EN 2012, ALREDEDOR DE 13 millones de personas estaban afectadas de cáncer en Estados Unidos. Según el National Cancer Institute, el 67% de las mujeres sobrevive 5 años después de que se les diagnostique cáncer1. Estas estadísticas son esperanzadoras, aunque las supervivientes deben continuar enfrentándose a problemas relacionados con la calidad de vida.
Los problemas de salud sexual son algunos de los problemas que interfieren en la calidad de vida de los supervivientes de cáncer que se citan con más frecuencia2,3. La cirugía, la quimioterapia y la radioterapia provocan cambios biológicos y psicológicos complejos que afectan a la manera en que las mujeres se sienten respecto a su sexualidad4.
Entre las mujeres supervivientes de cáncer, uno de los problemas de salud sexual más frecuentes es el dolor vaginal con la penetración (dispareunia)5–7. Este artículo se centra en cómo las enfermeras pueden ayudar a las mujeres a abordar la dispareunia utilizando métodos de autocuidado no farmacológicos.
Por desgracia, gran parte de la información necesaria para aconsejar a las mujeres sobre los métodos de autocuidado de la salud sexual está dispersa, desorganizada y no se encuentra disponible para su utilización en la práctica de enfermería. El modelo Minimizing Painful Vaginal Penetration (MPVP), desarrollado por los autores y presentado en este artículo, puede ayudar a los profesionales sanitarios a educar y apoyar a las pacientes:
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Ofreciendo un modelo conceptual que los médicos pueden utilizar para ayudar a organizar sus reflexiones sobre las causas y consecuencias de la penetración vaginal dolorosa.
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Precisando intervenciones de autocuidado no farmacológicas que pueden utilizarse para reducir la penetración dolorosa.
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Relacionando conceptos (como la sequedad vaginal) e intervenciones clínicas (como el uso de lubricantes) con resultados en la calidad de vida, como la excitación y el deseo.
Las repercusiones del cáncer y su tratamiento en la salud sexual de la mujer son complejas y polifacéticas. Múltiples factores biológicos y psicológicos, como la pérdida quirúrgica de una parte del cuerpo, los cambios relacionados con la radiación sobre los tejidos pélvicos o genitales, y la alteración de la imagen corporal por la pérdida de cabello o un cambio en el peso pueden afectar a la sexualidad4.
Muchos tratamientos del cáncer provocan cambios en los tejidos vaginales por la anulación de la función ovárica y pueden ocasionar el inicio precoz de la menopausia4. La disminución de la función ovárica y de los niveles de estrógenos pueden producir cambios vaginales, como sequedad, pérdida de elasticidad y atrofia8. Además, la cirugía y la radiación pueden alterar la anatomía vaginal e interferir en el suministro de sangre local, lo que puede provocar dolor vaginal con la penetración9. Es importante destacar que también se ha observado que el miedo anticipatorio al dolor vaginal con penetración influye en las respuestas en la salud sexual de las mujeres10,11.
La actividad sexual de una pareja puede incluir relaciones íntimas con muchos aspectos diferentes, como la masturbación mutua, el sexo oral, el coito y relaciones sin penetración peniana. Aunque todos los tipos de actividad sexual se consideran expresiones importantes de las relaciones íntimas de una pareja, en el entorno clínico las mujeres con frecuencia manifiestan inquietudes respecto al dolor vaginal con la penetración. Ussher, Perz y Gilbert han observado que, entre las pacientes con cáncer, una disminución en la frecuencia de las relaciones sexuales debido a la dispareunia u otros factores se acompaña de una disminución colateral de todas las formas de intimidad sexual6. Esto es coherente con la experiencia clínica de los autores y respalda la idea de que la posibilidad de dolor vaginal con la penetración debe abordarse cuando se atienden problemas de salud sexual.
Controlar el dolor vaginal puede requerir el tratamiento de la atrofia vaginal con intervenciones médicas, como el tratamiento local con estrógenos, aunque este enfoque puede estar contraindicado en algunas supervivientes de cáncer8,12. El uso de hormonoterapia local para el tratamiento de la atrofia vaginal, que la North American Menopause Society considera un tratamiento de segunda línea, sobrepasa el ámbito de este artículo8. Sin embargo, los tratamientos no farmacológicos también han demostrado que disminuyen el dolor vaginal con la penetración. Como se analizará en detalle a continuación, entre los ejemplos se cuentan el uso de dilatadores, humectantes y lubricantes vaginales, así como la estimulación vaginal4,12,13. Para elegir una intervención adecuada, las enfermeras deben poder evaluar las preocupaciones individuales sobre salud sexual de cada paciente.
