A PRIMERA HORA DEL DÍA, el señor S. (de 67 años) es hospitalizado para recibir un tratamiento antibiótico por vía intravenosa (i.v.) frente a un problema grave de celulitis en una de sus extremidades inferiores, secundario a un corte que ha sufrido mientras pescaba. En respuesta a la llamada de aviso que recibe desde la habitación, la enfermera encuentra al paciente sentado en la cama y quejándose de dolor torácico. La enfermera determina las constantes vitales y lleva a cabo una valoración del dolor que incluye la documentación de su inicio, localización, características, intensidad, duración y posible irradiación. También pregunta al paciente por otros signos y síntomas que pueda presentar, y por los factores que agravan o alivian el dolor. Siguiendo el protocolo correspondiente, administra oxígeno suplementario con una dosis de 4 l/min mediante una cánula nasal, al tiempo que avisa al médico. Este ordena la determinación inmediata de las concentraciones séricas de los marcadores biológicos cardíacos, la realización de un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y la administración de nitroglicerina por vía sublingual.
Una enfermera que es capaz de interpretar por sí misma un ECG de 12 derivaciones puede anticipar los cuidados de urgencia que va a necesitar el paciente y, en función de ello, puede prepararlos de antemano. En este artículo vamos a ver los aspectos básicos de la interpretación del ECG de 12 derivaciones a partir del análisis de un ECG normal. En la segunda parte de este artículo, que se publicará en el próximo número de la revista, veremos las alteraciones que se pueden detectar en el ECG.
Qué ocurre en el corazónEl sistema de conducción interna del corazón inicia cada latido cardíaco y coordina todas las partes del corazón para que se contraigan en el momento apropiado. El latido cardíaco normal se inicia en el nódulo sinoauricular (SA), que está constituido por un grupo especializado de células y que se localiza en la aurícula derecha. (Véase el cuadro Anatomía del sistema de conducción del corazón.) El nódulo SA se despolariza 60-100 veces por minuto y este proceso de despolarización da lugar a la contracción de las aurículas que, así, pueden impulsar la sangre hacia los ventrículos.
La despolarización auricular es el origen del primer elemento que aparece en la gráfica del ECG: la onda P. En la primera parte del ciclo cardíaco, la onda P aparece en forma de una pequeña protrusión semicircular (véase el cuadro Trazado de un ECG normal).
La onda de despolarización recorre las aurículas hasta que alcanza la siguiente estructura importante, el nódulo auriculoventricular (AV), que recibe el impulso procedente de las aurículas. Tras una breve pausa para que los ventrículos se rellenen de sangre, el nódulo AV transmite el impulso a los ventrículos a través del haz de His. El haz de His es un conjunto de fibras de conducción cardíaca que se desdobla finalmente en las ramas derecha e izquierda.
Las ramas del haz de His están constituidas por fibres nerviosas de conducción rápida que se localizan en el tabique interventricular y que transmiten el impulso cardíaco a las firas de Purkinje, que forman una compleja red entremezclada con las células miocárdicas ventriculares. La función de las fibras de Purkinje es la de inducir una estimulación rápida de las fibras musculares de los ventrículos, lo que da lugar al siguiente acontecimiento importante del ciclo cardíaco: la despolarización ventricular.
La despolarización ventricular genera el complejo QRS, que es el equivalente eléctrico de la sístole ventricular. (Tenemos que recordar que la actividad eléctrica precede a la actividad mecánica y que el ECG solamente muestra la actividad eléctrica.) Si palpamos el pulso carotídeo o radial al tiempo que tenemos delante un monitor cardíaco, podemos comprobar que percibimos el pulso con la aparición de cada complejo QRS en el monitor.
El complejo QRS tiene normalmente una duración que oscila entre 0,06 y 0,1 s. Una duración de 0,12 s o superior indica generalmente una prolongación de la conducción ventricular secundaria a un bloqueo de las ramas del haz de His. El complejo QRS puede tener un aspecto variable y configuraciones (morfología) distintas en cada paciente e incluso en las diferentes derivaciones del ECG correspondientes a un mismo paciente.
El complejo QRS puede presentar una, dos o tres ondas, dependiendo de la derivación desde la que se analiza y de la situación clínica del paciente.
