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Vol. 32. Núm. 5.
Páginas 26-31 (Septiembre - Octubre 2015)
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Vol. 32. Núm. 5.
Páginas 26-31 (Septiembre - Octubre 2015)
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DOI: 10.1016/j.nursi.2015.10.011
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Diagnóstico y tratamiento de la artrosis
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Helene Harris, Ann Crawford
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TAMBIÉN DENOMINADA enfermedad articular degenerativa, la artrosis es un cuadro de desestructuración y pérdida del cartílago articular en una o más articulaciones, secundario a la inflamación persistente y la producción de citocinas1. La artrosis afecta hasta al 70% de los estadounidenses de 55 a 74 años de edad, es la forma más prevalente de artropatía y representa una causa importante de discapacidad y dolor en las personas de edad avanzada. A medida que tiene lugar el envejecimiento de la población general se espera un incremento en la incidencia de la artrosis, con la consiguiente sobrecarga del sistema asistencial2.

En este artículo vamos a ver las características de la artrosis y también su diagnóstico y su tratamiento. Además, vamos a revisar los cuidados enfermeros apropiados para ayudar a los pacientes a controlar la enfermedad.

Características generales de la artrosis

El cartílago articular está constituido por agua (65% a 80%), una matriz de colágeno, condrocitos (células productoras de cartílago) y proteoglicanos (glucoproteínas constituidas por condroitina, keratán sulfato y otras sustancias)2–4. Con el envejecimiento y los traumatismos articulares se produce una pérdida de los proteoglicanos. Además, a medida que las personas envejecen también experimentan una disminución del líquido sinovial que proporciona la lubricación y la nutrición a las articulaciones, con aparición de la artrosis.

A medida que progresa la enfermedad, el cartílago y el hueso situado por debajo del cartílago comienzan a presentar erosión con aparición de osteofitos (espolones óseos), calcificaciones, fisuras y ulceraciones en la articulación2. La producción de citocinas inflamatorias, tal como la interleucina 1, acelera estas fuerzas destructivas anulando los intentos del organismo para reparar las lesiones, lo que se acompaña de una exacerbación del adelgazamiento y la degeneración del cartílago. En última instancia, el cartílago queda completamente desestructurado y la articulación no muestra ningún tipo de mecanismo de amortiguación para absorber las fuerzas y facilitar los movimientos. Además, los fragmentos sueltos de hueso y de cartílago comienzan a «flotar» en el interior de la articulación afectada, lo que –desde el punto de vista clínico– causa ruidos de crepitación y una sensación de rechinamiento que se puede escuchar o palpar cuando la articulación presenta movimiento. El proceso de degradación causa dolor y rigidez articulares, y finalmente puede reducir el rango de movimientos de la articulación y causar atrofia de los músculos que rodean y sostienen a la propia articulación2–4.

La artrosis se clasifica en los grupos de artrosis primaria (idiopática) y artrosis secundaria, en función de la causa de la progresión de la enfermedad. En la artrosis primaria no hay ninguna enfermedad o acontecimiento previo que esté relacionado con el proceso patológico del cartílago. Los cambios del cartílago que tienen lugar en la artrosis primaria pueden ser debidos a factores genéticos y de envejecimiento, así como también a la obesidad y el consumo de cigarrillos2–5. Los traumatismos articulares y otros problemas musculoesqueléticos, incluyendo la artritis reumatoide, pueden facilitar el desarrollo de la artrosis secundaria.

A pesar de que la artrosis puede afectar a cualquier articulación, hay ciertas articulaciones que muestran una tendencia mayor a presentar la enfermedad. (Véase el cuadro Articulaciones afectadas con mayor frecuencia por la artrosis.) Las articulaciones que soportan el peso corporal, tal como las de las caderas, las rodillas y los segmentos cervical y lumbar de la columna vertebral, son las afectadas con mayor frecuencia, posiblemente debido a que deben soportar durante años la carga del peso corporal y a que se utilizan en situaciones de carga. Las articulaciones proximales y distales de los dedos de las manos también se afectan con frecuencia2–5.

