La INSUFICIENCIA CARDÍACA (IC) es un importante problema de salud pública asociado con una morbilidad, una mortalidad y un gasto sanitario considerables. Los dispositivos mecánicos de soporte circulatorio (DMSC), como los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI), ofrecen una alternativa al trasplante de corazón a aquellos pacientes con IC avanzada. Las enfermeras deben saber cómo responder a las necesidades específicas de estos pacientes. Este artículo proporciona una breve descripción general de los diferentes tipos de dispositivos de asistencia ventricular (DAV), las peculiaridades de los cuidados enfermeros a pacientes con un DAVI y las razones más frecuentes de ingreso hospitalario.
Creciente necesidadLa IC, que ya afecta a más de 5 millones de estadounidenses, va en aumento debido al envejecimiento de la población y al incremento de las tasas de obesidad y diabetes en Estados Unidos1. Inicialmente, los pacientes pueden manejar su IC con cambios en el estilo de vida y medicamentos, pero, a medida que su estado clínico empeora, se necesita una terapia más agresiva para asegurar la supervivencia. El trasplante de corazón continúa siendo el tratamiento de referencia de la IC terminal, pero la falta de donaciones de órganos y el importante aumento de la prevalencia de la IC indican que no todos los pacientes pueden recibir un trasplante de corazón.
Los DMSC son un prometedor tratamiento alternativo al trasplante de corazón en pacientes con IC avanzada. Un DAVI es el tipo más frecuente de DMSC. Se espera que aumente el número de pacientes que reciben soporte circulatorio mecánico (SCM), sobre todo DAVI, debido a la prevalencia cada vez mayor de IC y la disponibilidad limitada de donantes para el trasplante2.
Debido al uso cada vez mayor de DMSC, las enfermeras pueden encontrarse con más pacientes con problemas médicos o relacionados con el dispositivo tanto en el entorno hospitalario como en el ambulatorio. Para atender a estos pacientes, las enfermeras deben comprender cómo funciona la tecnología de los DAVI, los tipos de complicaciones que pueden presentar los pacientes y cómo cuidar a los pacientes con un DAVI.
Papel de los dispositivosEl SCM ha sido una opción de tratamiento de la IC durante las últimas décadas. Hoy día, más de 15.000 pacientes en Estados Unidos llevan un DMSC3. Un DMSC, como el DAVI, es un aparato de bombeo mecánico que se implanta quirúrgicamente en el tórax del paciente para ayudar a la función cardíaca y a la circulación sanguínea. Los tres tipos de DAV que existen son el dispositivo de asistencia ventricular derecha (DAVD), el dispositivo de asistencia biventricular (DABV) y el DAVI. El DAVD ayuda a bombear la sangre desde el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar, se utiliza solo para objetivos a corto plazo y estos pacientes deben permanecer en el hospital. El DABV se utiliza si los dos ventrículos necesitan ayuda4.
Sin embargo, el objetivo de este artículo es el DAVI. Este es el tipo más frecuente de DAV. Mientras funciona, descarga el ventrículo izquierdo y bombea la sangre hacia la aorta. Los DAVI amplían y mejoran la calidad de vida de los pacientes que, de lo contrario, podrían haber muerto mientras esperaban un trasplante de corazón2. A los pacientes con un DAVI se les puede dar de alta del hospital y estos pueden administrar el dispositivo de forma independiente en su domicilio. Con todo, el equipo de DAV debe proporcionar cuidados de seguimiento. Los equipos de DAV suelen estar formados por cirujanos cardíacos, cardiólogos y enfermeras de DAV que se especializan en el cuidado de estos pacientes.
Los DAVI se utilizan como puente entre la IC y el trasplante, decisión, recuperación o terapia de destino. Los pacientes identificados como puente para el trasplante reciben la ayuda de un DAVI hasta que sea posible realizar el trasplante de corazón. En algunos casos, los pacientes reciben un DAVI antes que se haya tomado una decisión final relacionada con la idoneidad para el trasplante (puente hacia la decisión). El DAVI ayuda a estos pacientes hasta que se convierten en candidatos idóneos para el trasplante5.