La última onda importante que aparece en el ECG es la onda T, que es más grande que la onda P y que tiene una configuración redondeada o ligeramente puntiaguda.
La onda T aparece inmediatamente después del complejo QRS y representa la repolarización ventricular, es decir, un período de reposo metabólico entre dos latidos cardíacos. La despolarización y la repolarización se deben al movimiento de los cationes como el sodio, el potasio y el calcio a través de la membrana celular de los miocitos cardíacos.
Anatomía del sistema de conducción del corazón
Trazado de un ECG normal
Aparte de las tres ondas que ya hemos visto, el trazado del ciclo cardíaco correspondiente al ECG normal presenta dos segmentos importantes que son partes planas (isoeléctricas) del trazado entre cada dos ondas: el intervalo PR y el segmento ST.
El intervalo PR es el período que va desde el comienzo de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS. Está constituido por la onda P más el corto segmento isoeléctrico que finaliza al comienzo del complejo QRS. El intervalo PR normal tiene una duración que oscila entre 0,12 y 0,2 s, y representa el período de tiempo que transcurre desde la despolarización del nódulo SA hasta la despolarización ventricular. Cuando el intervalo PR es inferior a 0,12 s el impulso cardíaco no sigue la vía de conducción normal. Por otra parte, cuando el intervalo PR es superior a 0,2 s posiblemente exista un proceso patológico que esté alterando la vía de conducción cardíaca e impidiendo su funcionamiento apropiado.
El segmento ST está constituido por la línea isoeléctrica que va desde el final del complejo QRS hasta el comienzo de la onda Ofrece información respecto al estado de oxigenación del corazón. Por ejemplo, la isquemia miocárdica (una reducción temporal y reversible de la oxigenación) suele hacer que el segmento ST esté situado por debajo de la línea basal del trazado electrocardiográfici Cuando las células miocárdicas presentan lesión (una lesión física reversible secundaria a la falta de oxígeno), el segmento ST aparece a menudo por encima de la línea basal. Por tanto, la elevación del segmento ST es un indicador clave del infarto de miocardio. En el cuadro El papel de registro del ECG hay consejos acerca del uso del papel del trazado del ECG para calcular la frecuencia cardíaca y para obtener más información.
Las ondasEl análisis de un ECG de 12 derivaciones revela que algunos complejos QRS muestran una morfología ascendente (positiva) mientras que otros muestran una morfología descendente (negativa). Vamos a ver las razones de ello.
Cada derivación del ECG tiene un electrodo positivo (o perceptor) y un electrodo negativo que actúa como anclaje. El electrodo positivo está orientado hacia el electrodo negativo y percibe si hay una corriente eléctrica en dirección de acercamiento o de alejamiento respecto al propio electrodo positivo.
Cuando la corriente eléctrica se dirige hacia el electrodo positivo el complejo QR muestra una morfología ascendente y cuando la corriente eléctrica tiene una dirección de alejamiento respecto al electrodo positivo muestra una morfología descendente.
Cuanto mayor es el grado de alineación de la dirección de la corriente eléctrica respecto al electrodo positivo más vertical aparece el complejo QRS. Si la corriente eléctrica se aproxima al electrodo positivo con un ángulo ligero, el complejo QRS todavía muestra una morfología vertical, pero en menor medida que si la energía está directamente alineada con el electrodo positivo.
La energía que alcanza con un ángulo perpendicular el electrodo positivo da lugar a una onda que no muestra casi desviación respecto a la línea basal (isoeléctrica) o bien que presenta morfologías positiva y negativa similares.
A medida que la energía se aleja del electrodo positivo, el complejo QRS se hace cada vez más negativo. Cuando la corriente eléctrica se ha alejado totalmente del electrodo positivo, el complejo QRS muestra una desviación directamente en dirección inferior.
Las marcas que aparecen en el papel del ECG pueden utilizarse para calcular los distintos episodios del ciclo cardíaco. El papel del ECG es una rejilla que presenta cuadrículas grandes y pequeñas. En el eje horizontal una cuadrícula grande equivale a 0,2 s y una cuadrícula pequeña equivale a 0,04 s. El eje vertical representa el voltaje o la energía eléctrica y cada milímetro vertical (una cuadrícula pequeña) corresponde a 0,1 milivoltios de energía eléctrica. Sin embargo, en la práctica, las ondas se describen característicamente en milímetros, no en milivoltios.
