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Vol. 31. Núm. 4.
Páginas 38-45 (Julio - Agosto 2014)
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Marguerite Dunham
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SEGÚN LA International Obesity Task Force, al menos 312 millones de personas presentan obesidad en todo el mundo y la mayor parte de ellas reside en Estados Unidos1. La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) de 30 a 39,91,2. El número de personas con obesidad mórbida también ha aumentado; la obesidad mórbida se define como un IMC de 40 o superior3,4. En diversos estudios se ha señalado que la obesidad afecta a 74 millones de estadounidenses de 20 o más años de edad, de manera que sufren esta enfermedad aproximadamente el 32% de los hombres adultos y el 35% de las mujeres adultas2,5. La obesidad incrementa el riesgo de que los pacientes que la padecen experimenten comorbilidades graves como diabetes, enfermedad cardiovascular, problemas pulmonares como el síndrome de la apnea obstructiva del sueño (SAOS), artrosis e incluso ciertos tumores malignos como el cáncer colorrectal, todas las cuales pueden disminuir la esperanza de vida en 5-20 años1,4,6-11.

Las modificaciones de la dieta y del estilo de vida a través de los métodos tradicionales se acompañan de una tasa de fracaso terapéutico elevada, con una reducción de las comorbilidades en menos del 4% de los casos12. En la declaración de consenso Consensus Development Conference Statement de 1991, elaborada por el National Institutes of Health, se indicaba que la cirugía bariátrica es el tratamiento más apropiado para conseguir buenos resultados a largo plazo en la reducción de las comorbilidades, con una disminución sustancial y sostenible del peso corporal y una reducción de las comorbilidades asociadas a la obesidad6,8-10,12,13.

En este artículo vamos a ver los complejos problemas que acompañan a la obesidad, los tipos de cirugía bariátrica existentes en la actualidad y los cuidados enfermeros que se deben aplicar en los pacientes intervenidos mediante cirugía bariátrica, en el período postoperatorio inmediato y a largo plazo.

Un problema de amplio alcance

En todo el mundo pueden atribuirse directamente a la obesidad más de 2,5 millones de fallecimientos14. Por término medio, los pacientes con obesidad mórbida viven hasta 20 años menos que las personas con un peso corporal medio10,11,15.

Según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la prevalencia de la obesidad mórbida no se limita a los adultos. En diversos estudios estadísticos se ha demostrado que los adolescentes que entran en la edad adulta con un IMC superior a 40 fallecen entre 8 y 13 años antes que los adultos de la población general16. Según la Organización Mundial de la Salud, para el año 2015 el número de personas con sobrepeso se va a incrementar en todo el mundo hasta 1.500 millones17.

Costes económicos y emocionales

El CDC ha estimado que los costes sanitarios relacionados con la obesidad alcanzaron en 2008 una cifra de 147.000 millones de dólares18. Cuando se clasifican en función de su IMC, los pacientes de los niveles superiores incurren en gastos mayores en lo que se refiere a la asistencia sanitaria19.

Otro elevado coste que tiene la obesidad para los pacientes es el de carácter emocional, ya que muchos de ellos experimentan discriminación diariamente. A pesar de que la normativa legal actual prohíbe la discriminación en función de la edad, el sexo, la raza y la religión, no hay leyes que prohíban la discriminación frente a la obesidad. La obesidad se ha asociado a autoestima baja, depresión, disminución de la sensación de valía personal y aislamiento20,21. La inexistencia de asientos apropiados en los aviones, en los cines y teatros, e incluso en las consultas de los médicos refuerza los sentimientos de aislamiento de los obesos.

La simpatía y la empatía son elementos clave para ganar la confianza de estos pacientes y establecer con ellos una relación de compenetración. El tipo de relación que se establece con un paciente puede hacer que se muestre más o menos predispuesto a exponer sus problemas de salud, con el objetivo de que sea posible desarrollar un plan de cuidados. Este plan debería incluir la discusión relativa a la cirugía bariátrica como opción en el tratamiento de la obesidad.

