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Vol. 31. Núm. 4.
Páginas 64-66 (Julio - Agosto 2014)
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SEGURIDAD DEL PACIENTE
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El dispositivo de acceso vascular adecuado en el momento correcto
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Kathleen Marie Wilson
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LAS ENFERMERAS CLÍNICAS deben comprobar que sus pacientes adultos llevan insertado el dispositivo de acceso vascular (DAV) apropiado. Sin embargo, no solo es posible que la enorme gama de posibilidades respecto a los DAV sea abrumadora, sino que también hay que tener en cuenta las características y los planes terapéuticos de cada paciente antes de tomar una decisión. Las enfermeras tienen que conocer los distintos DAV y las consideraciones relativas a la selección del dispositivo apropiado en el momento adecuado.

Las enfermeras clínicas necesitan una base sólida de conocimientos para elegir, valorar y mantener el DAV. En este artículo vamos a revisar las indicaciones de los distintos tipos de DAV y la importancia de la evaluación continuada del paciente y del DAV para garantizar un tratamiento seguro y eficaz.

1Una elección vital

Muchos pacientes en situación clínica crítica han recibido múltiples punciones venosas y otros tratamientos que han alterado la integridad de sus venas. Cada vez que se introduce una aguja en una vena el vaso presenta una lesión de la que tras curar queda una cicatriz1. Esta cicatriz puede reducir las posibilidades de éxito en los intentos futuros de punción venosa. Las infusiones de ciertos medicamentos, como los de quimioterapia, también pueden alterar las venas

2dificultando el acceso venoso futuro2.

Estos factores subrayan la importancia de la selección del DAV apropiado. Las enfermeras deben utilizar el DAV apropiado desde el primer momento y también después, a lo largo de todo el tratamiento. Los beneficios de esta estrategia de anticipación son los siguientes:

  • Prevención de las punciones venosas innecesarias.

  • Minimización de los retrasos en el tratamiento.

  • Evitación de lesiones adicionales en las venas.

  • Ahorro de tiempo de las enfermeras.

Incremento de la comodidad y del grado de satisfacción del paciente.

3Opciones relativas a los catéteres periféricos

Las enfermeras clínicas deben ser capaces de diferenciar los distintos tipos de DAV. Los catéteres periféricos pueden ser de los siguientes tipos:

  • Periférico corto.

  • Yugular externo (raramente, también se utiliza la vena yugular externa para la aplicación de un DAV central; a diferencia del DAV central, el catéter periférico es corto y no finaliza en la circulación central).

  • De la línea media (midline).

Un DAV periférico corto tiene una longitud de 1,6 a 4,4cm. Este catéter se introduce en una extremidad (lo más aceptable es que sea una extremidad superior) y su punta finaliza en una vena periférica. Este tipo de DAV es adecuado para el acceso a corto plazo al torrente sanguíneo en el caso de los tratamientos cuya duración esperada no es superior a 1 semana. Se utiliza para administrar líquidos no irritantes con un pH entre 5 y 9 y una osmolaridad inferior a 600 mOsm/l. (Véase el cuadro Términos clave.)3

Un DAV periférico yugular externo se aplica en la vena yugular externa localizada a cada lado del cuello del paciente, generalmente cuando no es posible el acceso a otras venas en el contexto asistencial agudo y en las situaciones de urgencia. Este DAV debe ser introducido por profesionales con formación específica3. Dado que los DAV son periféricos y en algunas ocasiones se pueden utilizar vías centrales que pueden ser introducidas en una vena yugular externa,

es posible que sea difícil diferenciarlos, lo que subraya la necesidad de la identificación apropiada de la vía en la etiqueta existente en la cobertura del DAV. Cuando no hay ninguna etiqueta, la enfermera debe confirmar el tipo de catéter antes de utilizarlo, a través de la revisión de la historia clínica del paciente o preguntando al clínico que lo introdujo.

Los DAV periféricos yugulares externos son apropiados para administrar líquidos de infusión con un pH entre 5 y 9 y una osmolaridad inferior a 600 mOsm/l4.