Para calcular la duración de cualquier episodio que aparece en el trazado electrocardiográfico se cuenta el número de cuadrículas pequeñas y se multiplica esta cifra por 0,04. Un complejo QRS cuya anchura es de 2,5 cuadrículas pequeñas dura 0,1 s. El papel de registro del ECG también puede usarse para calcular la frecuencia cardíaca, aplicando para ello dos posibles métodos. En el método de los 6 segundos contamos las marcas (generalmente las líneas verticales cortas) existentes en la parte superior del papel del ECG. Estas marcas dividen el papel de registro del ECG en intervalos de 3 s. Contamos el número de complejos QRS existentes en dos intervalos (6 s) y lo multiplicamos por 10. Este método se puede aplicar con los ritmos cardíacos tanto regulares como irregulares.
En el método de la división contamos el número de cuadrículas pequeñas entre dos latidos cardíacos. Utilizamos la misma parte en los dos complejos QRS, generalmente el pico más alto del complejo. Al dividir 1.500 por el número de cuadrículas pequeñas se obtiene la frecuencia cardíaca en latidos por minuto. Este método solamente es preciso cuando la frecuencia cardíaca es regular, dado que las arritmias cardíacas dan lugar a la aparición de un número variable de cuadrículas pequeñas entre dos complejos QRS.
Todas las células cardíacas son electroquímicas, lo que quiere decir que generan la energía eléctrica durante la despolarización. Esta energía eléctrica, denominada vector, muestra intensidad (medida en milivoltios) y dirección (medida en grados desde un punto 0 arbitrario denominado eje eléctrico).
Cada célula cardíaca genera su propio microvector. El promedio matemático de estos microvectores es el vector QRS medio (o simplemente vector medio), que sigue la vía de conducción normal del corazón, es decir, en dirección hacia abajo y hacia la izquierda. El vector medio fluye ligeramente hacia el lado izquierdo del tabique interventricular debido a que el ventrículo izquierdo posee más células que el ventrículo derecho y, además, los miocitos del ventrículo izquierdo son más grandes que los del derecho.
Generalmente, el vector medio de cada persona muestra una dirección única que se mantiene constante a menos que se modifique el estado del corazón. Por ejemplo, la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a insuficiencia cardíaca desplaza el vector medio hacia el lado izquierdo1. Decimos que en un paciente cuyo vector medio tiene una dirección anómala hay una situación de desviación del eje. (Hay más detalles de ello en el cuadro Desviación del eje: tan sencillo como una gráfica de pastel.)
El vector medio es una representación de las propiedades eléctricas globales del corazón. Un ECG de 12 derivaciones es el registro eléctrico del vector medio desde 12 puntos de monitorización (derivaciones) distintos colocados en la superficie del cuerpo. Tal como ocurre con cualquier objeto, necesitamos verlo desde todos los ángulos para conocerlo con detalle.
Derivaciones de los miembrosLas seis primeras derivaciones del ECG de 12 derivaciones corresponden a cuatro electrodos situados en los brazos y las piernas del paciente; el de la pierna derecha es el electrodo de tierra. Las derivaciones de los miembros registran el vector medio en las direcciones ascendente-descendente e izquierda-derecha en el plano frontal del cuerpo. Dado que utilizan electrodos positivos y negativos separados, se denominan derivaciones bipolares o estándar.
La derivación I coloca el electrodo positivo en el brazo izquierdo y está enfrentada al electrodo negativo del brazo derecho en lo que se refiere a la energía eléctrica. Dado que el vector medio va desde la parte superior derecha a la parte inferior izquierda, la energía fluye hacia el electrodo positivo de la derivación I dando lugar a un complejo QRS con morfología ascendente. Sin embargo, debido a que el vector medio no fluye directamente hacia la derivación I, sino que se aproxima a ella con un cierto ángulo, la altura del complejo QRS es de grado moderado.
