientos3,4.
Como está conectado con el córtex visual y con los núcleos motores vestibular y ocular, el cerebelo también es fundamental para suavizar los movimientos de los ojos. Los circuitos que hay dentro del cerebelo ayudan a controlar diferentes comportamientos sensomotores como sentarse, ponerse de pie, caminar, alcanzar y capturar algo4.
Entre las múltiples causas posibles de la disfunción cerebelosa están la degeneración relacionada con la edad, isquemia, infarto, disección vascular, hemorragia, infección, exposición a toxinas y lesión traumática. A diferencia de una lesión en la corteza cerebral, que da lugar a signos y síntomas contralaterales a la lesión, el daño unilateral del cerebelo genera disfunción ipsilateral5.
Según el alcance de la disfunción cerebelosa, un paciente puede tener uno o una combinación de signos y síntomas como cefalea, mareo, vértigo, náuseas, vómitos, diplopía, visión borrosa, alteración del habla (disartria) y debilidad motora focal. Los signos clínicos también pueden ser falta de coordinación en el movimiento, falta de equilibrio, movimientos extraoculares anormales como el nistagmo y marcha anormal5.
El infarto cerebeloso representa el 3% de todos los ictus isquémicos en Estados Unidos, o unos 27.400 infartos cerebelosos al año5. Con infarto cerebeloso anterior es frecuente que se dé sordera, y con infarto cerebeloso posterior puede aparecer hipo intratable6.
Hallazgos de estudios recientesLas pruebas anatómicas, clínicas y de neuroimagen han mostrado que el cerebelo participa de manera significativa en una variedad de funciones humanas: la cognición, la atención, el aprendizaje, la memoria funcional, la conducta social, las emociones, los hábitos alimentarios, el control de impulsos, sentimientos como el arrepentimiento, las creencias y los trastornos neuropsiquiátricos7,8. Estudios que emplean técnicas de imagen avanzadas como la resonancia magnética (RM) funcional han demostrado que la activación del cerebelo aumenta cuando una persona procesa tareas cognitivas y conductuales más complejas. Nuevos datos respaldan la función del cerebelo como modulador de las funciones mentales, psicológicas y sociales8–12.
Cartografía de la anatomía del cerebelo
(A) Vista dorsal del cerebelo que indica las posiciones de los lóbulos anterior, posterior y floculonodular y la región del medio, denominada vermis.
(B) Vista dorsal del tronco del encéfalo sin el cerebelo. Las conexiones del cerebelo al tronco del encéfalo se indican con la presencia de los pedúnculos inferior, medio y superior del cerebelo.
Las pruebas de los estudios anatómicos, clínicos y de imagen muestran que las lesiones del cerebelo derecho generan déficits verbales, mientras que las lesiones del cerebelo izquierdo causan déficits visuoespaciales. Las lesiones en una zona del cerebelo denominada vermis se han relacionado con alteraciones de conducta y deterioro de las funciones ejecutivas como el habla, el lenguaje, el juicio, la planificación y el procesamiento de información8–12.
Evaluación de movimientos alternativos rápidos13
Pida al paciente que se golpee el muslo con una mano, que la gire y que vuelva a golpearse el muslo con el dorso de la mano. Pídale que repita estos movimientos tan rápido como pueda y que luego haga lo mismo con la otra mano.
Los circuitos que hay dentro del cerebelo ayudan a controlar diferentes comportamientos sensomotores como sentarse, ponerse de pie, caminar, alcanzar y capturar algo.
Ahora entendemos que el cerebelo participa específicamente en ciertos trastornos neuropsiquiátricos, como la ansiedad, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el trastorno bipolar, el trastorno depresivo mayor, el trastorno del espectro autista y la esquizofrenia. Por ejemplo, cada vez hay más pruebas de que los múltiples circuitos cerebrales y cerebelosos son anatómica y funcionalmente anormales en pacientes con trastorno del espectro autista2,9,11.
Se sabe desde hace tiempo que la disfunción cerebelosa participa directamente en las manifestaciones motoras de la esclerosis múltiple como la ataxia, la poca coordinación de las manos y el temblor intencional. La disfunción cerebelosa también está implicada en el deterioro cognitivo que observamos en pacientes con esclerosis múltiple12.