Comorbilidades asociadas a la obesidad36

  • Diabetes mellitus de tipo 2

  • Dislipidemia

  • Esteatosis hepática no alcohólica

  • Colelitiasis

  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico

  • Incontinencia urinaria por esfuerzo

  • Gota

  • Artrosis

  • Embolia pulmonar

  • Hipertensión

  • Coronariopatía

  • Apnea obstructiva del sueño

  • Depresión

  • Dolor en la espalda

  • Insuficiencia venosa crónica

  • Asma

  • Síndrome de hipoventilación por obesidad

Cirugía bariátrica y comorbilidades

Se ha demostrado que la cirugía bariátrica tiene buenos resultados en lo que se refiere a la resolución a largo plazo de las complicaciones asociadas a la obesidad11. (Véase el cuadro Comorbilidades asociadas a la obesidad.) La disminución del peso corporal que se consigue tras la cirugía bariátrica se ha asociado a una reducción de la mortalidad por causas cardiovasculares y de la mortalidad por cualquier causa en los pacientes obesos, especialmente en los que también sufren diabetes22. A medida que mejoran los factores de riesgo también se observa una disminución en la tasa de coronariopatía a los 10 años, en función de la clasificación Framingham Risk Scores10,11.

En 2009, la American Diabetes Association recomendó que la cirugía bariátrica fuera considerada una opción terapéutica viable en los pacientes con obesidad y diabetes mellitus de tipo 214. En diversos estudios de investigación se ha demostrado que en los pacientes con un IMC de 35 o superior la cirugía bariátrica permite el control de la glucemia tras la intervención, en muchos casos sin necesidad de medicamentos11,14. La mejoría de la diabetes o su resolución dependen de varios factores, como el tipo de cirugía realizado. La investigación ha demostrado que se consigue la resolución de la diabetes de tipo 2 en el 98,9% de los pacientes intervenidos mediante derivación biliopancreática con anulación duodenal (BPD-DS, biliopancreatic diversion with duodenal switch), en el 83,7% de los intervenidos mediante derivación gástrica en Y de Roux (RYGB, Roux-en-Y gastric bypass), en el 71,6% de los intervenidos mediante tubulización gástrica o también llamada gastrectomía en manga (SG, sleeve gastrectomy) y en el 47,9% de los intervenidos mediante la aplicación de una banda gástrica ajustable por vía laparoscópica (LAGB, laparoscopic adjustable gastric banding)11.

En los pacientes con esteatosis hepática no alcohólica se suele conseguir una mejoría significativa. En algunos casos, la cirugía mejora e incluso revierte la fibrosis y la cirrosis, con corrección del síndrome metabólico simultáneamente a la disminución del peso corporal23.

La gravedad del SAOS se determina a través del índice apnea-hipopnea. En estudios de investigación se ha observado una reducción significativa de dicho índice en los pacientes intervenidos mediante cirugía bariátrica, con resolución del SAOS en el 85% de estos pacientes8,11.

La dislipidemia se asocia fuertemente a la obesidad. Sin embargo, en función del tipo de cirugía realizada, se han observado mejoras en los patrones del colesterol en el 70-91% de los pacientes. La hipertensión arterial también mejora de manera importante tras la cirugía bariátrica11.

La cirugía bariátrica puede clasificarse en los tipos restrictivo, malabsortivo o combinado. Vamos a ver a continuación estos tipos de cirugía bariátrica.

Los procedimientos restrictivos limitan el diámetro de la luz del estómago pero no redirigen el alimento a través del tracto gastrointestinal. Estos procedimientos pueden consistir en la colocación de un cuerpo extraño como una banda de silicona (LAGB), en la reducción quirúrgica del estómago mediante la aplicación de grapas para crear un estómago más pequeño (SG) o en ambos procedimientos simultáneamente. (Véase el cuadro Banda gástrica ajustable por vía laparoscópica y gastrectomía en manga.)

Los procedimientos malabsortivos tienen como objetivo la reducción del área de la mucosa intestinal que lleva a cabo la absorción de los nutrientes. La BPD-DS consiste en una SG parcial que hace que la parte proximal del estómago tenga un volumen de 150-200 ml. Después, el intestino delgado se secciona en dos puntos: 4-5 cm distal al píloro y 250 cm proximal al íleon terminal.