El movimiento del cuello y la presencia de vello facial (p. ej., la barba en los hombres) pueden complicar la cobertura y la estabilización de los DAV yugulares externos5. Dada la dificultad para su estabilización con posibilidades de desplazamiento, estos DAV suelen retirarse tan pronto como es posible establecer otro acceso, especialmente si el tratamiento planificado tiene una duración superior a 72 horas3.

El DAV periférico de la línea media (midline) se utiliza en los tratamientos cuya duración esperada es de 1-4 semanas. Se coloca en las venas de la fosa antecubital y se fija en el brazo3. Debe ser marcado como intravenoso (i.v.) periférico, de manera que las enfermeras sepan que no es un catéter central con introducción periférica (PICC) ni tampoco una vía central3. El catéter periférico de la línea media se introduce hasta que su punta queda localizada en el brazo y antes de alcanzar la axila3. La punta del catéter permanece en una situación distal al hombro, de manera que no alcanza la vasculatura central.

Aunque aplicado en el brazo, el DAV de la línea media es un DAV periférico y debe diferenciarse de un PICC. Tal como ocurre con los DAV yugulares externos, la inspección visual no es suficiente para la identificación

El tipo de DAV debe quedar identificado en la etiqueta de su cobertura; una enfermera que tenga cualquier duda respecto al tipo

de catéter debe consultar la historia clínica del paciente. Tal como ocurre con los DAV periféricos cortos, el catéter de la línea media proporciona un acceso al torrente sanguíneo para la administración de líquidos de infusión no irritantes con un pH entre 5 y 9 y una osmolaridad inferior a 600 mOsm/l4.

Debido a que se puede utilizar para tratamientos que duran varias semanas, el catéter de la línea media es útil para preservar las venas en los pacientes apropiados3.

También tiene utilidad en los pacientes en los que es necesario un tratamiento a corto plazo y en los que fallan de manera constante los catéteres periféricos cortos.

4Opciones relativas a los DAV centrales

La punta de un DAV central queda localizada en la circulación central, generalmente en la profundidad de la vena cava superior o de la unión cavoauricular (la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha). Es un catéter apropiado para la administración de líquidos de infusión irritantes que tienen un pH inferior a 5 o superior a 9 y una osmolaridad superior a 600 mOsm/l4. Entre los numerosos tipos de DAV centrales están los siguientes:

  • El PICC.

  • Los catéteres venosos centrales (CVC) tunelizados y no tunelizados

  • Los puertos implantados (port-a cath).

Los catéteres de hemodiálisis quedan fuera del objetivo de este artículo debido a que no se utilizan para el acceso vascular sistemático.

Los PICC se pueden utilizar durante un período de tiempo indefinido, aunque habitualmente se usan para los tratamientos de una duración de 4 semanas o superior. Introducidos periféricamente por enfermeras especialmente formadas, los PICC no son tan invasores ni conllevan tantos riesgos como otros DAV centrales. Se introducen con mayor frecuencia en las venas de la extremidad superior en el adulto, preferiblemente la vena basílica3.

5Términos clave

El pH es el grado de acidez o alcalinidad de una sustancia y está inversamente relacionado con la concentración del ion hidrógeno; su valor normal oscila entre 7,35 y 7,459.

  • Para los líquidos de infusión con un pH de 5 a 9 se puede utilizar un DAV periférico.

  • Para los líquidos de infusión con un pH inferior a 5 o superior a 9 se debe utilizar un DAVC con objeto de que el líquido de infusión quede diluido rápidamente en la sangre, reduciendo así su contacto directo con el revestimiento del vaso (la capa íntima) y minimizando de esta manera la lesión del vaso4.