Si los pacientes no son idóneos para recibir un trasplante, los objetivos de asistencia cambiarán del puente hacia el trasplante al puente hacia la terapia de destino. Los pacientes que necesitan terapia de destino a menudo no son idóneos para el trasplante de órganos y usan el DAVI como un dispositivo permanente.
Los DAVI también se pueden utilizar como puente hacia la recuperación. En esta situación, la descarga del corazón que ofrece el DAVI puede impulsar la recuperación de la función miocárdica a un nivel en que se puede extraer el DAVI2.
Una mirada más detenida a un DAVI
Un DAVI consta de una cánula de entrada y de salida, una bomba, una vía de accionamiento, un controlador del sistema y una fuente de energía. La cánula de entrada está conectada al ventrículo izquierdo y bombea la sangre del ventrículo izquierdo hacia la bomba. La cánula de salida lleva la sangre de la bomba a la aorta ascendente; después, la sangre se envía al resto del cuerpo. La bomba está ubicada en el vértice del ventrículo izquierdo2 (v. el cuadro Anatomía de un DAVI).
Las bombas son de dos tipos: dispositivos de flujo pulsátil y de flujo continuo. Los dispositivos de flujo pulsátil de primera generación mueven la sangre desde la cámara de bombeo hacia la cánula de salida mediante ventilación forzada o electricidad. Las bombas pulsátiles producen una presión de pulso que imita la sístole y la diástole de la función cardíaca natural. Sin embargo, el uso de los DAVI pulsátiles se ha vuelto menos frecuente debido a su gran tamaño, peso y duración limitada6.
En los últimos años, se ha producido un cambio espectacular del uso de los dispositivos de flujo pulsátil al uso de los dispositivos de flujo continuo de segunda generación. Los dispositivos de flujo continuo están diseñados para descargar el corazón durante todo el ciclo cardíaco utilizando un rotor central o propulsor. El rotor impulsa continuamente la sangre y proporciona un torrente sanguíneo continuo a la circulación sistémica. Esto puede provocar un pulso débil, irregular o no palpable debido al flujo continuo hacia delante desde el DAV. Se prefieren las bombas de flujo continuo debido a su menor tamaño y duración, y porque proporcionan una calidad de vida y una tasa de supervivencia mejores1. Además, los dispositivos de flujo continuo son más silenciosos y sus vías de accionamiento son más pequeñas, lo que provoca tasas más bajas de infecciones en la vía de accionamiento7.
El controlador del DAVI regula la potencia, supervisa el rendimiento del DAVI y recopila datos sobre el funcionamiento del sistema. El controlador envía señales de alimentación y funcionamiento a través de la vía de accionamiento. Esta está conectada a la bomba en un extremo, sale del cuerpo del paciente en la región del tórax o del abdomen, y se conecta al controlador externo en el otro extremo8.
Al atender a un paciente con un DAVI no pulsátil o de flujo continuo, las enfermeras deben conocer algunas funciones del DAVI, entre las cuales se encuentran la velocidad, el flujo, la potencia y el índice de pulsatilidad (IP) de la bomba. La velocidad de la bomba es un número fijo, establecido por el equipo de DAV, que mide directamente la velocidad a la cual gira el rotor de la bomba. La velocidad está determinada por mediciones hemodinámicas y ecocardiográficas, y se establece en revoluciones por minuto. El único parámetro que se puede ajustar en el DAVI son las revoluciones por minuto, que un miembro del equipo de DAV determina y ajusta6.
El flujo de la bomba es una aproximación de la circulación sanguínea a través del DAVI, estimado en función de la velocidad y la potencia de la bomba. El flujo de la bomba es representativo del gasto cardíaco del paciente en litros por minuto (l/min)6.
La potencia de la bomba es una medida del voltaje y del consumo de corriente de la bomba. Un cambio en la velocidad, el flujo o la demanda fisiológica puede afectar a la potencia. Un aumento gradual de la potencia puede indicar que hay un trombo dentro del DAVI6.
