LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL es uno de los problemas de salud más frecuentes susceptibles de modificación. Cuando no se detecta y trata apropiadamente en una fase temprana puede tener como consecuencias el accidente cerebrovascular, la insuficiencia renal crónica (IRC), el infarto de miocardio y el fallecimiento.
En numerosos ensayos clínicos se ha demostrado un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de mortalidad global en las personas que sufren hipertensión arterial no controlada1,2. En 2012, la ECV fue la causa principal de muerte en Estados Unidos3.
Los Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) han estimado que, entre 2003 y 2010, la prevalencia global de la hipertensión en los estadounidenses de 18 o más años de edad fue de 66,9 millones. Menos de la mitad (47%) de estas personas señalaron un control adecuado de la presión arterial (PA), definida como una PA sistólica (PAS) inferior a 140mmHg, una PA diastólica (PAD) inferior a 90mmHg o el uso actual de medicamentos para el control de la PA4. En el conjunto de las personas que padecen hipertensión arterial se ha estimado que 75,8 millones sufren una hipertensión arterial no controlada3.
Aparte de los costes para la salud, la hipertensión incrementa de forma significativa los gastos médicos. Se ha estimado que los gastos sanitarios anuales relacionados con la hipertensión arterial alcanzan aproximadamente los 131.000 millones de dólares3.
Los profesionales sanitarios que tratan a los pacientes con hipertensión llevan mucho tiempo solicitando la publicación de las guías clínicas Eighth Joint National Committee (JNC 8) actualizadas, anteriormente financiadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). En junio de 2013 el director del NHLBI anunció que a partir de ese momento este organismo adoptaría una estrategia distinta y trabajaría en colaboración con organizaciones asociadas; sin embargo, el NHLBI ya no se implicaría directamente en la publicación de guías clínicas.
Los miembros del panel JNC 8 trabajaron de manera independiente y no en el contexto de otras organizaciones, tal como el American College of Cardiology (ACC) o la American Heart Association (AHA)5. Por desgracia, este enfoque fragmentado dio lugar a la publicación de tres documentos por parte de organizaciones distintas. En diciembre de 2013 se publicaron dos guías clínicas que tenían entre sí diferencias muy notables: las guías clínicas JNC 8 relativas al tratamiento del incremento de la PA en los adultos, y un documento de guías clínicas de práctica clínica publicado por la American Society of Hypertension y la International Society of Hypertension (ASH/ISH)6,7. Por otra parte, en noviembre de 2013 la AHA, el ACC y los CDC publicaron un documento de consulta científica que incorporaba los fundamentos para el desarrollo de los algoritmos terapéuticos en el tratamiento de la hipertensión8.
Para muchos médicos representa una tarea insuperable manejarse con estos tres documentos. En este artículo vamos a ver las similitudes y las diferencias entre los documentos señalados, y vamos a exponer las implicaciones que tienen respecto al tratamiento de los pacientes que sufren hipertensión.
Revisión de las guías clínicas JNC 8En comparación con las guías clínicas previas (JNC 7), las guías clínicas JNC 8 proponen un objetivo más limitado y están fundamentadas principalmente en la evidencia obtenida a través de ensayos clínicos realizados con asignación aleatoria y control. Más que abordar todo el espectro de los conocimientos existentes acerca del diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, los miembros del panel se centraron en tres preguntas que actuaron a modo de orientación para la revisión de la evidencia:
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«¿Mejora el pronóstico el inicio del tratamiento medicamentoso antihipertensivo en los pacientes adultos con hipertensión y umbrales específicos de PA?
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¿Mejora el pronóstico el tratamiento farmacológico con antihipertensivos en los adultos con hipertensión hasta alcanzar un objetivo especificado de la PA?
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¿Difieren los diferentes medicamentos antihipertensivos o clases de medicamentos antihipertensivos en lo relativo a sus efectos beneficiosos y sus efectos adversos comparativos relacionados con el pronóstico cuando se utilizan en adultos con hipertensión?»6.
Promoción de la salud: una iniciativa en marcha
Healthy People es una iniciativa promocionada por el gobierno estadounidense para incrementar los niveles de salud a nivel nacional. Publicadas inicialmente en 1990, las guías clínicas Healthy People se actualizan cada 10 años con los objetivos de facilitar la colaboración comunitaria y ofrecer parámetros de referencia respecto a la prevención de los distintos aspectos que puedan amenazar la salud11. En diciembre de 2010, Healthy People 2020 publicó 26 indicadores de salud organizados en 12 grupos, con establecimiento de objetivos y metas cuantificables y aplicables en los niveles local, estatal y nacional11,12.