Articulaciones afectadas con mayor frecuencia por la artrosis

Fuente: Willis MC. Medical Terminology: A Programmed Learning Approach to the Language of Health Care. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2002.

Personas en riesgo

Los hombres muestran una mayor tendencia al desarrollo de la artrosis a una edad más temprana, en comparación con las mujeres, aunque las mujeres de mediana edad presentan una incidencia global mayor de la enfermedad5. La obesidad se acompaña de una exacerbación de la sobrecarga mecánica asociada al peso corporal, con aceleración de los problemas articulares, especialmente en las rodillas. El consumo de cigarrillos también puede contribuir a la degradación del cartílago de las rodillas, especialmente en los pacientes con antecedentes familiares de artrosis2–5. (Véase el cuadro Factores de riesgo para la artrosis.)

El uso excesivo o el abuso de cualquier articulación puede dar lugar a lesiones tisulares, inflamación o ambas, alteraciones que muestran exacerbación con el paso del tiempo. Las personas que desarrollan actividades laborales que requieren un nivel elevado de movimientos articulares repetitivos, tal como las relacionadas con la construcción, la agricultura y la ganadería, y otros trabajos manuales, tienden a presentar un riesgo mayor de artrosis secundaria. Diversas enfermedades congénitas de la cadera, tal como la subluxación-luxación congénita de la cadera, la displasia acetabular y la epifisiólisis de la cabeza femoral, predisponen a la artrosis de la cadera. Las personas que han practicado a lo largo de mucho tiempo deportes y actividades físicas de gran intensidad, tal como el fútbol, la carrera, la gimnasia y el levantamiento de pesas, también muestran un aumento en su riesgo de artrosis en la cadera y la rodilla2–4.

El envejecimiento se acompaña de una disminución de la capacidad del cartílago para amortiguar las fuerzas y proteger la articulación frente a la sobrecarga asociada al movimiento y frente a la carga del peso corporal, con incremento de la probabilidad de aparición de lesiones articulares. Hacia los 40 años de edad, el 90% de las personas muestra cambios degenerativos articulares, aunque puedan no presentar signos y síntomas de artrosis4.

Factores de riesgo para la artrosis20

  • Edad

  • Sexo femenino

  • Obesidad

  • Ausencia de osteoporosis

  • Actividad laboral

  • Realización de actividades deportivas

  • Atecedentes de traumatismos

  • Debilidad muscular

  • Déficits propioceptivos

  • Antecedentes familiares de artrosis

  • Acromegalia

  • Depósito de cristales de calcio

Diagnóstico de la artrosis

Los signos y los síntomas de la artrosis, que pueden aparecer de manera rápida o lenta, son los de dolor y rigidez articulares, y alteración funcional. El dolor se debe a la inflamación sinovial, a la distensión de la cápsula articular, al espasmo muscular y a la irritación de las terminaciones nerviosas. Descrito inicialmente por los pacientes como una molestia de carácter difuso, el dolor suele incrementarse con la actividad física y aliviarse con el reposo. A medida que empeora la enfermedad, el dolor se hace más intenso y aparece tanto durante la actividad física como durante el reposo2,3.

Los pacientes pueden presentar sensación de bloqueo o inestabilidad en la articulación afectada. Los movimientos se suelen acompañar de sensaciones de crepitación y rechinamiento en las articulaciones. En los casos más intensos, incluso las actividades mínimas pueden inducir dolor asociado a la disminución del rango de movimientos y a la presencia de una lesión estructural. A menudo, los pacientes notan la rigidez nada más levantarse por las mañanas, durante un período de 30-40 minutos; después, la rigidez disminuye a medida que realizan movimientos. Las limitaciones de los movimientos articulares y la inestabilidad en las articulaciones alteran la función y el movimiento4,5.

