Es una de las taquicardias supraventriculares más frecuentes y puede ser transitoria o sostenida, así como refractaria al tratamiento.
A continuación veamos cómo debe usted intervenir.
La taquicardia auriculoventricular con reentrada nodal (TAVRN) es la taquicardia con complejos estrechos más frecuente y se observa a menudo en pacientes que no presentan una cardiopatía subyacente. A pesar de que la arritmia puede desaparecer espontáneamente, también puede mantenerse y presentar falta de respuesta a las intervenciones terapéuticas convencionales. En este artículo se van a describir la TAVRN y la taquicardia con movimiento circular (TMC), muy relacionada con la anterior; se expone la forma de diagnosticar ambas en el electrocardiograma (ECG) y su tratamiento.
Un círculo vicioso
La taquicardia supraventricular (TSV) se puede deber a una alteración del automatismo cardíaco (la capacidad de las células marcapasos para iniciar un impulso eléctrico) o bien, más a menudo, de la reentrada (activación del tejido cardíaco 2 o más veces por el mismo impulso). Para que aparezca la taquicardia con reentrada se deben cumplir 3 criterios:
* Existencia de 2 vías de conducción conectadas proximal y distalmente, y paralelas entre sí. Ambas vías forman un circuito capaz de aceptar un impulso eléctrico. El nódulo auriculoventricular (AV) es uno de estos circuitos debido a que contiene al menos 2 vías distintas; la TMC implica la existencia de un tracto de desviación consistente en una segunda banda anómala de tejido conjuntivo entre la aurícula y el ventrículo.
* Una diferencia entre las 2 vías de conducción respecto a la velocidad de la propia conducción y al período refractario. Generalmente, la "vía rápida" presenta un período refractario mayor, mientras que el período refractario de la "vía lenta" es menor.
* Un bloqueo unidireccional en una de las 2 vías, lo que facilita la reentrada del impulso en áreas previamente estimuladas.
Las arritmias con reentrada, como la TAVRN y la TMC, comienzan generalmente con una contracción auricular prematura (CAP) y se mantienen hasta que aparece algo característicamente, otro latido ectópico) que altera la velocidad de conducción de la vía o su período refractario.
En el recuadro En el círculo vicioso se recogen más detalles.
Tipos de TAVRN
Se han descrito al menos 4 variantes de TAVRN. La determinación de la variante que presenta cada paciente es útil para guiar el tratamiento. A continuación se describe cada una de ellas y, después, se exponen los distintos tratamientos.
* La TAVRN lenta/rápida (también denominada TAVRN común o típica) se observa en aproximadamente el 76% de los pacientes en los que se establece el diagnóstico de TAVRN. Los impulsos presentan una dirección anterógrada a lo largo de la vía lenta del nódulo AV, así como una dirección retrógrada a lo largo de la vía rápida.
El intervalo AH, que representa el tiempo de conducción a través del nódulo AV, suele ser > 200 ms, en comparación con el valor normal < 150 ms. El intervalo HA, que representa el tiempo de conducción a través del sistema His-Purkinje, tiene un promedio < 50 ms; su valor normal es de 35 a 55 ms. El impulso es conducido en la dirección craneocaudal habitual (en el sentido de las agujas del reloj).
* La TAVRN rápida/lenta (TAVRN infrecuente o atípica) se observa en aproximadamente el 10% de los pacientes con TAVRN. Representa la única variante en la que la vía lenta
de conducción es retrógrada mientras que la vía rápida de conducción es anterógrada. El intervalo AH tiene un promedio de 80 ms y el intervalo HA de 260 ms. El impulso es conducido en dirección caudocraneal (en el sentido contrario al de las agujas del reloj).
* La TAVRN lenta/rápida variante izquierda es una variante infrecuente de la TAVRN común, que afecta sólo al 2% de los pacientes y que se caracteriza generalmente por un intervalo HA < 15 ms. Los estudios electrofisiológicos (EF) indican que el circuito de reentrada está confinado en el corazón izquierdo.
* La TAVRN lenta/lenta es una variante de la TAVRN lenta/rápida común y se observa en aproximadamente el 12% de los pacientes. Los impulsos presentan una dirección anterógrada en la vía lenta y una dirección retrógrada en la vía rápida. La cartografía de la aurícula derecha y del seno coronario durante la taquicardia permite diferenciar esta variante de la TAVRN lenta/rápida: el intervalo AH es largo, con un promedio de 240 ms, pero el intervalo HA es a menudo más breve que en la TAVRN común y se acompaña de la activación simultánea de las aurículas y los ventrículos. Este ritmo puede ser similar al de la TAVRN lenta/rápida.