La enfermedad cardiovascular fue en 2012 la causa principal de muerte en Estados Unidos3. La iniciativa Healthy People 2020 identificó la cardiopatía y el accidente cerebrovascular como los problemas de salud más frecuentes y económicamente más costosos que afectan a los estadounidenses en el momento presente13. Los costes económicos directos e indirectos de la cardiopatía y el accidente cerebrovascular en 2009 fueron estimados en 312 600 millones de dólares14.
Las guías clínicas Healthy People 2020 identifican los factores de riesgo susceptibles de modificación para la prevención de la cardiopatía y el accidente cerebrovascular, tal como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes, el consumo de dietas inadecuadas, el estilo de vida sedentario y el sobrepeso corporal y la obesidad3. A través del reconocimiento temprano, la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo susceptibles de modificación, los profesionales sanitarios están en una posición excelente para reducir las consecuencias adversas de las enfermedades crónicas, incluida la hipertensión arterial.
Estas preguntas constituyen la base de nuevas recomendaciones que se exponen con detalle y a las que se les asigna una puntuación de solidez en función del nivel de certeza de la evidencia de apoyo en cada una de ellas.
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Grado A: una recomendación sólida con una evidencia de certeza alta.
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Grado B: una recomendación de nivel moderado.
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Grado C: una recomendación de grado débil.
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Grado D: el tratamiento recomendado no da lugar a ningún tipo de efecto beneficioso, o bien sus riesgos superan a sus posibles efectos beneficiosos.
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Grado E: opinión de los expertos en casos en los que la evidencia es insuficiente, incierta o contradictoria6.
Los miembros del panel otorgaron un grado A a la recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico de los pacientes de la población general mayores de 60 años de edad para reducir su PAS de 150mmHg o más, o su PAD de 90mmHg o más, así como también a la recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico para alcanzar una PAS objetivo inferior a 150mmHg y una PAD objetivo inferior a 90mmHg. En una recomendación basada en la opinión de expertos (grado E), los miembros del panel recomendaron que si los pacientes de 60 años o más de edad toleran el tratamiento farmacológico de la PA elevada sin experimentar por ello efectos adversos y se consigue la disminución de su PAS (p. ej., hasta cifras inferiores a 140mmHg), no son necesarios los ajustes de su medicación para facilitar el incremento de la PAa. Mientras no se realicen estudios e investigaciones adicionales que permitan identificar las cifras objetivo óptimas de la PAS en los pacientes con hipertensión, algunos expertos recomiendan el mantenimiento de la cifra objetivo de la PAS por debajo de 140mmHg en los pacientes mayores de 60 años de edad, una recomendación que ya se recogía en el JNC 7 6.
El objetivo ahora es la PAD en las personas menores de 60 años de edad. En los pacientes de la población general de 30 a 59 años de edad, las guías clínicas recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico cuando la PAD es de 90mmHg o superior, con el objetivo de reducir esa cifra hasta un objetivo inferior a 90mmHg (grado A). Dado que es escasa la evidencia en apoyo del tratamiento de la elevación de la PAD en los adultos de 18 a 29 años de edad, las cifras umbrales y objetivo de la PAD deben ser en este grupo las mismas que en los adultos de 30 a 59 años (grado E). En lo que se refiere a las personas hospitalizadas y menores de 60 años de edad, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando las cifras de la PAS son de 140mmHg o superiores, con el objetivo de reducir la PAS por debajo de los 140mmHg (grado E).
En los pacientes de 18 o más años de edad que presentan IRC o diabetes, la recomendación es la de iniciar el tratamiento farmacológico para reducir las cifras de la PAS de 140mmHg o superiores, así como las cifras de la PAD de 90mmHg o superiores, con los objetivos de conseguir una PAS inferior a 140mmHg y una PAD inferior a 90mmHg (grado E).
