El latido interno en los taponamientos cardíacos debidos a una perforación por electrodos

C.C., DE 65 AÑOS DE EDAD, acude a urgencias quejándose de malestar persistente en el pecho que ella describe como un dolor agudo que se irradia hacia la espalda, asociado a dificultad respiratoria. A su llegada, parecía ansiosa y diaforética. Sus signos vitales eran: temperatura oral, 37,5 °C; pulso, 105 lat/min; frecuencia respiratoria, 30 resp/min; presión arterial (PA), 105/70 mmHg, y SpO₂ del 98% con oxígeno suplementario a 2 l/min vía cánula nasal.

Visualización del taponamiento durante la inspiración

Durante la inspiración se incrementa el flujo venoso hacia la parte derecha del corazón, lo que origina que el septo interventricular sobresalga hacia el ventrículo izquierdo. Esto produce una disminución del volumen del ventrículo izquierdo, con la subsiguiente disminución del volumen de bombeo. En el taponamiento cardíaco, el líquido del saco pericárdico produce mayor compresión del ventrículo izquierdo, lo que origina una exageración de la disminución inspiratoria normal del volumen de bombeo y la PA sistólica. (Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2011).

La revisión de su historia clínica incluía enfermedad arterial coronaria y alta hospitalaria reciente (el día anterior) tras la colocación de un marcapasos definitivo bicameral PPM, permanent pacemaker debido a un síndrome de nodo enfermo que originaba una importante bradicardia sinusal sintomática. Su valoración física no era destacable, salvo por un gran hematoma infraclavicular izquierdo que se extendía a la axila donde se situaba el marcapasos y una herida quirúrgica bien aproximada. Sus sonidos cardíacos eran amortiguados, y se apreciaba una distensión bilateral de la vena yugular con la cabeza de la cama elevada a 45 grados.

Los resultados anormales de las pruebas sanguíneas incluían: hemoglobina, 8,9 g/dl (normalidad: 12,0-16,0 g/dl); plaquetas, 90 × 103/mm³ (normalidad 140-400 × 103/mm³), y creatinina, 1,3 mg/dl (normalidad 0,6-1,1 mg/dl). Un ECG realizado en cama reveló una taquicardia sinusal a 108 lat/min con bajo voltaje QRS.

La enfermera de urgencias, al reconocer los signos y síntomas de un taponamiento cardíaco, alertó al médico de urgencias y al cardiólogo de la paciente. Un ecocardiograma a pie de cama reveló una gran acumulación de líquido pericárdico. En ese punto, la PA de la paciente descendió a 70/50 mmHg y su pulso se elevó a 120. C.C. estaba más inquieta. Una radiografía pectoral reveló que la derivación derecha auricular del marcapasos de la aurícula derecha se encontraba fuera de la silueta cardíaca¹.

Estudio del taponamiento cardíaco

La incidencia de perforaciones debidas a los electrodos implantables de un PPM es inferior al 1%². Aunque se trata de una situación rara, la perforación aguda debida a los electrodos tras el implante de un PPM deriva normalmente en un taponamiento cardíaco, que se caracteriza por una acumulación del líquido pericárdico bajo presión². El taponamiento cardíaco originado por la inserción de un PPM puede originar una mayor mortalidad, un incremento de la estancia hospitalaria de 1,9 días, y generar unos costes hospitalarios adicionales de más de 8000 dólares³.

Los factores de riesgo de una perforación aguda debida a los electrodos incluyen la colocación de dicho electrodo en la delgada pared de la aurícula y el tratamiento antiplaquetario previo a la intervención³. Un estudio reciente ha revelado que los pacientes que toman aspirina únicamente con anterioridad a la inserción de un PPM duplican el riesgo de sufrir un taponamiento cardíaco, y aquellos que siguen un régimen dual antiplaquetario cuadruplican dicho riesgo³.

Anatomía y fisiología normal

El pericardio, un saco fibroseroso de doble capa que rodea al corazón, ayuda a mantener este separado de otras estructuras y, junto con el tórax, impide el sobrellenado del corazón, protegiéndole de las infecciones. El pericardio visceral es la capa más interna y delgada adjunta al epicardio, y el pericardio parietal es la capa fibrosa exterior anexa a los grandes vasos que salen y entran del corazón. Entre estas dos capas del pericardio se sitúa una fina capa de líquido sérico, que protege al corazón de la fricción a medida que este se contrae y relaja. La capa más externa del pericardio puede estrecharse moderadamente si el corazón se agranda, pero si el corazón se dilata rápidamente, o si el líquido pericárdico se acumula de forma rápida, las presiones pericárdica e intracardiaca se elevarían⁴.

Fisiopatología

Un almacenamiento de líquido o sangre alrededor del corazón puede incrementar las presiones intracardíacas, impidiendo el llenado diastólico ventricular. Esta presión del líquido alrededor del corazón tapona o restringe el músculo, amenazando el volumen de bombeo y el gasto cardíaco, y derivando en último caso en una situación potencialmente mortal, el taponamiento cardíaco. En el estudio de este caso, el taponamiento cardíaco está causado por el sangrado de la perforación cardíaca debida a la colocación del cable⁴. (V. el cuadro Visualización del taponamiento durante la inspiración.)

Perlas clínicas del taponamiento cardíaco

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  Un paciente con historial de instrumentación cardíaca reciente, que se queje de dolor persistente en el pecho, y con hipotensión, deberá elevar la sospecha de taponamiento cardíaco⁵.

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  Los signos y síntomas del taponamiento cardíaco no son específicos ni sensibles^5,7,8, y pueden depender del índice de acumulación de líquido pericárdico⁵. Por ejemplo, una rápida acumulación produce hipotensión⁵. Sin embargo, cuando la acumulación es lenta, el paciente puede estar hemodinámicamente estable, pero mostrar disnea y edema⁵.