Aunque se sabe que el cerebelo tiene un papel significativo en la cognición y en los procesos neuropsiquiátricos, ahora estamos empezando a comprender el alcance de su implicación en estas disfunciones13.
Evaluación de la función del cerebeloLas siguientes pruebas y técnicas especiales pueden ayudar al médico a evaluar los signos y síntomas de la disfunción cerebelosa.
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Test de Romberg. Para evaluar el sentido de posición, pida al paciente que se mantenga de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, y que cierre los ojos durante 30-60 segundos. Observe su capacidad para mantenerse recto, con solo un poco de vaivén. Un paciente con ataxia cerebelosa tendrá dificultades para estar con los pies juntos, ya sea con los ojos abiertos o cerrados13.
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Movimientos alternativos rápidos. Un paciente con disfunción cerebelosa tendrá dificultades para hacer un movimiento y justo después el mismo movimiento en la dirección opuesta. Utilice los ejercicios siguientes para evaluar este tipo de disfunción13.
Pida al paciente que se toque la falange distal del pulgar con la punta del dedo índice tan rápido como pueda. Vuelva a observar la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos.
Pídale que le golpee la mano con el metatarso de cada pie sucesivamente y observe la velocidad, el ritmo y la suavidad de los movimientos13.
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Movimientos de punta con punta. La descoordinación en estos ejercicios, que empeora con los ojos cerrados, indica disfunción cerebelosa.
Pida al paciente que toque el dedo índice de usted con su dedo índice y luego su nariz de forma alterna varias veces (el test de dedo a nariz). Mueva su dedo para que el paciente tenga que cambiar de dirección y estirar totalmente el brazo para tocarlo. Observe la precisión del movimiento y mire si tiembla. La disfunción cerebelosa puede hacer que el dedo no acierte al principio y que aparezca un temblor intencional hacia el final del movimiento13 (v. el cuadro Evaluación de temblores). Los temblores intencionales desaparecen en reposo y pueden empeorar a medida que el paciente se acerca a un objeto14 (v. el cuadro Glosario de términos).
Ponga su dedo en un punto donde el paciente llegue estirando totalmente el brazo y el dedo. Luego pídale que levante el brazo por encima de la cabeza y que lo baje para tocar el dedo de usted varias veces. Luego pídale que haga lo mismo varias veces con los ojos cerrados. Repita el ejercicio con el otro brazo.
Pida al paciente que ponga un talón sobre la rodilla opuesta y que lo deslice por la espinilla hasta el dedo gordo (test de talón por espinilla). Que lo repita con los ojos cerrados. Que lo repita con el otro pie. En la disfunción cerebelosa, es posible que no acierte la rodilla con el talón y que luego baje por la espinilla oscilando de lado a lado. Tal vez el paciente levanta demasiado el talón por la pérdida del sentido de posición13.
Evaluación de temblores13
Los temblores intencionales desaparecen en reposo y pueden empeorar a medida que el paciente alcanza un objeto.
Glosario de términos
La corea es un trastorno de movimiento involuntario hipercinético caracterizado por contracciones rápidas e imprevistas. Afecta principalmente a las extremidades, pero también puede afectar a la cara y al tronco. Los movimientos no siguen ningún patrón y tienen velocidad, tiempo y dirección variables18.
La mioclonía se caracteriza por movimientos involuntarios breves y espasmódicos causados por contracciones musculares (mioclonía positiva) o por inhibiciones (mioclonía negativa o asterixis). Los pacientes pueden describir la mioclonía como sacudidas, agitaciones o espasmos19.
El nistagmo, que deteriora la visión y la percepción de profundidad, se caracteriza por movimientos oculares involuntarios, repetitivos y descontrolados de lado a lado, de arriba abajo o circulares. La velocidad de los movimientos varía y normalmente afecta a los dos ojos. Este trastorno impide la visión estable de los objetos con los dos ojos20.
La disartria escándida altera el patrón del habla normal, con pausas anormalmente largas entre palabras o incluso entre sílabas. Se caracteriza por un habla lenta, mal articulada y monótona y se asocia con la ataxia motora oral14,18.
Los temblores son movimientos oscilatorios rítmicos causados por trastornos en las vías cerebelosas, como en la esclerosis múltiple. Los temblores intencionales o cinéticos no aparecen en reposo y pueden empeorar a medida que la mano del paciente se acerca al objeto14.