El establecimiento del diagnóstico de artrosis requiere una combinación de datos de la historia clínica y de hallazgos en la exploración física y en los estudios de imagen. La exploración física suele poner de manifiesto sensibilidad dolorosa a la palpación y aumento de tamaño de las articulaciones, además de dolor con los movimientos. La pérdida del cartílago articular es visible en el estudio radiológico simple en forma de una estenosis del espacio articular. (Véase el cuadro Artrosis de la rodilla.) También pueden ser visibles cambios en los bordes articulares y la presencia de osteofitos (espolones óseos) que se deben a una regeneración incompleta del cartílago. Cada uno de estos cambios de manera individual no indica un diagnóstico de artrosis, pero la combinación de estos factores refuerza la posibilidad de dicho diagnóstico4,5. (Véase el cuadro Criterios clínicos de la artrosis de la rodilla.)

Dado que la artrosis no es realmente una enfermedad sistémica, las pruebas analíticas sanguíneas carecen de utilidad para su diagnóstico. Sin embargo, sí pueden ser útiles para descartar un proceso de carácter reumático que en algunos casos aparece junto con la artrosis. En los casos en los que hay inflamación, la artrosis puede dar lugar a un incremento ligero del recuento leucocitario y de la velocidad de sedimentación eritrocitaria4,5.

Estrategias terapéuticas

Dado que la artrosis no tiene curación, las medidas terapéuticas se centran en el alivio de los signos y los síntomas, y en el retraso de la progresión de la enfermedad; dichas medidas son la fisioterapia y rehabilitación, el tratamiento farmacológico y la cirugía. El tratamiento de la artrosis de la cadera y la rodilla requiere una combinación de fisioterapia y de control del peso corporal6,7.

A pesar de que no hay ningún tratamiento que permita detener el proceso degenerativo, diversas medidas de carácter preventivo pueden retrasar la progresión de la artrosis cuando se aplican en una fase suficientemente temprana. La disminución del peso corporal, la prevención de los traumatismos, los ajustes de carácter ergonómico y la detección perinatal de los problemas congénitos de la cadera pueden tener utilidad para retrasar el proceso degenerativo3–5,8.

Las medidas de tratamiento conservador (no quirúrgico) incluyen la aplicación de calor o frío, el reposo de la articulación durante períodos breves para aliviar el dolor, la evitación de una utilización excesiva de la articulación afectada, el uso de ortesis de sostén en las articulaciones con inflamación y la realización de ejercicio físico, tanto aerobio como isométrico y postural, con el objetivo de mejorar la flexibilidad y reforzar los músculos que sostienen las articulaciones afectadas3–5,8,9.

Artrosis de la rodilla

La imagen corresponde al estudio radiológico simple efectuado sobre la rodilla derecha en un paciente con artrosis; se pueden observar una disminución intensa del espacio articular, un incremento de la densidad del hueso subcondral y la formación de osteofitos en la parte lateral.

Fuente: Strayer DS, Rubin E. Rubin's Pathology: Clinocopathologic Foundations of Medicine. 7ª ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.

Las intervenciones terapéuticas no farmacológicas frente a la artrosis consisten en la aplicación de compresas calientes o frías. El calor relaja los músculos que rodean a la articulación afectada, con lo que disminuye el dolor. Los tratamientos con calor incluyen los baños y duchas calientes, y las almohadillas o compresas de calentamiento, siempre con cuidado para que la temperatura del agua no sea superior a la temperatura corporal normal (es decir, 37°C). La enfermera debe enseñar a los pacientes y sus familias respecto a los riesgos de quemadura cuando el agua está demasiado caliente. El alivio que se consigue con la aplicación de calor suele manifestarse a los 15-20 minutos2,10.