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  El pulsus paradoxus constituye una excelente valoración para ayudar al diagnóstico del taponamiento cardíaco⁷. Una disminución de la PA sistólica superior a 10 mmHg deberá urgir una investigación adicional, incluyendo una ecocardiografía⁷.

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  En un paciente con deterioro rápido, y taponamiento cardíaco yatrogénico, deberá realizarse sin demora un drenaje pericárdico⁵.

Consideren la acumulación de líquido pericárdico como un par de manos que agarran el músculo del corazón. A medida que se incrementa la acumulación de líquido, las manos se aprietan alrededor del corazón. En este momento crítico, se genera el taponamiento.

El corazón no puede expandirse para llenarse ni bombear su volumen hacia delante. La sangre no puede entrar ni salir del corazón debido a la presión del líquido circunferencial⁴.

Valoración del pulsus paradoxus⁶

El descenso superior al normal de la presión sistólica durante la inspiración se denomina pulsus paradoxus. Utilicen un tensiómetro para valorar el pulsus paradoxus en su paciente, cuando la amplitud del pulso varía con la respiración o existe sospecha de un taponamiento cardíaco (p. ej., debido a un incremento de la presión venosa yugular, un pulso rápido pero en disminución y disnea). Pidan al paciente que respire lentamente, y disminuyan la presión del tensiómetro al nivel sistólico. Anoten el nivel de la presión cuando escuchen por primera vez sonidos de Korotkoff. A continuación disminuyan muy lentamente la presión hasta que dichos sonidos puedan escucharse a lo largo del ciclo respiratorio. Vuelvan a anotar el nivel de la presión. Normalmente, la diferencia entre los dos niveles es de 3 o 4 mmHg como mucho.

El nivel determinado al escuchar los sonidos por primera vez es la mayor presión sistólica durante el ciclo respiratorio, y el identificado cuando los sonidos pueden escucharse a lo largo del ciclo constituye la menor presión sistólica. El pulsus paradoxus, que indica que la diferencia entre ambos niveles es superior a 10 mmHg, la mayoría de las veces sugiere una enfermedad obstructiva aérea. Con menos frecuencia indica un taponamiento cardíaco o posiblemente una pericarditis constrictiva.

Valoración

El paciente con taponamiento cardíaco puede mostrar signos de shock obstructivo, incluyendo una elevación de la presión venosa central, distensión de la vena yugular e hipotensión. Este paciente desencadenará también una respuesta del sistema nervioso simpático, que deriva hacia taquicardia y aumento de la contractilidad cardíaca. Un signo fundamental del taponamiento cardíaco es el pulso paradójico o pulsus paradoxus. Este es un hallazgo común en el taponamiento cardíaco entre moderado y grave. El pulsus paradoxus se define como una caída de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg durante la inspiración. Durante esta última, la presión intratorácica ayuda al llenado del lado derecho del corazón, lo que deriva en el arqueamiento del septo ventricular derecho, que invade el ventrículo izquierdo. Esto origina un menor volumen de sangre en el ventrículo izquierdo, que causa un ligero descenso del gasto cardíaco y una menor PA. Sin embargo, debido a la fisiología del taponamiento cardíaco, el ventrículo izquierdo se ve comprimido por el ventrículo derecho, que intenta llenarse, y la presión externa del líquido pericárdico origina una gran disminución del volumen de bombeo y de la PA¹. (V. el cuadro evaluación del pulsus paradoxus.)

Los signos clásicos del taponamiento cardíaco incluyen:

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  Síncope o presíncope.

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  Hipotensión.

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  Taquicardia.

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  Tríada de Beck (amortiguamiento de los tonos cardíacos, hipotensión y distensión de la vena yugular).

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  Elevación de la presión venosa yugular.

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  Pulsus paradoxus¹.

Pruebas diagnósticas y tratamiento

Normalmente, el ECG revela la taquicardia sinusal, pudiendo demostrar un bajo voltaje QRS o una alternancia eléctrica cuando el complejo QRS varía en tamaño, de latido en latido⁵. Una radiografía de tórax podría revelar el agrandamiento de la silueta cardíaca o la situación de un electrodo fuera de esta, en el caso de C.C. Sin embargo, la tomografía computarizada del tórax puede ayudar a determinar la etiología subyacente de la acumulación de líquido⁵. Debe realizarse una ecografía a pie de cama que revele la presencia de líquido en el pericardio. El ecocardiograma puede resultar también útil para hallar la fuente de dicho líquido, y visualizar la capacidad de llenado ventricular, lo cual será predictivo de las consecuencias hemodinámicas¹. Ciertas acumulaciones de líquido pericárdico no causarán el taponamiento cardíaco de forma inmediata⁵. Los signos y síntomas pueden desarrollarse con el tiempo. En el caso de un paciente con inestabilidad hemodinámica, incluyendo hipotensión profunda, se requiere cirugía inmediata para diagnosticar su origen, evacuar la sangre pericárdica y reparar el defecto en la pared cardíaca⁵.

Atención al latido

¿Cuál fue la evolución de la paciente cuyo seguimiento estamos realizando? C.C. fue trasladada de urgencia al quirófano para drenar la sangre pericárdica y extraer el electrodo. Posteriormente, fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos de cardiología donde sigue mejorando. El diagnóstico final es taponamiento cardíaco, secundario a perforación de la aurícula derecha por el electrodo del PPM. Aunque el taponamiento cardíaco es un riesgo poco común de la inserción del PPM, la capacidad de reconocerlo y la valoración de la situación potencialmente mortal es imperativa para una práctica enfermera segura. (V. el cuadro Perlas clínicas del taponamiento cardíaco.) ■

La autora declara no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.