El tratamiento antihipertensivo inicial en los pacientes que no son de raza negra, incluyendo los que padecen diabetes, debe incluir un diurético de tipo tiazida, un antagonista del calcio (AC), un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II (BRA) (grado B). En la población general de personas de raza negra, el tratamiento inicial con antihipertensivos debe incluir un diurético de tipo tiazida o un AC (grado B). En la población general de personas de raza negra que padecen diabetes, la recomendación relativa al uso de un diurético de tipo tiazida o de un AC es de grado C.
Con independencia de su raza o de la posibilidad de que padezcan diabetes, en todos los pacientes de 18 o más años de edad con IRC el tratamiento inicial debe incluir un IECA o un BRA con el objetivo de mejorar la evolución de los parámetros de la función renal (grado B). También se deben añadir medicamentos adicionales para alcanzar el objetivo correspondiente a la PA. Dada la posible reducción temprana de la tasa de filtración glomerular en este tipo de pacientes, así como las posibilidades de hipotensión e hiperpotasemia, se debe evitar el tratamiento de combinación con un IECA más un BRA6,9. En los pacientes en los que no es posible alcanzar las cifras objetivo de la PA puede tener utilidad su evaluación por parte de un especialista en hipertensión arterial.
Las modificaciones en el estilo de vida, el consumo de una dieta sana, el control del peso corporal y la realización regular de ejercicio físico se consideran parte del tratamiento de la hipertensión arterial. Estas recomendaciones fueron expuestas con todo detalle en las guías clínicas JNC 7, de manera que los comentarios relativos a los cambios en el estilo de vida son limitados en las nuevas guías clínicas. Por tanto, los médicos deben fundamentarse en las recomendaciones previas realizadas por el Lifestyle Work Group en 201310. El panel también recuerda a los médicos que sus recomendaciones son tan solo eso, es decir, recomendaciones, de manera que en ningún caso sustituyen al juicio clínico.
Atar cabos respecto a las mejores prácticas en el tratamiento de la hipertensión fundamentadas en tres conjuntos de guías clínicas puede ser realmente una tarea desalentadora.
En comparación con las guías clínicas JNC 8, las guías clínicas ASH/ISH son muy detalladas y persiguen la «provisión de una estrategia sencilla y directa para el tratamiento de la hipertensión en el contexto extrahospitalario»7.
Estas guías clínicas ponen de manifiesto la epidemiología de la hipertensión y sus causas, definen y clasifican la hipertensión, detallan la evaluación de los pacientes y exponen los distintos aspectos de los tratamientos farmacológico y no farmacológico, con un énfasis especial en el tratamiento de las personas de raza negra. También abordan la hipertensión resistente, que es descrita en las guías clínicas JNC 8, y ofrecen una discusión más detallada de las intervenciones relativas a las modificaciones en el estilo de vida.
En las guías clínicas ASH/ISH, la hipertensión arterial se define como una PAS de 140mmHg o superior, o como una PAD de 90mmHg o superior, en los adultos de 19 a 79 años de edad. En los adultos de 80 o más años de edad se considera hipertensión arterial una PAS superior a 150mmHg.
Los pacientes con una PAS de 120 a 139mmHg, o con una PAD de 80 a 89mmHg, pueden ser clasificados en el grupo de la prehipertensión. Estos pacientes deben recibir orientaciones respecto a las modificaciones en el estilo de vida, pero no requieren tratamiento medicamentoso. (Véase el cuadro Ayudar a los pacientes a comprometerse con su problema.) Además, se ofrecen definiciones adicionales de la hipertensión arterial en estadio 1 y en estadio 2. (Véase el cuadro Clasificación de la hipertensión arterial con las guías clínicas ASH/ISH.)