El último parámetro clave de los DAVI de flujo continuo es el IP. Cuando el ventrículo izquierdo natural se contrae, un aumento de la presión ventricular provoca un aumento del flujo de la bomba durante la sístole. El IP es la magnitud del cambio del flujo a través del DAVI durante el ciclo cardíaco medio en intervalos de 15 s6. El IP está inversamente relacionado con la cantidad de asistencia proporcionada por el DAVI. Un IP alto indica más llenado ventricular natural y menos soporte de la bomba. Un valor del IP más bajo indica menos llenado ventricular debido a menor volumen de sangre circulante o una obstrucción en el DAVI, lo que significa que el paciente necesita más soporte de la bomba. Los DAVI dependen de una precarga adecuada. Una reducción en la precarga provocada por la deshidratación, la sobrediuresis, la hemorragia o la disfunción del ventrículo derecho puede ocasionar una precarga reducida del ventrículo izquierdo y puede afectar al flujo de la bomba y al IP6.
Complicaciones gravesLos pacientes con un DAVI pueden sufrir complicaciones que requieren ingreso hospitalario. El Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) se creó en 2005 para recopilar aquellos datos relevantes sobre DMSC (v. el cuadro Niveles INTERMACS). En 2014, el informe INTERMACS reveló que hemorragias, infecciones, arritmias y accidentes cerebrovasculares fueron los efectos adversos más frecuentes en los primeros 12 meses después de la implantación del DAVI3. Las enfermeras deben saber por qué los pacientes con un DAVI corren el riesgo de sufrir estas complicaciones y cómo deben cuidar a estos pacientes si ingresan en el hospital. Los siguientes apartados revisan las causas de ingreso hospitalario de pacientes con un DAVI y los cuidados enfermeros que se deben ofrecer a estos pacientes.
• Hipotensión. Los pacientes con un DAVI pueden sufrir hipotensión por varios motivos; entre ellos, infección, hemorragia gastrointestinal y deshidratación. Los DAVI de flujo continuo tienen una presión de pulso estrecha, generalmente inferior a 15 mmHg, lo que provoca pulsos periféricos disminuidos que con frecuencia no se pueden palpar. Por este motivo, es difícil obtener mediciones estándar no invasivas de la tensión arterial, pero estas se pueden obtener con Doppler o un esfigmomanómetro no invasivo6.
En la unidad de cuidados intensivos se prefieren las vías arteriales para permitir un control más cercano de la tensión arterial de un paciente. Puesto que los DAVI de flujo continuo no son pulsátiles, los pacientes con un DAVI no presentarán una forma de onda arterial normal. Más bien sucederá lo contrario, la forma de onda arterial quedará amortiguada, pero aún se podrá obtener la tensión arterial sistólica, diastólica y media (TAM). Las TAM deben mantenerse entre 70 y 80 mmHg, y no deben exceder los 90 mmHg para garantizar una perfusión adecuada y evitar el flujo retrógrado6,9. Las enfermeras también necesitan controlar de cerca el IP, los flujos y las revoluciones por minuto del paciente para evaluar el estado de los líquidos y el funcionamiento del DAVI del paciente9.
• Infección. Una causa importante de morbimortalidad en pacientes con un DAVI son las infecciones. Estas se dividen en tres categorías10:
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Las infecciones específicas del dispositivo incluyen la bomba, la cánula, la bolsa o la vía de accionamiento percutáneo.
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Entre las infecciones relacionadas con el dispositivo se pueden citar la endocarditis infecciosa, la bacteriemia y la mediastinitis.
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Las infecciones no relacionadas con el dispositivo incluyen infecciones de las vías urinarias, infecciones del aparato respiratorio, colecistitis e infección por Clostridium difficile.
Las infecciones de la vía de accionamiento son el tipo de infección más frecuente10. Las enfermeras deben reducir el riesgo de infecciones en la vía de accionamiento y asegurarse de que esta esté asegurada por un dispositivo de anclaje. Estos dispositivos son similares a los que se utilizan para asegurar las sondas urinarias permanentes. Siempre se debe utilizar la técnica estéril con el DAVI en el área de cuidados.
En un principio, la frecuencia de los cambios de vendaje está determinada por el personal sanitario que haya implantado el DAVI. Por lo general, los cambios de vendaje se hacen a diario y luego disminuyen en frecuencia a cada 2 días o semanalmente. Si se sospecha una infección en la vía de accionamiento, se aumentan los cambios de vendaje a cada día. Si los pacientes presentan eritema, exudado purulento o una temperatura superior a 38 ¿C, deben notificarlo a su centro de DAV y dirigirse al servicio de urgencias o al hospital más cercano, según las indicaciones10.