El tratamiento con frío puede tener utilidad o no. La aplicación de frío es útil para aliviar el dolor, reducir la tumefacción articular, inducir una obstrucción de los vasos sanguíneos y bloquear los impulsos nerviosos hacia la articulación afectada. A pesar de que el frío no influye realmente en el proceso inflamatorio, puede dar lugar a un alivio sintomático en algunos pacientes. El tratamiento con frío se puede aplicar mediante compresas o almohadillas; también se comercializan sin necesidad de receta geles o pastillas que liberan frío (y también calor). Los pacientes deben saber que tienen que envolver las pastillas de frío en una toalla antes de aplicarlas. Además, tienen que tener cuidado para no aplicar un producto de frío directamente sobre la piel, debido a que se puede producir una quemadura cutánea (por congelación). Finalmente, los pacientes deben ser conscientes de la gran importancia que tiene para su uso correcto leer la etiqueta de cualquier producto que puedan utilizar2,10.

Criterios clínicos de la artrosis de la rodilla21

La presencia de dolor en la rodilla más al menos tres de las seis características siguientes indica una artrosis:

  • Edad superior a 50 años

  • Rigidez articular por la mañana con una duración inferior a 30 minutos

  • Crepitación con los movimientos activos de la rodilla

  • Sensibilidad dolorosa a la palpación del hueso

  • Aumento de tamaño del hueso

  • Ausencia de sensación de calor en la palpación.

La fisioterapia puede ser beneficiosa en los pacientes con artrosis. Los ejercicios de distensión y estiramiento, y las actividades físicas dirigidas hacia el incremento de la fuerza muscular pueden reducir el dolor y la rigidez, al tiempo que incrementan la movilidad. En algunos pacientes pueden ser útiles los ejercicios aerobios de un tipo concreto, con el objetivo de mejorar la movilidad. Sin embargo, en el caso de los pacientes que sufren otras comorbilidades es necesario comentar esta opción con el médico que les atiende directamente, antes de iniciar cualquier tipo de actividad física5,8,10. Por otra parte, el fisioterapeuta puede valorar la posible necesidad de la utilización de dispositivos de ayuda como ortesis de sostén, bastones o plantillas para el calzado. Las ortesis de sostén para la rodilla pueden mejorar la movilidad incrementando la independencia de los pacientes y evitando las caídas. Todos estos dispositivos pueden ser útiles para mejorar la ambulación2,5,10.

Los masajes sobre los tejidos blandos los puede llevar a cabo un fisioterapeuta para relajar los músculos que rodean a la articulación afectada10. Hay otras medidas, como el yoga y la musicoterapia, que no tienen un efecto terapéutico directo sobre la artrosis pero que pueden mejorar la sensación de bienestar de los pacientes. La combinación de períodos de ejercicio físico y de reposo puede maximizar la movilidad y el rendimiento de los pacientes a la hora de realizar sus actividades cotidianas3,4,8.

Tratamiento medicamentoso

El tratamiento farmacológico frente a la artrosis se fundamenta en el alivio del dolor, la reducción de la inflamación y el restablecimiento de la función en la articulación afectada. Una clase de medicamentos que se utiliza a menudo en el tratamiento de la artrosis es la de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tanto los que no requieren receta (p. ej., el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno) como los que sí la requieren y que son formulaciones reforzadas de los medicamentos de venta libre (p. ej., diclofenaco, flurbiprofeno, tolmetina, ketoprofeno, indometacina, meloxicam). Sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias hacen que representen una buena elección en el tratamiento de los signos y los síntomas de la artrosis10,11. Otros medicamentos utilizados en el tratamiento de la artrosis son el celecoxib (un AINE con efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos) y el tramadol (un analgésico opiáceo sintético de acción central que se utiliza en el tratamiento del dolor).

Las pomadas y los geles de uso tópico inducen en algunos pacientes un alivio temporal del dolor y la inflamación asociados a la artrosis. La pomada de capsaicina, elaborada a partir de la pimienta, y los salicilatos tópicos no requieren receta, pero los pacientes deben saber que tienen que informar a su médico antes de comprarlos o utilizarlos para evitar las posibles interacciones de estos fármacos con otros medicamentos ya prescritos, así como también la posibilidad de efectos adversos graves. El American College of Rheumatology (ACR) recomienda no utilizar la pomada tópica de capsaicina en el tratamiento de la artrosis de la rodilla12. Las pomadas de aplicación tópica necesitan receta, tal como el gel del AINE diclofenaco, y requieren las mismas precauciones que el resto de los medicamentos de este tipo.