El extremo proximal del duodeno es reconectado a los últimos 250 cm del intestino delgado y el sistema biliar se anastomosa en un punto aproximadamente 100-150 cm proximal al íleon terminal, con creación de un conducto común corto (véase el cuadro Derivación biliopancreática con anulación duodenal). Este procedimiento permite conservar desde el punto de vista funcional el antro gástrico, el píloro, un segmento corto del duodeno y la integridad del sistema nervioso vagal, lo que reduce los riesgos del síndrome del vaciamiento gástrico rápido, las úlceras y la hipocalcemia11.

La RYGB o bypass gástrico es un procedimiento básicamente restrictivo que se acompaña de un cierto componente de malabsorción. Es considerado el procedimiento de referencia en la cirugía bariátrica y es la intervención que se lleva a cabo con mayor frecuencia en Estados Unidos para la disminución del peso corporal24. Este procedimiento conlleva la creación de una bolsa gástrica, un asa de Roux y una rama biliar. Se forma una pequeña bolsa gástrica que tiene un volumen inferior a 30 cm y el intestino delgado es seccionado a una distancia de 30-40 cm desde el ligamento de Treitz para crear el asa de Roux y la rama biliar. El extremo distal del intestino seccionado (asa de Roux) es conectado a la bolsa gástrica con creación de una gastroyeyunostomía, al tiempo que la rama biliar se anastomosa en un punto aproximadamente 100-150 cm distal a la gastroyeyunostomía (véase el cuadro Derivación en Y de Roux). Tras la RYGB, el tamaño de la bolsa gástrica limita el volumen del alimento ingerido. Con esa intervención se anula funcionalmente alrededor del 95% del estómago, todo el duodeno y una parte del yeyuno11.

Los diferentes procedimientos de la cirugía bariátrica dan lugar a pérdidas de peso corporal distintas. La disminución del peso corporal que se consigue tras la cirugía bariátrica se expresa en forma del exceso de porcentaje del peso corporal perdido (% EWL, percentage excess weight loss). Para determinar esta cifra, los clínicos utilizan una fórmula que contempla el peso corporal ideal, el peso corporal antes de la intervención y el peso corporal real. Las cifras del % EWL tras los procedimientos de LAGB, SG, BPD-DS y RYGB son 35-50, 50-60, 75-90 y 60-80, respectivamente2,11,15,25,26.

Complicaciones de la cirugía bariátrica

Los procedimientos de tipo restrictivo son los que tienen un carácter menos invasor y los que se asocian a un riesgo quirúrgico menor, pero también se pueden acompañar de complicaciones. Se ha observado el deslizamiento de la banda gástrica en hasta el 24% de los casos27. La banda se desliza en dirección inferior sobre el estómago dando lugar a una bolsa gástrica de tamaño mayor del pretendido, lo que también es causa de dilatación esofágica. Los pacientes presentan sintomatología de dolor epigástrico, disfagia, dispepsia, náuseas y vómitos28. El deslizamiento de la banda se puede corregir mediante la eliminación del líquido existente en la propia banda; sin embargo, en los casos en los que esta estrategia es ineficaz es necesaria la eliminación de la banda para prevenir las lesiones en el estómago y el esófago.

La erosión causada por la banda es otra posible complicación que se observa en el 1-3% de los pacientes27. La erosión asociada a la banda gástrica a través de la pared del estómago es una de las complicaciones más graves. Los síntomas que experimentan los pacientes son similares a los del deslizamiento de la banda gástrica, con dolor epigástrico, disfagia y dispepsia, náuseas, vómitos y, ocasionalmente, hemorragia gastrointestinal superior o peritonitis. La erosión causada por la banda gástrica obliga generalmente a su eliminación28.

La disminución del peso corporal tras la cirugía bariátrica se ha asociado a una reducción de la mortalidad por causas cardiovasculares y de la mortalidad por cualquier causa en los pacientes obesos, especialmente en los que también presentan diabetes.

Los problemas asociados a los puertos de acceso y a los catéteres representan el 7-14% de las complicaciones27. La infección en la zona de uno de los puertos es una de las complicaciones más frecuentes asociadas a la erosión causada por la banda gástrica. Las infecciones en los puertos pueden cursar con dolor abdominal en la zona del puerto, con o sin eritema cutáneo27; por otra parte, estas infecciones pueden tener un tratamiento muy difícil. También se pueden observar situaciones de rotación o inversión de un puerto, cuyo tratamiento es la revisión del propio puerto25,28,29.