Muchos equipos de DAV solicitan a sus pacientes que tomen una foto de su vía de accionamiento y se la envíen a su médico para evaluar y determinar la gravedad de la infección. Si se sospecha una infección grave, los pacientes designados como puente para el trasplante deben ser trasladados a un centro de trasplantes porque una infección puede hacer ascender puestos a un paciente en la lista de espera para un trasplante6.
Niveles INTERMACS
| Nivel 1: | shock cardiogénico crítico |
| Nivel 2: | disminución progresiva a pesar del apoyo inotrópico |
| Nivel 3: | estable pero dependiente a nivel inotrópico |
| Nivel 4: | síntomas de reposo |
| Nivel 5: | intolerante al esfuerzo |
| Nivel 6: | esfuerzo limitado |
| Nivel 7: | clasificación funcional avanzada de la New York Heart Association (NYHA) III |
Fuente: Ravichandran AK, Cowger J. Left ventricular assist device patient selection: do risk scores help? J Thorac Dis. 2015;7(12):2080-2087.
• Síndrome séptico. El manejo de pacientes con un DAVI y síndrome séptico es similar al manejo de pacientes con síndrome séptico que no llevan implantado un DAVI, con la diferencia de que la evaluación de los cambios en la tensión arterial y el manejo de líquidos implican un mayor desafío en pacientes con un DAVI. El tratamiento incluye la obtención de hemocultivos, posiblemente el cultivo del sitio de la vía de accionamiento del DAVI, el suministro de antibioticoterapia cuando esté indicado y la administración de líquidos para prevenir la hipovolemia. Si la infección es resistente al tratamiento médico, puede estar justificada la intervención quirúrgica. Esto puede incluir desbridamiento o, en algunos casos, extracción del dispositivo y colocación de un nuevo DAVI10.
Los pacientes con infecciones recientes de la circulación sanguínea que se quejan de dolor de cabeza u otros síntomas neurológicos pueden estar sufriendo un accidente cerebrovascular hemorrágico y se les debe realizar una tomografía computarizada (TC) urgente. El cuidado de estos pacientes debe incluir evaluaciones neurológicas frecuentes11.
• Hemorragia gastrointestinal. Otro efecto adverso notable después de la implantación de un DAVI de flujo continuo es la hemorragia gastrointestinal. Investigadores del University of Texas Health Science Center mostraron que la hemorragia gastrointestinal se produce en, aproximadamente, el 24% de los pacientes con DAVI de flujo continuo, sin diferencias en la incidencia respecto al tipo de dispositivo, puntuación INTERMACS o grupo sanguíneo9. Existe la hipótesis de que los pacientes con dispositivos de flujo continuo desarrollan la enfermedad adquirida de Von Willebrand debido al aumento de la tensión de cizallamiento del impulsor giratorio del DAVI y la reducción de la pulsatilidad del dispositivo9. Además, los pacientes con un DAVI se encuentran en anticoagulación multimodal para prevenir la formación de trombos y ello puede predisponer a los pacientes a la hemorragia. Muchos pacientes toman warfarina, clopidogrel o aspirina como profilaxis de la trombosis.
Los pacientes también pueden correr el riesgo de desarrollar angiodisplasia. Hasta una tercera parte de los pacientes con un DAVI presentan episodios de hemorragia gastrointestinal debido a angiodisplasia o malformaciones arteriovenosas en el tubo digestivo12. Se cree que los DAVI de flujo continuo provocan una presión del pulso reducida, lo que puede conducir a hipoperfusión intestinal y causar hipoxia regional, dilatación vascular y desarrollo de angiodisplasia13.