En pacientes con disfunción cerebelosa, estos movimientos de punta con punta son torpes, inestables y de velocidad variable. El paciente puede mostrar una desviación continua hacia un lado.
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Temblores. Los pacientes con disfunción cerebelosa pueden tener una inclinación de la cabeza anormal en reposo o un temblor rítmico de la cabeza de lado a lado. Con enfermedad cerebelosa extensa pueden producirse movimientos involuntarios anormales como espasmos mioclónicos y movimientos coreiformes5.
Pide al paciente que coja un objeto; los temblores aparecerán o se intensificarán a medida que la mano se acerque al objeto.
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Marcha. Pida al paciente que camine en línea recta por la habitación o por el pasillo, que gire y que vuelva mientras usted observa la postura y el equilibrio. Normalmente los brazos se balancean un poco y el paciente gira suavemente sin perder el equilibrio.
Pida al paciente que camine en línea recta poniendo el talón del pie de delante tocando los dedos del de atrás. Durante este ejercicio es posible que se vea más la marcha tambaleante y descoordinada (ataxia) (v. el cuadro Evaluación de la marcha del paciente). Pídale también que camine sobre los dedos de los pies y luego sobre los talones para evaluar el equilibrio13.
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Nistagmo. Esta leve oscilación rítmica de los ojos puede deteriorar la capacidad de enfocarse en objetivos móviles o inmóviles y aumenta el riesgo de caída. Se puede evaluar examinando los movimientos extraoculares y la agudeza visual14.
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Trastornos del habla. La disartria escándida puede manifestarse como una forma de hablar dificultosa y lenta y/o explosiva. Puede haber pausas largas entre palabras o incluso sílabas. Valore estos signos iniciando una conversación con el paciente u observe cuándo repite una frase14,15.
Como existe la posibilidad de que haya disfunción cognitiva, conductual, mnemónica y emocional, estas funciones también deben evaluarse5.
Evaluación de la marcha del paciente13
La ataxia puede verse más claramente cuando el paciente camina en línea recta poniendo un pie delante del otro, tocándose.
Implicaciones para la prácticaLa disfunción cerebelosa puede dar lugar a muchos deterioros cognitivos, conductuales, musculares, visuales y de equilibrio; cualquiera de ellos puede provocar complicaciones significativas y afectar a la recuperación de lesiones o enfermedades. Por ejemplo, la dificultad para tragar puede provocar déficit nutricional, deshidratación, respiración o aspiración inadecuada, que puede causar neumonía y requerir respiración asistida. La enfermera del foniatra debería hacer una prueba de deglución junto a la cama antes de que el paciente beba, coma o se medique por vía oral16.
Hay que hacer una evaluación validada del riesgo de caída para determinar el grado de riesgo e iniciar las intervenciones preventivas adecuadas. La ataxia y la falta de equilibrio estando de pie e incluso sentado incrementan el riesgo de caídas y lesiones. La marcha tambaleante aparecerá con la cabeza inclinada hacia el lado de la lesión cerebelosa, con un alto riesgo de caerse hacia ese lado8,10.
Con la disfunción cerebelosa es frecuente la fatiga y la debilidad, y también aumenta el riesgo de caídas. Los pacientes con problemas de visión tal vez no puedan esquivar obstáculos y sortear escaleras, lo que provocará caídas8,10.
En pacientes con disfunción cerebelosa, los movimientos voluntarios como alcanzar y coger algo suelen ser imprecisos. Esto puede dar lugar a déficits en el autocuidado, como la incapacidad de llevar a cabo actividades cotidianas como vestirse, asearse, lavarse y comer. Recuerde que los pacientes tal vez no puedan sujetar un bolígrafo y escribir de manera legible, o teclear de manera precisa. Los trastornos neuropsiquiátricos, de personalidad y del estado de ánimo asociados con la disfunción cerebelosa pueden requerir intervenciones como terapia psicológica y/o medicamentos1–3,17.
La disfunción cerebelosa puede interferir significativamente en la capacidad de un paciente de llevar a cabo actividades cotidianas. Utilice los hallazgos de sus evaluaciones para programar unos cuidados que favorezcan la seguridad del paciente y que optimicen su recuperación. ■