Una complicación a corto plazo de la SG es la correspondiente a las pérdidas, que reflejan la rotura de la línea de grapas con salida del contenido gástrico hacia la cavidad intraabdominal. Esta complicación puede ser potencialmente mortal y se debe identificar con la mayor rapidez posible. Los signos y síntomas de la rotura de la línea de grapas son taquicardia, fiebre y dolor abdominal. Cuando se observan estos síntomas es necesario avisar de manera inmediata al cirujano. En estos casos se deben anticipar la realización de un estudio de tomografía computarizada con contraste sobre el abdomen y una posible vuelta al quirófano del paciente2,30-32.

La obesidad, la deshidratación y la inmovilidad incrementan el riesgo de tromboembolia venosa (TEV), un problema que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). La movilización temprana y el tratamiento farmacológico profiláctico son habituales tras la cirugía para reducir la TEV. Los signos y síntomas de la TVP consisten en edema y dolor en una de las extremidades inferiores. Son signos y síntomas de la EP la disnea, el dolor torácico, la disnea de esfuerzo, la taquicardia y la reducción de la oximetría de pulso (SpO2)15,28

Los pacientes intervenidos mediante SG muestran un riesgo elevado de complicaciones tardías asociadas a las deficiencias de nutrientes por varias razones: disminución sustancial del consumo alimentario; reducción del ácido clorhídrico (HCl) y del factor intrínseco, y posibilidad de aparición de náuseas y vómitos en el postoperatorio. Por estas razones, los pacientes deben tomar diariamente suplementos de micronutrientes. La eliminación de la mayor parte del estómago, incluido el fondo y la mayoría del cuerpo gástrico, reduce la producción del factor intrínseo y de HCl. El factor intrínseco es necesario para prevenir la anemia por deficiencia de vitamina B12, mientras que la reducción del HCl puede disminuir la absorción del hierro26,30.

Las complicaciones inmediatas tras la RYGB son similares a las que se observan tras la SG, y las más graves (que pueden ser potencialmente mortales) son las pérdidas a través de la anastomosis y la TEV2,31,32. La vigilancia y la observación estrechas son clave para limitar la mortalidad en este grupo de pacientes. Entre las complicaciones a largo plazo están la obstrucción del intestino delgado, la hernia incisional o interna, la estenosis de la anastomosis y la ulceración marginal, definida como la aparición de úlceras en los bordes de la gastroyeyunostomía. Con la introducción de mejoras en las técnicas quirúrgicas, como la realización cada vez más frecuente de la cirugía laparoscópica, se está observando una disminución en la incidencia de las hernias y de las obstrucciones. Las estenosis anastomóticas se deben a la fibrosis y a la reducción del calibre de la gastroyeyunostomía, y se pueden corregir mediante un rocedimiento de dilatación endoscópica con sonda de balón. Los pacientes pueden experimentar inicialmente un cuadro de dificultades progresivas con la deglución de los alimentos sólidos, pero finalmente los síntomas evolucionan hacia la incapacidad para la deglución de los líquidos. Las úlceras también son un riesgo después de la cirugía y se observan con mayor frecuencia en la gastroyeyunostomía15. Los pacientes deben ser educados para evitar el consumo de antiinflamatorios no esteroideos.

Se recomienda encarecidamente la deambulación temprana para disminuir complicaciones como la TEV y la neumonía, y para facilitar la movilización del gas insuflado durante la laparoscopia en los casos en los que la cirugía se lleva a cabo con este método.

Dado su componente de malabsorción, la RYGB puede dar lugar a deficiencias nutricionales como las de las vitaminas D y B12, calcio y hierro14,30,32. La enfermera debe recomendar al paciente que acuda a las visitas con el cirujano bariátrico para la realización de pruebas analíticas sanguíneas seriadas que permitan identificar y tratar las deficiencias vitamínicas. Los suplementos de vitaminas suelen ser suficientes para solucionar este problema.