Clasificación de la hipertensión arterial con las guías clínicas ASH/ISH6
| Estadio (adultos de 18 a 79 años de edad*) | Presión arterial |
|---|---|
| Prehipertensión | PAS 120-139 mmHg, o bien |
| PAD 80-89 mmHg | |
| Hipertensión en estadio 1 | PAS 140-159 mmHg, o bien |
| PAD ≥ 90 mmHg | |
| Hipertensión en estadio 2 | PAS ≥ 160 mmHg, o bien |
| PAD ≥ 100 mmHg |
El panel especifica la forma de diagnosticar y evaluar a los pacientes con hipertensión, con insistencia en la importancia de la identificación de otras comorbilidades que pueden influir en el tratamiento medicamentoso. Los autores recomiendan el uso de dispositivos electrónicos automatizados para la determinación de la PA, pero desaconsejan el uso de manguitos para la muñeca y de los dispositivos que se ajustan en los dedos de las manos debido a sus imprecisiones. En los pacientes en los que se sospecha un problema de «hipertensión de bata blanca» son necesarias las mediciones de la PA en su domicilio o mediante la monitorización ambulatoria de la PA, si fuera posible. Los parámetros analíticos sanguíneos que deben ser evaluados son los electrólitos, la glucemia en ayunas, las concentraciones séricas de la creatinina, el nitrógeno ureico sanguíneo y los lípidos, los parámetros de la función hepática, y la hemoglobina y el hematócrito; por otra parte, en la orina es necesario determinar la albuminuria y los recuentos de hematíes y de leucocitos. La electrocardiografía tiene utilidad para identificar un posible infarto de miocardio previo, una hipertrofia auricular y ventricular izquierda, y diversas arritmias, todo lo cual también puede influir en el tratamiento.
Los autores exponen la manera con la que influyen en el tratamiento medicamentoso la edad y la raza de los pacientes, las comorbilidades que puedan presentar, la disponibilidad de los tratamientos, las posibilidades de asumir su coste económico y las cifras de la PA. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con cifras de PA superiores a 140/90mmHg en los pacientes de 19 a 79 años de edad en los que las modificaciones del estilo de vida no han sido efectivas, y con cifras de PA de 150/90mmHg o superiores en los pacientes de 80 o más años de edad. Sin embargo, en los pacientes con 80 o más años de edad que presentan diabetes o IRC es necesario el tratamiento cuando la PA es superior a 140/90mmHg. El tratamiento inicial recomendado en los pacientes que no son de raza negra y que tienen menos de 60 años de edad consiste en un IECA o un BRA. En los pacientes de 60 o más años de edad se recomiendan un AC o un diurético del grupo de las tiazidas. En los pacientes de raza negra se recomiendan un AC o un diurético del grupo de las tiazidas. En todos los pacientes con una PA de 160/100mmHg o superior es recomendable el tratamiento de combinación con un AC o un diurético del grupo de las tiazidas más un IECA o un BRA (estadio 2)7.
El panel comenta las diferentes clasificaciones de los medicamentos, incluyendo sus efectos beneficiosos, la vigilancia respecto a los posibles efectos adversos y recomendaciones útiles para iniciar la administración de estos fármacos. En los pacientes que sufren hipertensión resistente (es decir, no controlada con tres medicamentos) el panel recomienda añadir un antagonista de los mineralocorticoides, tal como espironolactona, un bloqueador beta o alfa, un medicamento de acción central o un vasodilatador directo. En los casos en los que esta estrategia no da buenos resultados se deben considerar las posibles causas de la hipertensión secundaria, tal como la apnea obstructiva del sueño, el exceso de aldosterona o la estenosis de la arteria renal.
Ayudar a los pacientes a comprometerse con su problema7
Las enfermeras deben educar a los pacientes respecto a las estrategias no farmacológicas correspondientes al tratamiento de la hipertensión, tal como se recomienda en las guías clínicas ASH/ISH; dichas estrategias son las siguientes:
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Disminución del peso corporal. Recomendar a los pacientes con sobrepeso u obesidad que reduzcan su peso corporal, lo que tiene utilidad en el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes y las alteraciones en los lípidos. En este sentido, se debe aconsejar la sustitución de las dietas tradicionales por el consumo de frutas y verduras, insistiendo en que tienen utilidad incluso las disminuciones pequeñas del peso corporal.
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Reducción del consumo de sal. La disminución del consumo de sal puede reducir la PA y disminuir la necesidad del uso de medicamentos en los pacientes que son «sensibles a la sal», una situación muy frecuente entre las personas de raza negra. Es necesario informar a los pacientes que el pan, los alimentos enlatados, la comida basura, los encurtidos, las sopas y las carnes procesadas pueden tener un contenido elevado en sal. Un problema relacionado es el hecho de que muchas personas consumen dietas con contenido bajo en potasio, de manera que es necesario informarles acerca de las fuentes de potasio en los alimentos.
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Ejercicio físico. Se debe recomendar la realización regular de ejercicio físico aerobio, tal como caminar, montar en bicicleta y subir escaleras. Los pacientes deben intentar la integración de la actividad física regular en el conjunto de sus rutinas diarias.