2Barreras para la evaluación de la salud sexualAunque la evaluación es fundamental para abordar problemas de salud sexual como la dispareunia, muchos profesionales sanitarios no hablan acerca de la salud sexual con sus pacientes debido a la falta de experiencia o la incomodidad que les provoca hablar sobre el tema14,15. Se puede utilizar una herramienta de evaluación específica de la salud sexual, como el modelo PLISSIT, para iniciar el diálogo de evaluación, guiar la toma de decisiones sobre la cantidad de información que uno debe dar y ayudar a determinar cuándo se necesita una derivación para un asesoramiento o tratamiento más intensivo16. Véase el cuadro Aplicación de muestra del modelo PLISSIT para hablar sobre dolor en el coito a modo de ejemplo de cómo una enfermera podría aplicar este modelo al interactuar con una paciente con dispareunia.
Cuando se trata de recomendar estrategias de autocuidado en casos de dispareunia, según la experiencia de los autores, utilizar un modelo conceptual es importante para organizar el pensamiento del clínico sobre las estrategias de autocuidado no farmacológicas basadas en la evidencia que deben tratarse. Vincular las intervenciones de autocuidado con otros indicadores de calidad de vida, como la excitación y el deseo, ayuda a las enfermeras a abordar estas preocupaciones frecuentes adicionales.
Los autores crearon el modelo MPVP para abordar el dolor vaginal con la penetración, así como las repercusiones que el dolor vaginal con la penetración puede tener sobre la excitación y el deseo (v. el cuadro Modelo Minimizing Pain with Vaginal Penetration [MPVP]). La relación entre el dolor vaginal, la excitación y el deseo, que es algo especulativo, se analizará más adelante en este artículo.
Aplicación del modelo PLISSIT para hablar del dolor en el coito16
| P Permiso | “¿Puedo preguntarle más sobre el dolor en el coito?” |
| IL Información limitada | “¿Cuándo comenzó el dolor en el coito?” |
| “¿Ha probado algo que le ayude a paliar el dolor?” | |
| SE Sugerencias específicas | “Los lubricantes de silicona pueden ser útiles para la sequedad vaginal y el dolor. También puede valorar el uso de un humectante vaginal regularmente” |
| TI Tratamiento intensivo | “Parece que este problema le ha estado sucediendo durante varios años, incluso antes de su tratamiento del cáncer. ¿Le importaría reunirse con un terapeuta para conversar sobre ello más adelante?” |
El concepto central del modelo MPVP es dolor con la penetración vaginal. Como se muestra en rojo en el modelo, tres afecciones clínicas pueden contribuir al dolor con la penetración vaginal: atrofia vaginal, pérdida de elasticidad vaginal y sequedad vaginal. Cada una de estas afecciones clínicas se puede tratar con intervenciones de autocuidado no farmacológicas con diversos grados de éxito.
La causa más frecuente de dolor con la penetración vaginal, la sequedad vaginal, puede estar asociada con atrofia vaginal o no6,17. Varios factores asociados con los tratamientos contra el cáncer pueden provocar sequedad vaginal. Por ejemplo, cambios hormonales (menopausia inducida por ovariectomía, radiación del suelo pélvico o quimioterapia), radiación vaginal, cirugía vaginal o pélvica, y medicamentos como los inhibidores de la aromatasa pueden provocar sequedad vaginal4,18,19.
Como se muestra en el modelo MPVP, la reducción de la sequedad vaginal puede lograr que el dolor disminuya durante la penetración vaginal. Las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a aliviar la sequedad vaginal hablando sobre las opciones de autocuidado no farmacológicas disponibles.
Asesorar a las mujeres sobre el uso de lubricantes y humectantes vaginales, disponibles sin receta, es un aspecto importante de la educación al paciente y los cuidados de enfermería porque muchas mujeres no distinguen entre los dos productos13.
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Los lubricantes vaginales crean una barrera de humedad en el interior de la vagina a lo largo de la mucosa vaginal. Pueden presentarse como líquido o gel y se aplican antes del coito para ayudar a reducir la fricción y lograr que la penetración vaginal sea más cómoda13,18,20,21.
Recomiende a las mujeres que eviten los lubricantes a base de petróleo y aceite porque pueden estropear los condones y provocar irritación vaginal. Los lubricantes a base de agua son seguros si se utilizan con condones y no manchan, pero pueden secarse rápidamente y provocar más incomodidad13,18,21. Los lubricantes a base de silicona son seguros con todos los condones y no se absorben por la piel, por lo que podrían ser los preferidos21.