Otra complicación tardía tras la RYGB es la del «síndrome del vaciamiento gástrico rápido (dumping syndrome)», que se asocia a un incremento de la cantidad de agua que alcanza el intestino teniendo en cuenta que el alimento hiperosmolar no atraviesa el esfínter pilórico y pasa directamente al intestino delgado. Los alimentos que desencadenan este problema (los que tienen contenidos elevados en grasas o azúcares) también pueden causar un vaciamiento gástrico rápido. Los pacientes pueden experimentar náuseas, vómitos, palpitaciones, dolor torácico o epigástrico, sudoración profusa y diarrea. El síndrome del vaciamiento gástrico rápido suele tratarse mediante modificaciones en la dieta, tal como la evitación de los alimentos con contenidos elevados en grasas y azúcares2.

Las complicaciones inmediatas tras la BPD-DS son las pérdidas a través de la anastomosis y la TEV. Los pacientes así intervenidos también pueden presentar náuseas y vómitos en el período postoperatorio inmediato2,32.

Estas complicaciones se tratan de la misma forma que las correspondientes a la SG y la RYGB. Más preocupante en los pacientes intervenidos mediante BPD-DS es la complicación a largo plazo correspondiente a la malnutrición proteica. Este procedimiento es el que altera de manera más importante la absorción de los micronutrientes y los minerales, de manera que los pacientes deben recibir suplementos durante el resto de su vida32.

Consideraciones nutricionales

Las deficiencias nutricionales están en relación con el procedimiento de cirugía bariátrica efectuado. Por ejemplo, las deficiencias nutricionales son menos frecuentes con los procedimientos de carácter restrictivo. Dado que la cirugía restrictiva no reduce la superficie de la mucosa intestinal que lleva a cabo la absorción de los nutrientes, como sí ocurre con los procedimientos de carácter malabsortivo, los pacientes aprovechan las calorías y los nutrientes que consumen32. Sin embargo, estos pacientes también tienen un consumo nutricional inferior al previo a la cirugía, de manera que puede estar indicada la administración diaria de complejos multivitamínicos como elemento complementario a la dieta.

La deficiencia de hierro es frecuente en los pacientes intervenidos mediante RYGB y BPD-DS debido a diversos factores alimentarios y fisiológicos Con ambos tipos de intervención el nuevo estómago muestra una disminución en la producción de HCl, que es necesario para la absorción del hierro. Dado que los alimentos pasan por alto la primera parte del intestino delgado (una zona en la que tiene lugar la absorción del hierro) puede producirse un déficit de este elemento. Los signos y síntomas de la deficiencia de hierro son fatiga, anemia y comportamiento de pica (fundamentalmente, ansia por el consumo de hielo)14,33. El tratamiento conlleva la administración de suplementos orales de hierro, aunque en los casos de deficiencia grave de hierro y en los pacientes que no pueden tolerar el hierro por vía oral se pueden prescribir infusiones intravenosas de hierro.

La deficiencia de vitamina B12 es otro posible problema2. La absorción de esta vitamina se inicia en el estómago, en donde la pepsina y el HCl la extraen de los alimentos. La reducción de este mecanismo y la secreción insuficiente de factor intrínseco pueden disminuir la absorción de la vitamina B1214,33. Los signos y síntomas de la deficiencia de vitamina B12 son parestesias periféricas, anemia y aparición de hematíes macrocíticos en la sangre. Los suplementos de vitamina B12 pueden administrarse mediante inyecciones intramusculares o subcutáneas profundas, y también en forma de comprimidos para administración por vía oral o sublingual, y en forma de pulverizadores nasales33.

El cinc es esencial para la función y el metabolismo celulares y su disminución en los pacientes se ha asociado a la reducción del consumo de proteínas. En diversos estudios se ha demostrado que experimentan deficiencia de cinc el 42% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente para la reducción del peso corporal y el 91% de los pacientes intervenidos mediante BPD-DS33,34. A diferencia de lo que ocurre con otros nutrientes, no existen en el organismo reservas funcionales ni capacidad de almacenamiento del cinc34. La mayor parte de los complejos multivitamínicos contienen algo de cinc, pero a menudo es necesario un suplemento específico de este elemento.

Los pacientes que son intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos de carácter malabsortivo, tal como la RYGB y la BPD-DS, también pueden experimentar una deficiencia de ácido fólico debido a la falta de HCl y al hecho de que se pasa por alto una parte del intestino delgado. Los signos y síntomas de la deficiencia de ácido fólico son fatiga, debilidad, cefaleas, dificultades de concentración y palpitaciones33. Este problema debe ser abordado en las mujeres en edad fértil que son intervenidas quirúrgicamente debido a que la insuficiencia de ácido fólico puede ser causa de defectos del tubo neural en el feto.