  • A continuación, se listan varios ejemplos de los pH de diversos fármacos de uso frecuente:

  • Hidrocloruro de vancomicina, 3 a 5

  • Dopamina, 2,5 a 5,0

  • Ceftriaxona, 6,6 a 6,7

  • Fenitoína, 12,0

  • Hidrocloruro de metronidazol, 6,0 a 7,510

La actividad osmótica de una solución puede expresarse en términos de su osmolalidad o de su osmolaridad. Generalmente hay pocas diferencias entre ambos parámetros cuando se utilizan en la práctica clínica:

Osmolalidad hace referencia a la concentración osmolar en 1kg de agua (mOsm/kg de H2O); se utiliza generalmente en referencia a los líquidos existentes en el interior del cuerpo. La osmolalidad sérica normal oscila entre 275 y 295 mOsm/kg9.

Osmolaridad hace referencia a la concentración osmolar en 1 litro de solución (mOsm/l); se utiliza generalmente en referencia a los líquidos que no se localizan en el interior del cuerpo.

  • Para las soluciones con una osmolaridad superior a 600 mOsm/l debe utilizarse un DAVC4.

  • A continuación, se listan varios ejemplos de líquidos de infusión con una osmolaridad superior a 600 mOsm/l:

  • Solución de cloruro de sodio al 3% o al 5%

  • Nutrición parenteral

  • Dextrosa en agua con una concentración superior al 10%11

La tonicidad está fundamentada en el efecto del líquido de infusión; es decir, ¿cómo afecta al tamaño o volumen de las células? (Véase la figura más adelante.)

  • Las soluciones isotónicas (250-375 mOsm/l) tienen la misma concentración que los líquidos corporales, de manera que el agua se desplaza muy poco y por ello no induce efectos sobre el tamaño de las células. Son ejemplos de ello la solución de cloruro de sodio al 0,9%, la solución de lactato de Ringer y la solución de dextrosa en agua al 5%.

  • Las soluciones hipotónicas (< 250 mOsm/l) tienen una concentración inferior a la de los líquidos corporales, de manera que el agua se desplaza hacia el interior de las células y da lugar a su aumento de volumen o hinchazón. Son ejemplos de estas soluciones la de sodio cloruro al 0,45% y la de dextrosa en agua al 2,5%.

  • Las soluciones hipertónicas (> 375 mOsm/l) muestran una concentración superior a la de los líquidos corporales, de manera que el agua se desplaza hacia el exterior de las células y ello da lugar a su disminución de volumen. Son ejemplos de estas soluciones la de dextrosa al 5% en lactato de Ringer, la de dextrosa al 5% en cloruro de sodio al 0,9% y la de dextrosa en agua al 10%11.

Tonicidad: Los hematíes no cambian de tamaño en las soluciones isotónicas (A).

Sin embargo, aumentan de volumen en las soluciones hipotónicas (B)

y disminuyen de volumen en las soluciones hipertónicas (C).

Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3.a ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins; 2011.

Los CVC percutáneos no tunelizados se introducen por vía percutánea en las venas subclavia, yugular y femoral (como último recurso). Este tipo de CVC se utiliza en los tratamientos con una duración planificada inferior a 14 días en pacientes hospitalizados. En los adultos es importante evitar la zona femoral para minimizar el riesgo de infección y de otras complicaciones6. Cuando se debe utilizar la zona femoral en una situación de urgencia, es necesario extraer el catéter y utilizar un nuevo acceso vascular en una zona distinta (si estuviera indicado) antes de que transcurran 48 horas3,6.

Los CVC tunelizados se utilizan en los tratamientos a largo plazo y pueden permanecer colocados durante años3. Cuando el túnel del catéter está maduro, forma una barrera natural entre la zona de entrada en la vena y la zona de salida en la piel, lo que estabiliza el catéter. Estos CVC se introducen habitualmente en una vena como la yugular interna o la subclavia, y se colocan desde la zona de entrada en la vena por debajo de la piel hasta un punto de salida en la pared torácica4. Un manguito existente alrededor del catéter lleva a cabo el anclaje del catéter en el tejido subcutáneo. Aproximadamente 14 días después de la introducción del catéter se forma un sellado tisular que lo estabiliza7.