En la derivación II, el electrodo positivo se localiza en el pie izquierdo y el electrodo negativo en el brazo derecho. Dado que el vector medio fluye directamente hacia el electrodo de la derivación II, esta derivación es la que muestra generalmente los complejos QRS más altos y las ondas P más prominentes en todo el ECG de 12 derivaciones, y esta es la razón por la que la derivación II es la derivación de monitorización favorita en muchas unidades de cuidados intensivos (UCI) y unidades de telemetría.
La derivación III coloca el electrodo positivo en el pie izquierdo y el electrodo negativo en el brazo izquierdo. El flujo del vector medio se aproxima a la derivación III desde la parte inferior derecha, dando lugar de nuevo a una morfología ascendente del complejo QRS. Dado que el ángulo de aproximación es más estrecho que el ángulo entre el vector medio y la derivación I, los complejos QRS que aparecen en la derivación III son más altos que los detectados por la derivación I.
El segundo conjunto de derivaciones de los miembros está constituido por las denominadas derivaciones aumentadas o unipolares, que utilizan un único vector positivo. El electrodo negativo es una localización eléctricamente calculada en el centro del corazón2.
La derivación aVR es la única derivación de los miembros localizada en el lado derecho del cuerpo. Su electrodo de monitorización positivo se localiza en el brazo derecho y está dirigido hacia abajo y hacia la izquierda. El vector medio también fluye en direcciones inferior e izquierda, en alejamiento respecto a la derivación aVR, dando lugar a una morfología negativa de todas las ondas. En un ECG normal, la aVR es la única derivación de los miembros en la que los complejos QRS muestran una morfología descendente.
La derivación aVL coloca un electrodo positivo en el brazo izquierdo y está enfrentada hacia la derecha y hacia abajo, en dirección al centro del corazón (al contrario de la derivación I, que está enfrentada estrictamente hacia la derecha). El vector medio se aproxima a la derivación aVL con un ángulo muy abierto y, por ello, los complejos QRS que aparecen en esta derivación son los más bajos en el conjunto de las derivaciones de los miembros.
La derivación aVF tiene su electrodo positivo en el lado izquierdo y está enfrentada en línea recta al centro del tórax. El vector medio se aproxima a la derivación aVF con un ángulo bastante directo, aunque no tanto como en la derivación I; por ello, los complejos QRS que aparecen en la derivación aVF son muy altos y las ondas P muy prominentes. Las derivaciones II, III y aVF están dirigidas hacia arriba, hacia el vector medio que les llega, de manera que las ondas que muestran comparten numerosas características como complejos QRS fuertemente positivos y ondas P prominentes. Dado que estas derivaciones están dirigidas hacia arriba y se localizan en el fondo o en la pared ventricular inferior del corazón, se denominan derivaciones inferiores.
La combinación de la capacidad de valoración con el conocimiento de la desviación del eje puede ofrecer a las enfermeras un cuadro más detallado de la situación del paciente. El sistema de referencia hexaxial y el método de los cuadrantes pueden tener utilidad para visualizar los problemas de la conducción cardíaca.
Sistema de referencia hexaxialEl complejo QRS normal (o vector) representa la señal eléctrica promedio que genera el corazón durante la despolarización. En el interior del corazón el vector medio fluye generalmente desde la parte superior derecha hasta la parte inferior izquierda. La dirección precisa de este flujo (denominada eje eléctrico) puede utilizarse como herramienta de valoración en el ECG de 12 derivaciones debido a que un eje anómalo puede ofrecer datos respecto a la alteración del sistema eléctrico del corazón.
Para medir el eje eléctrico, imaginemos las seis derivaciones de los miembros mostradas simultáneamente alrededor de un punto central en un círculo que representa el corazón (véase la ilustración a la izquierda). En este sistema hexaxial, las derivaciones dividen el círculo en segmentos o porciones iguales de 30 grados cada uno.
A cada derivación se le puede asignar un número de grados y la dirección media del vector también se puede expresar en grados. Cuando el vector medio muestra una alineación directa con la derivación I, su eje es de 0 grados. Un vector medio que se dirige hacia un punto equidistante entre las derivaciones II y aVF presenta un eje de 75 grados. (Aunque es posible calcular manualmente el eje eléctrico de un paciente, todos los dispositivos modernos de ECG de 12 derivaciones ofrecen automáticamente esta información.)