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Destinados a ayudar a reponer las secreciones vaginales, los humectantes vaginales pueden ofrecer beneficios a largo plazo cuando se aplican con regularidad. A diferencia de los lubricantes, no es necesario aplicarlos inmediatamente antes de la actividad sexual para que sean efectivos21.
Los humectantes no curarán la sequedad vaginal, pero ayudarán a aliviar la incomodidad asociada con la penetración vaginal, especialmente si se usan con regularidad cada 3-4 días, con actividad sexual o sin ella.
Algunas pacientes usan un lubricante y un humectante. Anime a las pacientes a probar varios productos para que decidan cuál es el mejor para ellas21.
Los lubricantes y los humectantes se presentan en formulaciones sin estrógenos para pacientes que no son candidatas a tratamiento vaginal con estrógenos21. Los preparados vaginales que contienen ácido hialurónico no son hormonales y pueden utilizarse como humectantes y lubricantes. Alguna evidencia sugiere que los preparados vaginales que contienen ácido hialurónico reducen la sequedad vaginal, lo que a su vez reduce el dolor con la penetración. Curiosamente, la crema vaginal hialurónica también puede invertir algunos de los efectos fisiológicos de la atrofia vaginal al mejorar el pH vaginal y la maduración celular22.
La pérdida de elasticidad vaginal ha sido mencionada en la bibliografía como una causa de dolor vaginal con la penetración12,23. Se ha observado una pérdida de la elasticidad principalmente en mujeres que han sido tratadas con radiación del suelo pélvico, pero las mujeres que han evitado las relaciones sexuales debido al dolor o por anticipación del dolor con la penetración también pueden sufrir una pérdida de elasticidad vaginal.
Un tratamiento basado en la evidencia para mujeres tratadas con radiación del suelo pélvico que están sufriendo pérdida de elasticidad vaginal incluye el tratamiento con dilatadores23. Ello implica insertar dilatadores con una gradación de tamaños en la vagina como un tipo de rehabilitación para estirar la vagina y reducir el dolor vaginal con la penetración. Alguna evidencia sugiere que el tratamiento con dilatadores también puede ayudar a reducir el dolor vaginal con la penetración en aquellas mujeres que sienten dolor vaginal por otras causas, como cirugía pélvica u otros tratamientos12,13. Un médico puede enseñar a las pacientes cómo usar un dilatador vaginal o derivarlas a un fisioterapeuta pélvico24.
El uso del tratamiento con dilatadores también puede reducir el dolor vaginal anticipatorio al permitir que una mujer se acostumbre gradualmente a insertar algo en su vagina13. Clínicamente, los autores han observado que a las mujeres que no han participado en actividades sexuales que incluyen la penetración vaginal debido al dolor o por otros factores, los dilatadores vaginales les permiten recuperar la comodidad vaginal cuando se usan con otras modalidades de tratamiento, como lubricantes y humectantes vaginales.
La estimulación, ya sea manualmente o mediante el uso de un vibrador aplicado directamente a la vagina o al clítoris, también se debate en la bibliografía como una modalidad que las mujeres pueden usar para mejorar su salud sexual12,25. En un estudio clásico se observó que la estimulación vaginal mejora la satisfacción sexual de múltiples parámetros, como aumento de la excitación y el orgasmo, aumento del deseo y aumento de la satisfacción sexual25. La estimulación vaginal también puede aumentar el flujo sanguíneo vaginal y la lubricación vaginal, lo que reduce el dolor con la penetración.
Antes de recomendar la estimulación vaginal, hable con las pacientes sobre cualquier inquietud cultural o religiosa que pueda prohibir el uso de la estimulación vaginal manualmente o con un vibrador. Si la paciente no presenta objeciones a la estimulación vaginal, las enfermeras pueden animarla a que se estimule vaginalmente sola o en pareja.
La tercera causa de dolor vaginal con la penetración es la atrofia vaginal. Este término hace referencia a los cambios que se producen en la vagina después de que los niveles de estrógeno disminuyan, ya sea de forma natural o a causa de tratamientos del cáncer. Entre los cambios se cuentan adelgazamiento de los tejidos vaginales, disminución de la lubricación, reducción del tamaño de los labios menores y retracción del orificio vaginal26. Cualquiera de estos cambios puede ocasionar un importante dolor vaginal con la penetración. De acuerdo con la declaración de principios de la North American Menopause Society sobre el tratamiento de la atrofia vaginal, los tratamientos de primera línea de la atrofia vaginal incluyen el uso de lubricantes y humectantes vaginales8. Otros tratamientos de la atrofia vaginal son principalmente las terapias prescriptivas, que están más allá del alcance de la práctica enfermera y no se tratan en este artículo.