A pesar de que no se suelen utilizar en ese contexto, los analgésicos opiáceos se prescriben en ocasiones para conseguir un alivio sintomático a corto plazo en pacientes en los que los demás medicamentos no dan lugar a un alivio del dolor y la rigidez. Son ejemplos de estos analgésicos la hidrocodona, el fentanilo, la oxicodona junto con ácido acetilsalicílico, la oxicodona junto con paracetamol, y laoximorfona5,11,13. Entre las reacciones adversas frente a los analgésicos opiáceos está la depresión del sistema nervioso central, con letargo, de manera que es necesario aplicar las medidas de seguridad en todos los pacientes tratados con estos medicamentos, por ejemplo, ayudarles en sus actividades cotidianas y con la ambulación; además, estos pacientes deben saber que no pueden conducir ni realizar otras actividades que requieran un nivel elevado de alerta, mientras no se determine la forma con la que les afectan estos medicamentos11,14.

En los casos en los que el dolor no es controlado adecuadamente con los medicamentos orales, las inyecciones de corticoides representan una opción. Las inyecciones intraarticulares de corticoides cada pocos meses pueden dar lugar a un alivio sintomático a corto plazo. Las inyecciones de esteroides se aplican generalmente dos o tres veces al año, debido a la posibilidad de reacciones adversas como dolor tras la inyección, atrofia cutánea, atrofia del tejido adiposo subcutáneo, enrojecimiento y congestión facial, infección yatrógena y rotura tendinosa15. Se ha demostrado que estas inyecciones son eficaces en la articulación de la rodilla, pero no tanto en las articulaciones del hombro y de las manos. El ACR desaconseja los tratamientos intraarticulares en los pacientes con artrosis de la mano12. Algunos de los esteroides utilizados para su aplicación en forma de inyección intraarticular son betametasona, metilprednisolona y triamcinolona5,11.

Otro tratamiento de la artrosis es el correspondiente a las inyecciones de ácido hialurónico o de otros suplementos viscosos. Inyectado directamente en la articulación afectada de la rodilla o la cadera, el ácido hialurónico exógeno sustituye al ácido hialurónico natural que ha quedado agotado como consecuencia de la inflamación y el envejecimiento. Los efectos adversos más frecuentes frente a este tipo de tratamiento son el dolor y el edema en la zona de la inyección11,13,16.

La combinación de glucosamina y condroitina es un tratamiento de herbolario que no requiere receta y que se anuncia como un remedio para el dolor y la inflamación asociados a la artrosis debido a que se dice que puede reparar las alteraciones del cartílago; sin embargo, el ACR desaconseja su uso en el tratamiento de la artrosis11,12,17.

Opciones quirúrgicas

La cirugía puede ser apropiada en los pacientes que sufren artrosis moderada a intensa y que experimentan de forma persistente dolor intenso, pérdida de la función o ambos a pesar del tratamiento conservador. Los procedimientos utilizados con mayor frecuencia en este sentido son la osteotomía (la sección de la tibia o el fémur, que después se reconfiguran para aliviar la presión sobre la articulación de la rodilla, con un ajuste de la distribución del peso corporal dentro de la articulación) y la artroplastia; este último procedimiento consiste en la sustitución por elementos artificiales de los componentes articulares alterados18. Por otra parte, la irrigación de la articulación de la rodilla con suero salino y, después, la extracción del líquido inyectado, puede dar lugar a un alivio del dolor durante varios meses4,5,8.

Intervenciones enfermeras

La Osteoarthritis Research Society International ha señalado que los objetivos del tratamiento de la artrosis consisten en el control del dolor y en la optimización de los aspectos funcionales. En función de ello, esta asociación profesional ha desarrollado una serie de guías clínicas relativas al tratamiento de la artrosis de la cadera y la rodilla. Las intervenciones enfermeras incluidas en estas guías clínicas son la administración de los medicamentos apropiados para el control del dolor, según lo prescrito, y la facilitación de los esfuerzos de los pacientes para mantener una movilidad óptima de manera que sean independientes19.