Signos y síntomas de la TAVRN
Característicamente, la TAVRN aparece en ausencia de cardiopatía estructural, aunque cualquier proceso cardíaco subyacente puede exacerbar los síntomas. A pesar de que puede aparecer en pacientes de cualquier edad, la TAVRN es más frecuente en los adultos jóvenes y también afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones.
El paciente con TAVRN puede presentar palpitaciones, nerviosismo, ansiedad, angina, debilidad, presíncope y síncope. La taquicardia persistente, especialmente con frecuencias > 200 lpm, puede acelerar la frecuencia ventricular hasta un grado suficiente como para empeorar la insuficiencia cardíaca en los pacientes con disfunción ventricular izquierda preexistente, o bien para causar angina o infarto miocárdico en los pacientes con coronariopatía. Los efectos hemodinámicos tienen lugar a consecuencia de la disminución del volumen telediastólico ventricular izquierdo y de la reducción del volumen de eyección, que contribuyan a una hipotensión importante.
El ECG
La taquicardia auriculoventricular con reentrada nodal se inicia de manera súbita, característicamente a partir de una CAP claramente identificable, y generalmente se interrumpe también de manera abrupta.
Hay otras formas de TSV que pueden imitar a la TAVRN, tal como la taquicardia auricular multifocal, el flúter auricular, la taquicardia auricular con reentrada y la taquicardia de la unión. A continuación se revisarán las características electrocardiográficas que diferencian a la TAVRN.
Dado que las aurículas y los ventrículos muestran una despolarización simultánea, la onda P puede quedar enterrada en el complejo QRS o bien puede distorsionar la parte final de éste. Si la onda P induce una distorsión en la parte final del complejo QRS, puede aparecer en forma de una honda r en la derivación MCL1 (V1); el profesional de enfermería también puede detectar una onda s en las derivaciones II, III y aVF. Hay más detalles de ello en el recuadro Diagnóstico en el ECG de la taquicardia auriculoventricular con reentrada nodal.
La taquicardia con movimiento circular, que constituye la segunda forma más frecuente de TSV, también se puede iniciar por una CAP, pero requiere la existencia de un tracto de desviación entre las aurículas y los ventrículos. Cuando la CAP alcanza el tracto de desviación refractario, se dirige hacia los ventrículos a través del nódulo AV. Al mismo tiempo, el impulso estimula normalmente los ventrículos y después se desplaza retrógradamente para dar lugar a la despolarización de las aurículas a través del tracto de desviación.
Debido a que algunos de los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la taquicardia pueden exacerbar la TMC, con aparición de fibrilación ventricular, es clave diferenciar la TMC de la TAVRN. Los detalles de las diferencias ECG entre ambos tipos de ritmo se recogen en el recuadro Características de 2 taquicardias supraventriculares frecuentes.
Tratamiento de la TAVRN
Las características del ECG de superficie pueden ser útiles para que el profesional de enfermería pueda identificar el tipo de TAVRN, pero las pruebas EF ofrecen un diagnóstico definitivo y permiten determinar el tratamiento. La forma de tratamiento del proceso dependerá de la tolerancia del paciente respecto a su ritmo cardíaco, de la frecuencia y la duración de la taquicardia, y de la posibilidad de que el paciente presente una cardiopatía estructural.
Si la frecuencia ventricular es > 150 lpm y el paciente presenta inestabilidad hemodinámica con signos y síntomas graves a consecuencia de la taquicardia, usted se debe preparar para una cardioversión sincronizada inmediata. Los signos y síntomas indicativos de una mayor gravedad son la disnea, el dolor torácico, la hipotensión y la alteración del nivel de conciencia. La cardioversión sincronizada con uso inicial de valores de energía monofásica de 50 julios permite generalmente convertir la TAVRN en un ritmo estable, aunque en ocasiones son necesarios valores mayores de energía. Hay que tener en cuenta que en los pacientes que están recibiendo digoxina, la cardioversión puede dar lugar a una arritmia ventricular grave y a menudo refractaria al tratamiento. En estos pacientes, la cardioversión se debe realizar con mucha prudencia.