4Dolor vaginal, excitación y deseo
Se puede interpretar que la excitación tiene un componente tanto fisiológico como subjetivo. Este artículo se centra en el componente subjetivo de la excitación. En este contexto, la excitación puede considerarse como una experiencia subjetiva de placer a partir de estímulos físicos, incluidas la receptividad mental y la ausencia de distracción11.
Clínicamente, las pacientes comentan que la excitación disminuye si la penetración es dolorosa, lo que sugiere que el simple hecho de anticipar el dolor vaginal con la penetración reduce la excitación11. Aunque la relación entre el dolor vaginal y la disminución de la excitación es algo especulativa, Schroder et al. observaron que la estimulación directa del clítoris mejoraba la excitación general, reducía el dolor vaginal y aumentaba el deseo de las supervivientes de cáncer de cuello uterino25. Las enfermeras pueden sugerir intervenciones de autocuidado anotadas en el modelo MPVP y aconsejar a las pacientes que reducir el dolor con la penetración puede mejorar la excitación.
La disminución del deseo es una de las preocupaciones sobre la salud sexual más frecuentes expresadas por mujeres con antecedentes de cáncer5,6. El deseo o la experiencia subjetiva de querer involucrarse en pensamientos, fantasías o actividades sexuales sola o en pareja se ha tratado en la bibliografía como una experiencia subjetiva que puede depender de la excitación27. Muchos factores asociados con los tratamientos del cáncer, como el cansancio, las reacciones adversas a la quimioterapia o los problemas relacionados con la imagen corporal, pueden provocar la disminución del deseo. Sin embargo, en la experiencia clínica de los autores, cuando se trata el dolor vaginal con la penetración, es más probable que las pacientes sientan mayor deseo.
En la bibliografía, la disminución del deseo también se ha relacionado con el dolor vaginal con la penetración28–30. Una forma en que las enfermeras pueden abordar con las pacientes la disminución del deseo es hablar sobre el dolor vaginal con la
penetración y las modalidades sugeridas de autocuidado que se han descrito.
Las enfermeras también pueden tratar con los pacientes la relación entre la excitación y el deseo. Alguna evidencia en la bibliografía sugiere que la excitación en realidad puede preceder al deseo31,32. Después de la excitación asociada con la actividad sexual, la paciente puede sentir deseo; esto se ha denominado “deseo sexual reactivo31.
Basson et al. hacen referencia a múltiples factores que regulan el procesamiento de la información sexual en la mente. Entre ellos pueden citarse factores biológicos (cansancio, depresión, fluctuaciones de la hormona sexual) y factores psicológicos, como miedo a un resultado negativo (dispareunia, anteriores experiencias sexuales negativas)32. Las complejas relaciones entre los factores biológicos y psicológicos pueden reducir la capacidad de la mujer para excitarse y sentir deseo. Por tanto, abordar la excitación disminuyendo el dolor vaginal mediante las intervenciones descritas en el modelo MPVP puede mejorar o crear deseo entre las mujeres con múltiples factores biológicos y psicológicos que pueden interferir, como el dolor con la penetración.
5Iniciar una conversaciónAunque las pacientes pueden ser reacias a abordar el tema por sí mismas, las investigaciones han demostrado que quieren que los profesionales sanitarios que las tratan les pregunten por sus problemas de salud sexual33–37. Las enfermeras se encuentran en una posición ideal para abordar los problemas de salud sexual de las supervivientes de cáncer femenino relacionados con la penetración vaginal dolorosa. El modelo MPVP que se presenta en este artículo puede ser utilizado por enfermeras para organizar las reflexiones sobre las causas clínicas de la penetración vaginal dolorosa y sugerir tratamientos de autocuidado y con fármacos de venta sin receta. Igualmente importante, el modelo también anima a las enfermeras a evaluar los resultados de la calidad de vida relacionados con las respuestas sexuales sanas de las mujeres. ■
Lisa Astalos Chism es directora clínica de Women's Wellness Clinic, especialista sanitaria titulada en menopausia y consejera de salud sexual titulada del Karmanos Cancer Institute, Detroit, Michigan. Morris A. Magnan es especialista en enfermería clínica, cuidados ambulatorios del Karmanos Cancer Institute, Detroit, Michigan.
Los autores y los editores han declarado no tener ningún conflicto de intereses potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.