El manejo de los pacientes con hemorragia gastrointestinal consiste en corregir la anticoagulación y tratar la hipovolemia con líquidos y hemoderivados. La anticoagulación se puede corregir con plasma fresco congelado y vitamina K (fitomenadiona); en algunos casos urgentes, se necesita corregir la warfarina y se deben administrar concentrados de complejo de protrombina inactivados (también conocidos como complejo de factor IX), los cuales contienen los factores de coagulación dependientes de la vitamina K en la forma inactivada12. Los profesionales sanitarios deben sopesar la gravedad de la hemorragia gastrointestinal con el riesgo relativo de corregir completamente la anticoagulación, lo que podría ocasionar trombosis de la bomba y otros episodios trombóticos, como el accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Los medicamentos adicionales que pueden usarse para tratar la hemorragia gastrointestinal incluyen octreotida, un análogo de la somatostatina, o acetato de desmopresina9. Proceda a la reposición de la volemia con líquidos y hemoderivados por vía i.v. para mantener la TAM entre 70 y 80 mmHg. Controle el hemograma completo en serie y consulte a un gastroenterólogo, si es necesario, para evaluar la fuente del sangrado.
Debido al uso cada vez mayor de DAVI, las enfermeras pueden encontrarse con más pacientes con problemas relacionados con el dispositivo.
• Arritmias. Los pacientes con un DAVI corren un riesgo elevado de arritmias auriculares y ventriculares. Las alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardíacos a veces se toleran mal porque el llenado y la función de los ventrículos derecho e izquierdo están comprometidos, lo que puede provocar una descompensación de la IC, el síncope y, a veces, la muerte. El manejo de las arritmias auriculares en pacientes con un DAVI es similar al de aquellas en pacientes sin un DAVI. Para el control de la frecuencia, se prefieren los bloqueadores β sobre los bloqueadores de los canales de calcio porque estos no proporcionan beneficios funcionales o sobre la mortalidad, y pueden empeorar los resultados14. Si los bloqueadores β no se toleran bien, se prefiere la amiodarona para las arritmias auriculares15. Para tratar las arritmias ventriculares, a menudo se recetan amiodarona, lidocaína y dofetilida13.
La incidencia de arritmias ventriculares entre los pacientes con un DAVI oscila entre el 22% y el 52%15. La mayoría de los pacientes con un DAVI poseen un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). Las enfermeras y los profesionales sanitarios deben conocer la configuración de estos dispositivos y deben pedirlos si se sospecha de la existencia de arritmias. El DCI puede interrumpir las arritmias ventriculares con estimulación eléctrica antitaquicardia o descargas internas15. Si los pacientes han recibido descargas internas, su ansiedad debe tratarse porque el aumento de catecolaminas después de recibir las descargas los predispone a más episodios de taquicardia ventricular. A menudo se utiliza el tratamiento antiarrítmico y la amiodarona es el medicamento utilizado con más frecuencia.
Para evaluar cómo el paciente tolera las arritmias, la enfermera debe controlar los parámetros del DAVI, especialmente el IP. Los niveles bajos del IP pueden provocar “episodios de succión”, lo que significa que el ventrículo izquierdo no está lleno y está siendo “succionado” hacia el DAVI. Administrar líquido puede ayudar a mejorar esta situación temporalmente, pero debe ponerse en contacto con un coordinador de DAV o un médico. El coordinador de DAV tratará de hacer descender las revoluciones por minuto, lo que, a su vez, reducirá la velocidad del dispositivo y disminuirá la incidencia de episodios de succión6.
• Efectos neurológicos. Los pacientes con un DAVI corren mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos. La TC craneal es necesaria para identificar el tipo de accidente cerebrovascular. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos son el resultado de episodios tromboembólicos debidos a trombosis de la bomba, anticoagulación subterapéutica o un estado protrombótico asociado con la activación del sistema inmunitario16. Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen en el 8-10% de los pacientes con un DAVI9,13. El índice internacional normalizado de los pacientes idealmente debería mantenerse entre 1,5 y 2,5. Entre las causas de accidente cerebrovascular hemorrágico en estos pacientes se encuentran la transformación hemorrágica de un accidente cerebrovascular isquémico, sobreanticoagulación o infección16.
El principal objetivo es disminuir la anticoagulación para limitar la hemorragia en curso. Debe anticiparse la administración de vitamina K y plasma fresco congelado por vía i.v.17. Deben controlarse los estudios de coagulación y hay que evaluar la función neurológica de cerca. El grado de corrección de la anticoagulación depende de la gravedad de la hemorragia cerebral; debe equilibrarse con la posibilidad de episodios tromboembólicos con corrección de la anticoagulación2.