El eje eléctrico normal del corazón está entre 0 y +90 grados. A pesar de que este es un rango amplio, es un equivalente numérico del concepto de que la conducción eléctrica en el corazón normal va desde la derecha hacia la izquierda y desde la parte superior hacia la parte inferior.
Se produce una situación de desviación del eje hacia la izquierda cuando el eje eléctrico del corazón está entre 0 y –90 grados. Por su parte, se produce una situación de desviación del eje hacia la derecha cuando el eje eléctrico está entre +90 y +180 grados. Un vector medio que presenta un eje eléctrico que está dentro del rango de –90 a –180 grados se denomina eje indeterminado y representa una situación de desviación extrema del eje hacia la derecha.
Las seis derivaciones torácicas o precordiales se sitúan en la parte anterior del tórax y miden el vector medio en el plano horizontal.
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La derivación V1 se localiza en el borde esternal derecho, en el nivel del cuarto espacio intercostal, por encima del ventrículo derecho y del tabique interventricular.
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La derivación V2 se localiza en el lado izquierdo del esternón, en el nivel del cuarto espacio intercostal.
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La derivación V3 está en el punto medio de la distancia que separa las derivaciones V2 y V4.
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La derivación V4 se localiza en la línea medioclavicular, en el nivel del quinto espacio intercostal.
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La derivación V5 se localiza en la parte anterior de la línea axilar, en el nivel del quinto espacio intercostal.
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La derivación V6 se localiza en la línea medioaxilar, en el nivel del quinto espacio intercostal, por encima de la pared lateral del ventrículo izquierdo.
Para determinar la desviación del eje mediante el método de los cuadrantes dividimos el círculo (que representa el corazón del paciente) en cuatro cuadrantes (véase la ilustración más abajo). Para llevar a cabo esta valoración solo son necesarias dos derivaciones del ECG. Vamos a estudiar las derivaciones I y aVF. Si la derivación I muestra las ondas con morfología ascendente, el vector fluye desde la derecha hacia la izquierda. Si la derivación aVF muestra las ondas con morfología ascendente, el vector se dirige desde la parte superior hasta la parte inferior. Cuando las ondas tienen una morfología ascendente en ambas derivaciones, el eje eléctrico debe estar situado en el cuadrante inferior izquierdo, que es lo normal. Este cuadrante cumple básicamente los criterios del eje eléctrico normal, lo que quiere decir que la conducción eléctrica tiene una dirección normal.
Se produce una situación de desviación del eje hacia la izquierda cuando las ondas en la derivación I tienen una dirección ascendente, mientras que en la derivación aVF tienen una dirección descendente o negativa. El eje eléctrico se localiza en este caso en el cuadrante superior derecho. El vector medio muestra una dirección anómala hacia el lado izquierdo del corazón. La desviación del eje hacia la izquierda puede ser debida a numerosos procesos patológicos distintos. Algunos cuadros de bloqueo de la rama izquierda dan lugar a una desviación del eje hacia la izquierda debido a que el vector cardíaco fluye de manera anómala desde el lado derecho del corazón hacia el lado izquierdo. Dado que el vector medio no muestra conducción a través del tejido que ha sufrido un infarto y que fluye en dirección de alejamiento respecto a esta zona, el infarto de miocardio en la pared inferior da lugar a una desviación del eje hacia la izquierda (como consecuencia de la negatividad del complejo QRS en la derivación aVF). Muchos pacientes portadores de marcapasos muestran una desviación del eje hacia la izquierda debido a que las derivaciones del marcapasos se localizan en el lado derecho del corazón.
Finalmente, algunos cambios corporales estructurales también dan lugar a una desviación del eje hacia la izquierda. En las fases avanzadas del embarazo, el útero aumentado de tamaño puede ocupar tanto espacio en el abdomen que la elevación del diafragma a que da lugar empuja el corazón hacia una posición más horizontal o izquierda, lo que da lugar a una desviación del eje hacia la izquierda. De la misma forma, los pacientes que sufren obesidad mórbida, ascitis o un tumor abdominal también pueden presentar una desviación del eje hacia la izquierda debido a la posición que adopta el corazón en el interior del tórax.