Un puerto implantado o port-a-cath consiste en un reservorio creado quirúrgicamente y un catéter tunelizado bajo la piel hasta una vena. El reservorio se coloca en el tejido subcutáneo, habitualmente “aunque no siempre” en el tórax. Al puerto se accede mediante una aguja especial para garantizar el autosellado del tabique (donde la aguja entra en el puerto) y para prevenir la formación de émbolos a partir de los fragmentos del puerto creados por la introducción de la aguja. Se utilizan en los pacientes en los que es necesario un tratamiento intravenoso a largo plazo4,7.

6Consideraciones enfermeras

Con independencia del tipo de DAV introducido, la enfermera debe evaluar regularmente al paciente para descartar los signos y síntomas de infección, infiltración y otras complicaciones, al tiempo que tiene que vigilar el dispositivo para descartar su funcionamiento anómalo. Para prevenir los problemas graves asociados a la infección del torrente sanguíneo o bacteriemia relacionada con el catéter, tiene que notificar con toda rapidez los signos y síntomas, e intervenir según lo indicado.

La enfermera debe eliminar rápidamente cualquier catéter innecesario. Los DAV

centrales deben ser extraídos tan pronto como ya no sean necesarios, dado el riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter.

Otras consideraciones enfermeras adicionales son el lavado apropiado del catéter, la aspiración de sangre para verificar la colocación adecuada del DAV en la vena y la colaboración con los clínicos que introducen los DAV para minimizar el número de luces en todas las selecciones de los DAV, con el objetivo de disminuir el riesgo de infección. (La discusión detallada del mantenimiento de los DAV queda fuera del objetivo de este artículo.) En los pacientes con insuficiencia renal crónica son necesarias consideraciones especiales, sobre todo en lo que se refiere a las técnicas de preservación venosa en los pacientes que posiblemente necesitan un acceso vascular para la hemodiálisis. La evitación de los vasos del antebrazo y el brazo debe constituir una prioridad importante.

La valoración temprana y regular del paciente es un aspecto de gran importancia en lo que se refiere al uso apropiado de los DAV. La enfermera debe recordar que la situación clínica del paciente y su tratamiento son elementos dinámicos. El DAV que es apropiado en el momento de la hospitalización puede no serlo varios días después ni tampoco para el tratamiento continuado tras el alta hospitalaria.

La monitorización y la valoración diarias son clave debido a que, a medida que progresa la hospitalización del paciente, el plan terapéutico puede completarse, complicarse o tener una duración mayor. Estos cambios pueden obligar a la sustitución de un DAV periférico por un DAV central, por ejemplo. La planificación del alta hospitalaria debe ser contemplada con todo detalle de manera anticipada el día que el paciente abandona el hospital.

La monitorización diaria del catéter también implica la evaluación del funcionamiento del DAV. ¿Se están produciendo reinicios frecuentes y no planificados? ¿Tiene el paciente un plan terapéutico complicado y antecedentes de una vasculatura en mala situación? ¿Se queja el paciente de molestias en la zona de introducción del DAV o de sensibilidad dolorosa a la palpación en dicha zona? ¿Es rápida la aspiración de la sangre? ¿Es apropiado el DAV actual respecto al tratamiento prescrito? Dada la complejidad

del proceso de toma de decisiones clínicas en relación con la selección del DAV, las valoraciones y la documentación de las enfermeras deben ser detalladas y progresivas8.

Plan que debe aplicarse

La enfermera clínica es un componente vital del plan proactivo de cuidados en los pacientes que son portadores de un DAV. Los principales puntos de la actuación correcta incluyen la consulta al equipo de infusión o la implementación de un comité para la definición de estándares intravenosos, lo que abordaremos en un nuevo artículo más adelante. ■

Kathleen Marie Wilson es enfermera especialista en procedimientos e infusión, presidenta del comité de estándares y enfermera coordinadora en el Community Hospital of Grand Junction y en la Marillac Clinic of Grand Junction, Colo. También pertenece al INS Editorial Review Board y al INS National Council on Education.

Esta sección está coordinada por Cheryl Dumont, PhD, RN, CRNI, directora de investigación enfermera y del equipo de acceso vascular en el Winchester Medical Center, en Winchester, Va., además de miembro del comité editorial de Nursing2013.

La autora declara que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.

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