Alarmas de nivel críticoLos profesionales que atienden a pacientes con un DAVI deben comprender las alarmas de nivel crítico y cómo corregirlas. En el caso de alarmas del DAVI, debe ponerse en contacto con los coordinadores de DAV o con los médicos que atienden al paciente.
Las alarmas peligrosas o graves, el tipo de alarma más importante, serán el centro de esta discusión. Las alarmas de nivel crítico tienen tres causas: fallo de la bomba, batería extremadamente baja y fallo del controlador18.
En el caso de fallo de la bomba, entre las causas potenciales se pueden citar desconexión o fractura de la vía de accionamiento, fallo eléctrico o mal funcionamiento del conector. Debe evaluar la conexión desde la vía de accionamiento, el controlador y la fuente de alimentación. En el caso de una alarma de batería baja, debe asegurarse de que el DAVI esté conectado a la batería o a la alimentación de corriente alterna. Para corregir el fallo del controlador, debe cambiarse el controlador. Los pacientes deben llevar un controlador de repuesto con ellos que ya esté programado. Debe ponerse en contacto con el coordinador del DAV para que le ayude a cambiar el controlador si se requiere asistencia18.
RCP y reanimación cardiovascular avanzadaLa reanimación de pacientes con un DAVI presenta desafíos únicos. Algunos de estos desafíos son la dificultad para palpar el pulso del paciente, el mal funcionamiento del dispositivo que precipita el episodio y el posible desplazamiento del dispositivo o la cánula de salida durante la RCP.
Debe seguir las pautas avanzadas de reanimación cardiovascular avanzada cuando un paciente con un DAVI no responda, permanezca apneico y sin pulso, y tener en cuenta las posibles complicaciones del tratamiento, como la hemorragia interna después de la RCP13,19.
Hay que sospechar un mal funcionamiento del dispositivo cuando los pacientes con un DAVI presentan un paro cardíaco. Debe llamar a los coordinadores del DAV y ayudar al equipo con la resolución de problemas en estos casos. Entre las causas se pueden citar la pérdida de potencia del controlador, daños en la vía de accionamiento o ritmos terminales que provocan un descenso de los flujos y actividad eléctrica sin pulso19.
Algunos médicos creen que se debe evitar la RCP debido a la ubicación del DAVI y creen que la RCP puede desplazar los componentes del dispositivo, lo que provoca una hemorragia mortal17.
Problemas al final de la vidaLos profesionales médicos deben analizar los cuidados de los pacientes con un DAVI al final de la vida. Algunos pacientes con un DAVI pueden elegir que se les desconecte el dispositivo debido a una enfermedad que les limita la vida, aparte de la enfermedad cardíaca o por complicaciones con el dispositivo que han provocado una mala calidad de vida.
Cuando el paciente o el representante legal decide desactivar el dispositivo, ello no se considera suicidio asistido por un médico; más bien al contrario, se considera que es facilitar que se produzca la muerte natural20. Gafford et al. describieron los pasos importantes que deberían abordarse durante la desactivación; entre ellos, citan lo que debe tratarse durante la reunión familiar y la preparación interdisciplinaria para la desactivación del dispositivo a la cabecera del paciente20.
Perspectivas de futuroLa incidencia de IC está aumentando y los tratamientos avanzados, incluidos los DAVI, tienen gran demanda. El número de pacientes en que se procede a la implantación de un DAVI continuará aumentando. Más enfermeras serán responsables de cuidar a estos pacientes, por lo que todas las enfermeras deben estar preparadas para cuidar a pacientes con un DMSC. Las enfermeras deben conocer los DAV, los componentes de un DAVI, las alarmas de nivel crítico, las indicaciones frecuentes para el ingreso hospitalario y cómo manejar a los pacientes con un DAVI que sufre una urgencia médica. ■
En el Hospital de la Universidad de Pensilvania de Filadelfia, Pensilvania, April Chmielinski es enfermera clínica especialista en la unidad de cuidados cardíacos y Brittany Koons es enfermera clínica II en la unidad de cuidados intensivos cardíacos y vasculares.
Los autores y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.
Este artículo ha sido adaptado de Chmielinski A, Brittany Koons B. Caring for the patient with a left ventricular assist device. Nursing2017 Critical Care.; 2017;12(2):24-31.