La desviación del eje hacia la derecha es aparente cuando las ondas en la derivación I muestra una dirección descendente o negativa, mientras que las correspondientes a la derivación aVF muestran una dirección ascendente o positiva. El vector medio presenta una dirección anómala hacia el lado derecho del corazón. Son causas de desviación del eje hacia la derecha la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertrofia ventricular derecha. En ambos casos, el aumento de tamaño de las cavidades cardíacas derechas desplaza el vector medio hacia el lado derecho. El bloqueo de la rama derecha hace que el vector medio fluya desde la izquierda hacia la derecha, lo que da lugar a una desviación del eje hacia la derecha. Los niños y los adultos altos y delgados pueden presentar una desviación del eje hacia la derecha que no tiene un carácter patológico y que en estos casos se debe a que el corazón adopta una posición más vertical.
En los casos en los que las ondas en las derivaciones I y aVF son negativas, la desviación del eje se denomina eje indeterminado o desviación extrema del eje hacia la derecha. El vector medio muestra una dirección ascendente y hacia la derecha. Cuando se observa una desviación indeterminada del eje o una desviación extrema del eje hacia la derecha, una causa frecuente de este hallazgo es la colocación incorrecta de las derivaciones del ECG. Otras causas son la presencia de diversos tipos de marcapasos, las arritmias cardíacas como la taquicardia ventricular, las cardiopatías congénitas y los cuadros de dextrocardia (el corazón está situado en el lado derecho del tórax).
El vector medio en el plano horizontal está influido por la enorme potencia del ventrículo izquierdo y puede ser contemplado como fluyendo hacia el lado izquierdo. Dado que el vector medio fluye en dirección de alejamiento respecto a la derivación V1, los complejos QRS en esta derivación muestran una morfología descendente; sin embargo, los complejos QRS son casi totalmente ascendentes en las derivaciones V5 y V6 debido a que el vector medio en estas derivaciones fluye de manera directa. Los complejos QRS son cada vez más altos en la pared torácica desde la derivación V1 a la derivación V6, una situación que se denomina progresión de la onda R (véase el cuadro Altibajos de la onda R)3. Esta es otra característica del ECG normal.
A modo de resumenCon estos conocimientos del ECG de 12 derivaciones, la enfermera del señor S. examina su trazado electrocardiográfico. La frecuencia cardíaca es normal y no hay alteraciones en las ondas P, los complejos QRS ni las ondas T. El intervalo PR es de 0,14 s, lo que indica que está en el rango normal. El complejo QRS debería ser inferior a 0,12 s y los complejos QRS del señor S. tienen una amplitud de 0,08 s. Las ondas T son altas y tienen un aspecto normal. Finalmente, el segmento ST se mantiene en el nivel de la línea basal isoeléctrica.
Las derivaciones de los miembros colocadas en el señor S. muestran las ondas con morfología ascendente excepto la derivación aVR, en lo que es completamente normal. La derivación II es la que muestra las ondas más altas y la aVL la que muestra las ondas más bajas. En lo que se refiere a las derivaciones torácicas, se observan las ondas en dirección descendente en la derivación V1 y en dirección ascendente en las derivaciones V5 y V6, con una progresión normal de la onda R.
La enfermera llega a la conclusión de que el ECG de 12 derivaciones del señor S. es normal, lo que indica que no presenta alteraciones eléctricas. Sin embargo, el estudio del paciente todavía no ha terminado. Algunos tipos de isquemia miocárdica no se reflejan en un ECG de 12 derivaciones estándar, de manera que el médico podría considerar la realización de una prueba de esfuerzo cardíaca4.
La normalidad del ECG del señor S., así como la negatividad de los marcadores biológicos séricos del corazón y la ausencia de antecedentes médicos personales, permiten descartar la posibilidad de que el dolor que presenta el paciente tenga un origen cardíaco. El paciente recibe el alta hacia su domicilio al día siguiente, con la indicación de la realización de una prueba de esfuerzo cardíaca en el contexto ambulatorio. ■
Guy Goldich es coordinador de curso e instructor en Abington, Pennsylvania, en la Memorial Hospital's Dixon School of Nursing.
Este artículo, que ha sido revisado y actualizado, fue publicado originalmente en el ejemplar de noviembre de Nursing2006.
El autor y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de cualquier otro tipo relacionados con este artículo.