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Consumo de alcohol. Hasta dos bebidas diarias pueden tener utilidad como factor de protección frente a los problemas cardiovasculares, pero se debe desaconsejar un consumo mayor de alcohol debido a que puede incrementar la PA. En el caso de las mujeres, el consumo máximo diario de alcohol debe ser una bebida.
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Tabaquismo. Dado que el consumo de cigarrillos es un factor de riesgo cardiovascular importante, es necesario recomendar a los pacientes fumadores que abandonen este hábito.
Tres organizaciones profesionales, la AHA, el ACC y los CDC, han colaborado en la redacción de un documento consultivo científico relativo a las estrategias más eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial en los adultos. Este documento pretende complementar y apoyar las guías clínicas, y «establecer una plataforma común para el desarrollo y la implementación de los algoritmos terapéuticos frente a la hipertensión aplicables en los distintos contextos de cuidados y a los diferentes grupos de población»8. En este documento se recomienda un incremento de la toma de conciencia respecto a la hipertensión y a su tratamiento, así como también el aumento del número de pacientes en los que se consiguen los objetivos terapéuticos. Las enfermeras están en una posición excelente para llevar a cabo el reconocimiento y el tratamiento tempranos de la hipertensión arterial en los contextos de cuidados primario y agudo, mediante la utilización de herramientas, algoritmos, estrategias y programas validados8.
Los autores del documento exponen la importancia del desarrollo, la difusión y la implementación de los algoritmos basados en la evidencia. Con este objetivo, proponen ocho fundamentos para la definición de un algoritmo terapéutico eficaz frente a la hipertensión. Estos ocho fundamentos clave son los siguientes:
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Fundamentación de los componentes y los procesos del algoritmo en la mejor evidencia científica existente.
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Mantener un formato sencillo para que sean fáciles las actualizaciones en el momento en el que se publiquen evidencias mejores.
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Creación de una estrategia factible y de implementación sencilla.
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Incluir una versión dirigida a los pacientes, redactada en un lenguaje científico apropiado y con un nivel que pueda ser entendido por los pacientes.
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Considerar los costes económicos de los procesos de diagnóstico, vigilancia y tratamiento.
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Desarrollar un algoritmo en un formato que se pueda adaptar con facilidad a los enfoques de cuidados de carácter multidisciplinar.
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Desarrollar un algoritmo en un formato que pueda ser incorporado en las historias clínicas electrónicas para su utilización como sistema de apoyo a las decisiones clínicas.
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Incluir un apartado de descargo de responsabilidad que permita que el algoritmo no sea utilizado para dificultar el juicio clínico de los profesionales asistenciales8.
Estos ocho fundamentos tienen utilidad para definir una plataforma común que permita el desarrollo y la implementación de las estrategias terapéuticas frente a la hipertensión. El documento consultivo incluye una plantilla en la que se esboza un abordaje general para el desarrollo de un algoritmo terapéutico eficaz y basado en la evidencia, y proporciona también un ejemplo de este tipo de algoritmo para controlar la hipertensión arterial en los adultos.
El mensaje fundamental es el de utilizar algoritmos terapéuticos basados en la evidencia para conseguir que los pacientes alcancen sus objetivos respecto a la PA. Se pueden obtener estos algoritmos en el sitio web de Million Hearts, en millionhearts.hhs.gov/resources.html.
Mejora del pronósticoAunque las nuevas guías clínicas de la hipertensión muestran algunas diferencias claras entre sí, el objetivo principal es la identificación y el tratamiento de esta ECV frecuente. El tratamiento adecuado de la hipertensión requiere la implicación del paciente, sus familiares y el equipo de cuidados. Los programas terapéuticos globales frente a la hipertensión que contemplan una asistencia coordinada y con utilización de recursos múltiples pueden tener como resultado un control global mejor de la PA, con disminución de la mortalidad y la morbilidad, y con mejora del pronóstico cardiovascular. ■
Kristine Anne Scordo es profesora y directora del AG-ACNP Program en la Wright State University, Dayton, Ohio. Kim Anne Pickett es enfermera de familia en el Medical Group of the Carolinas (endocrinología), Spartanburg, S.C.
Este artículo, que ha sido adaptado y actualizado, fue publicado inicialmente en The Nurse Practitioner. 2014;39(6):18-23.
Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.