En los pacientes con estabilidad hemodinámica, las maniobras vagales efectuadas para estimular el nervio vago pueden reducir o incluso normalizar la frecuencia de la TAVRN, así se evita la necesidad de tratamiento con fármacos. La maniobra vagal más utilizada es el masaje sobre el seno carotídeo, que no se debe efectuar en los ancianos debido a que pueden presentar una arteriosclerosis carotídea no diagnosticada, ni tampoco en los pacientes con soplo carotídeo. Estos pacientes pueden llevar a cabo la maniobra de Valsalva, en la que "hacen fuerza" como si realizaran la defecación.
En los casos de TAVRN que no responden a las maniobras vagales, el fármaco de elección es la adenosina. Este medicamento, que permite la conversión del 90-95% de los casos de TSV con complejos estrechos, reduce la respuesta ventricular al tiempo que disminuye la velocidad de la conducción AV. Su acción se inicia rápidamente y tiene una duración breve. Se debe administrar en forma de una embolada inicial de 6 mg a lo largo de 1-2 s a través de una vía intravenosa (i.v.) y con uso del puerto de inyección más cercano al paciente, y se continúa con la perfusión rápida de una solución de cloruro sódico al 0,9% (si el ritmo no presenta conversión, se pueden administrar 2 emboladas adicionales rápidas de 12 mg cada una de ellas). Valore a su paciente para descartar la aparición de reacciones adversas frente a la adenosina, entre las cuales están el sofoco o enrojecimiento facial, las náuseas, la sensación de calor, las palpitaciones, la disnea, las molestias torácicas y los episodios transitorios de asistolia, bradicardia o ectopia ventricular. La cafeína y la teofilina pueden contrarrestar estos efectos; el dipiridamol y el fenobarbital pueden potenciarlos.
La adenosina no impide la recidiva del ritmo patológico y se debe utilizar con prudencia en los pacientes con asma debido al riesgo de broncoespasmo. En los pacientes que han sido intervenidos mediante trasplante cardíaco es necesario reducir la dosis inicial debido a que muestran una sensibilidad aumentada frente a la adenosina.
Según cuál sea la función ventricular del paciente, otras opciones medicamentosas son los agentes bloqueadores del nódulo AV como la digoxina, los antagonistas del calcio como verapamilo y diltiazem, y los bloqueadores beta como metoprolol y atenolol. También pueden estar indicados los agentes antiarrítmicos como procainamida, amiodarona y sotalol.
Eliminación del problema
Anteriormente, la ablación mediante catéter de radiofrecuencia (ACRF) era un abordaje terapéutico indicado en los pacientes que no toleraban o no respondían al tratamiento con fármacos, así como en los pacientes que no deseaban recibir un tratamiento con fármacos a largo plazo. Actualmente, la ACRF representa el tratamiento de primera línea en todas las formas de TAVRN.
La ablación selectiva de la vía lenta elimina el circuito de reentrada al tiempo que mantiene la conducción AV. Es preferible la ablación de la vía lenta debido a que la vía rápida se sitúa en una gran proximidad con el haz de His; el intento de ablación de la vía rápida conlleva el riesgo de que el paciente presente un bloqueo AV completo con necesidad
de un marcapasos permanente. La ablación de la vía lenta se acompaña de una tasa elevada de buenos resultados (95%) y de una incidencia baja de bloqueo AV. La ablación también se puede realizar para prevenir la recidiva de la TMC; en este caso, se efectúa la ablación del tracto de desviación.
Estimulación antitaquicardia
Con los avances que se han realizado en la evaluación EF y en la ACRF, actualmente no se suele utilizar la estimulación antitaquicardia en el tratamiento de la TAVRN; no obstante, puede ser una medida apropiada en los pacientes que no cumplen condiciones para la ACRF y que no desean recibir un tratamiento con fármacos a largo plazo. El tratamiento con el marcapasos puede interrumpir el circuito de reentrada, inhibiendo el ritmo y controlando la respuesta ventricular; sin embargo, no impide la recidiva de los episodios de taquicardia.
Mediante el conocimiento de la TAVRN y de su diagnóstico diferencial con otras TSV, el profesional de enfermería puede ayudar al paciente a recibir el tratamiento correcto y a romper el "círculo vicioso" de la taquicardia.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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Adapted and updated from Atrioventricular nodal reentry tachycardia, Dimensions of Critical Care Nursing, D Bosen, July/August 2002.