La enfermera debe obtener una historia clínica inicial que incluya todos los medicamentos que pueda estar tomando el paciente, tanto los que requieren receta como los que no la requieren, así como los suplementos de herbolario y nutricionales. Es necesaria una valoración detallada del estado fisiológico del paciente, centrada en el sistema musculoesquelético. Hay que valorar el rango de movimientos, la intensidad del dolor y la capacidad del paciente para realizar otras actividades cotidianas. También es necesario estudiar las articulaciones afectadas para comprobar si presentan aumento de la temperatura, edema, sensibilidad dolorosa a la palpación o dolor. La enfermera debe ayudar al paciente a encontrar medidas que le permitan dormir o relajarse, con posturas que incrementen su comodidad; por ejemplo, la utilización de almohadas para apoyar las rodillas o las caderas puede ser útil para relajar la articulación y los músculos adyacentes. Se deben determinar las constantes vitales de manera regular y documentar los consumos y pérdidas, el apetito y los alimentos que consume el paciente. Los pacientes con un índice de masa corporal superior a 28 deben ser remitidos a un especialista en nutrición para la modificación de su dieta. Los pacientes deben saber que tienen que trabajar con su médico para determinar cuál es el régimen más apropiado de fisioterapia o ejercicios10,19.

A pesar de que la independencia es un objetivo, la enfermera debe vigilar la capacidad real del paciente para moverse e intervenir con el objetivo de prevenir las caídas y otras lesiones. Es necesario utilizar las medidas de seguridad apropiadas para proteger al paciente y facilitar su ambulación y la realización de las actividades cotidianas, en función de lo necesario. Finalmente, la enfermera debe remitir al paciente al fisioterapeuta o al terapeuta ocupacional para la definición de programas de ejercicios o de dispositivos de ayuda para la ambulación y la realización de otras actividades cotidianas.

Dado que la artrosis es una enfermedad crónica, es importante el apoyo emocional tanto a los pacientes como sus familias, al tiempo que hay que animarles para que expresen cualquier duda o preocupación. En este sentido, son importantes las referencias a las agencias comunitarias apropiadas, tal como la National Arthritis Foundation2,10,19.

Educación del paciente

La enfermera debe educar a los pacientes y sus familias respecto a la fisiopatología, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y las opciones terapéuticas existentes en relación con la artrosis. Tiene que enseñarles para que los pacientes tomen los medicamentos según han sido prescritos y para que mantengan informado a su médico en los casos en los que el dolor no se alivia o llega a ser intolerable, o cuando disminuye el rango de movimientos. Hay que comprobar que los pacientes conocen los efectos esperados y las posibles reacciones adversas de los medicamentos que se les han prescrito, así como cualquier contraindicación que pueda existir.

Dado que muchos medicamentos pueden causar sensación de mareo y letargo, la enfermera debe advertir a los pacientes que los toman que tienen que ser prudentes a la hora de realizar actividades que requieran un nivel elevado de alerta. A los pacientes con sobrepeso corporal u obesidad se les debe animar a participar en programas de disminución del peso corporal y de modificación de la dieta2,4,10,11.

Mejora de la calidad de vida

La artrosis y sus complicaciones pueden influir negativamente de manera importante en la salud y la calidad de vida de los pacientes. A través de la valoración detallada, las remisiones apropiadas a los especialistas y las intervenciones terapéuticas adecuadas, las enfermeras pueden ayudar a los pacientes con artrosis a tener una vida segura, activa e independiente en la mayor medida de lo posible. ■

Helene Harris es educadora clínica en el Central Texas Veterans Health Care System, en Temple, Tex. Ann Crawford es profesora en la Facultad de Enfermería de la University of Mary Hardin-Baylor, en Belton, Tex.

Las autoras y los editores declaran no tener posibles conflictos de intereses, económicos ni de ningún otro tipo, relacionados con este artículo.

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