El conocimiento de los propios sentimientos y sesgos respecto a la obesidad y a la cirugía bariátrica puede ayudar a la enfermera a mejorar los cuidados globales que va a recibir el paciente.

Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) también están influidas negativamente en los pacientes intervenidos mediante BPD-DS, dado que su nueva configuración intestinal deja sin función la porción del intestino delgado en el que son absorbidas. La eliminación funcional del duodeno retrasa la mezcla de las grasas de la dieta con las enzimas pancreáticas y las sales biliares, lo que –a su vez– da lugar a malabsorción de las grasas y de las vitaminas liposolubles32,33.

Las deficiencias de vitamina D y de calcio pueden ser causa de osteomalacia tras la cirugía y, por ello, se recomienda el consumo de suplementos. La deficiencia de vitamina D también se asocia a hiperparatiroidismo secundario con disminución de la masa ósea y aumento del riesgo de fracturas. Los signos y los síntomas de la deficiencia de vitamina D se pueden manifestar en forma de dolor óseo, debilidad muscular proximal, contracturas musculares o cualquier combinación de estos problemas, además de fatiga generalizada14,24.

Dificultades especiales

En el período postoperatorio inmediato es necesaria la vigilancia de las posibles complicaciones, como las pérdidas a través de la anastomosis y la TEV. Las pérdidas a través de la anastomosis no identificadas se asocian a una mortalidad del 10% cuando no se detectan durante las primeras 4 horas5.

También se recomienda fuertemente la deambulación temprana tras la intervención, una medida que disminuye la incidencia de complicaciones como la TEV y la neumonía, al tiempo que tiene utilidad para movilizar el gas insuflado durante la laparoscopia en los casos en los que el procedimiento se lleva a cabo con este método. Las medias de compresión gradual y la compresión neumática intermitente, así como la profilaxis farmacológica, son elementos terapéuticos complementarios5,31,35.

La comprobación por parte de la enfermera de que existe el equipo necesario (sistemas de elevación, tablas de deslizamiento y camas y sillas del tamaño apropiado) es esencial para la seguridad y la comodidad de los pacientes en fase de recuperación31. La participación del personal necesario a la hora de movilizar a los pacientes no solo es una cuestión de seguridad para el propio paciente, sino también para los profesionales que le atienden. Los métodos apropiados de seguridad respecto a la espalda y el uso de dispositivos de ayuda pueden evitar las lesiones tanto en los pacientes como en los profesionales. La enfermera tiene que comprobar que conoce los límites de peso del equipo que se va a utilizar35.

El apoyo emocional es esencial. A menudo, el recorrido de los pacientes hasta que son intervenidos quirúrgicamente ha sido largo y difícil. La solución de las necesidades emocionales y de las incertidumbres a las que se pueden estar enfrentando los pacientes tiene una gran utilidad para la recuperación postoperatoria.

Tareas sencillas como la provisión de batas de tamaño apropiado y el uso de manguitos del calibre correcto para la determinación de la presión arterial representan una demostración de sensibilidad de cara a los pacientes obesos35.

Finalmente, el conocimiento de los propios sentimientos y sesgos respecto a la obesidad y a la cirugía bariátrica puede ayudar a la enfermera a mejorar los cuidados globales que va a recibir el paciente.

Inversión de la tendencia

La tendencia actual respecto a la obesidad en Estados Unidos y, por otra parte, los niveles cada vez mayores de seguridad y popularidad de la cirugía bariátrica, colocan a las enfermeras en la vanguardia como defensoras, educadoras y cuidadoras de este grupo de pacientes. Armadas con los conocimientos relativos a los procedimientos quirúrgicos actuales y a sus resultados, las enfermeras pueden ofrecer información de calidad al tiempo que anticipan las dificultades a las que se pueden enfrentar estos pacientes. ■

Marguerite Dunham es enfermera en el Institute for Metabolic and Bariatric Surgery at Abington Memorial Hospital, en Abington, Pa.

La autora declara que no existen conflictos de interés económicos relacionados con este artículo.

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