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Vol. 33. Núm. 4.
Páginas 22-27 (Julio - Agosto 2016)
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Vol. 33. Núm. 4.
Páginas 22-27 (Julio - Agosto 2016)
DOI: 10.1016/j.nursi.2016.07.010
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Ann Crawford, Helene Harris
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LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR) es una enfermedad autoinmunitaria, generalizada y crónica que provoca inflamación de las articulaciones y degeneración articular y se calcula que afecta al 1% de la población mundial1. La AR es una enfermedad incurable cuyos síntomas y signos debilitantes suelen afectar negativamente a la calidad de vida de la persona. En este artículo se describe la AR y su diagnóstico y se analiza la atención de enfermería adecuada para tratarla.

Conocer la artritis reumatoide

La AR es una respuesta inmunitaria anómala que deriva en inflamación sinovial y destrucción articular; se desencadena por la activación de los linfocitos T CD4+ cooperadores, la liberación local de mediadores inflamatorios y citocinas (como el factor de necrosis tumoral [TNF] y la interleucina 1 [IL-1]) que destruyen las articulaciones, y la creación de anticuerpos contra autoantígenos específicos de una articulación concreta y generales2.

Se ha encontrado un anticuerpo llamado factor reumatoide (FR), que reacciona con la inmunoglobulina G para formar inmunocomplejos, en el 70% al 80% de los pacientes con AR. No obstante, aún se desconoce el papel del proceso autoinmunitario en la destrucción articular. A nivel celular, los neutrófilos, los macrófagos y los linfocitos se ven atraídos a la zona afectada; los neutrófilos y los macrófagos fagocitan los inmunocomplejos y liberan enzimas lisosómicas que provocan alteraciones en el cartílago articular (véase el cuadro Fisiopatología de la artritis reumatoide). Entonces, la respuesta inflamatoria atrae más células inflamatorias que continúan el proceso. Las células sinoviales y los tejidos subsinoviales experimentan una hiperplasia reactiva y se origina un edema articular como consecuencia del aumento del torrente sanguíneo y la permeabilidad capilar, que forman parte del proceso inflamatorio2.

La formación de una extensa red de vasos sanguíneos nuevos en la membrana sinovial contribuye al progreso de la sinovitis reumatoide en la AR. El paño sinovial (tejido de granulación vascular destructivo), que diferencia la AR de otras formas de artritis inflamatoria, se extiende desde la membrana sinovial a una zona desprotegida del hueso que se encuentra en el punto de unión entre el cartílago y el hueso subcondral llamada “área desnuda” (véase el cuadro Una aproximación a la artritis reumatoide). Las células inflamatorias que se encuentran en el paño sinovial destruyen el cartílago y el hueso adyacente y el paño acabará extendiéndose entre los márgenes articulares, causando una reducción del movimiento y la posible aparición de una anquilosis. A medida que la enfermedad progresa, la inflamación articular y las modificaciones estructurales conducen a una inestabilidad articular, una atrofia muscular derivada de la inactividad, al estiramiento de los ligamientos y a la afectación de los tendones y los músculos. Estas alteraciones destructivas son permanentes2.

Aunque se desconoce la causa exacta, se cree que los antecedentes familiares de AR, junto con la activación de los linfocitos T como respuesta a algún tipo de desencadenante inmunitario (p. ej., un microbio) contribuyen a la aparición de la enfermedad. A pesar de que puede presentarse en personas de todas las edades, la incidencia aumenta con la edad y generalmente afecta a más mujeres que hombres2–4. (véase el cuadro Factores de riesgo de la artritis reumatoide).

Fisiopatología de la artritis reumatoide2

Identificar la artritis reumatoide

Las manifestaciones clínicas de la AR varían en función de la gravedad de la enfermedad. Los síntomas y signos típicos son edema y dolor en las articulaciones afectadas, así como calor al tacto, eritema, rigidez (especialmente por la mañana) y disfunción articular. Las articulaciones tienen un tacto blando y esponjoso a la palpación y muchas veces se puede aspirar el líquido de la articulación afectada. Las primeras zonas afectadas suelen ser las articulaciones pequeñas de las manos, las muñecas y los pies. Conforme la enfermedad progresa se va extendiendo a otras articulaciones, entre ellas las rodillas, los hombros, las caderas, los tobillos, las apófisis espinosas y las articulaciones temporomandibulares2–5. Las deformidades en las manos y los pies son frecuentes, entre ellas las subluxaciones de las articulaciones en las que un hueso se solapa con otro (véase el cuadro Deformidades de la mano en la artritis reumatoide). Las deformidades características de la mano son:

  • Deformidad en ojal (flexión de la articulación interfalángica proximal [IFP] e hiperextensión de la articulación interfalángica distal [IFD]).

  • Deformidad en cuello de cisne (hiperextensión de la IFP y flexión de la IFD).

  • Desviación o “ráfaga” cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas2–5.

Estas deformidades pueden reducir la fuerza de prensión y la destreza manual; en el pie, las deformidades abarcan el dedo en martillo y en garra, y en el tobillo la enfermedad suele restringir la flexión y la extensión, lo que provoca problemas de deambulación2.

La aparición de los síntomas y signos suele ser gradual y la afectación simétrica de las articulaciones es un rasgo característico de la AR6. Las personas que sufren AR deben tratar de proteger las articulaciones dolorosas, hinchadas y rígidas inmovilizándolas, ya que con el tiempo pueden derivar en contracturas y deformidades de las partes blandas que afectan a las articulaciones.

A pesar de que la AR se asocia principalmente con la afectación del aparato locomotor, las propiedades autoinmunitarias que atacan a los tejidos también podrían afectar a otros órganos como la piel, los ojos, los pulmones, el corazón, los vasos sanguíneos, las glándulas salivales, el sistema nervioso central y periférico y la médula ósea7. Los síntomas y signos extraarticulares en pacientes con AR comprenden fiebre, adelgazamiento, cansancio, atrofia muscular, linfadenopatía y los signos y síntomas del fenómeno de Raynaud. Algunos pacientes presentan anemia, trombocitosis, derrame pleural, pericarditis, endocarditis y anomalías de la conducción cardíaca, además de neuropatías, escleritis, epiescleritis, esplenomegalia, xeroftalmía y sequedad mucosa. Además, alrededor de un 25% de los pacientes presentan nódulos reumatoideos, unos nódulos palpables encima de prominencias óseas como el codo2–5.

Diagnosticar la artritis reumatoide

El diagnóstico de la AR requiere valorar una combinación de datos subjetivos y objetivos en conjunción con los resultados de las pruebas analíticas. Es fundamental tener información completa sobre los antecedentes familiares. Durante la exploración física hay que determinar la presencia de anomalías bilaterales (simétricas) en las articulaciones, dolor, edema, restricción del movimiento de las articulaciones, nódulos reumatoideos y signos de afectación extraarticular. Es preciso descartar otros diagnósticos como la polimialgia reumática, la artrosis, una artritis infecciosa y la artropatía psoriásica. Las pruebas analíticas deben incluir la determinación del FR, que se encuentra en un 75% de los pacientes de AR4. Los anticuerpos antiproteínas citrulinadas se encuentran en un porcentaje de pacientes con AR que oscila entre el 60% y el 70%8,9. La velocidad de sedimentación globular (VSG) se encuentra elevada, mientras que la cifra de eritrocitos y la concentración del componente 4 del complemento (C4) se reducen. Las concentraciones de proteína C-reactiva (PCR) son normales o más altas de lo normal y el valor de los anticuerpos antinucleares puede ser positivo10. El líquido sinovial que se obtiene por artrocentesis tiene un aspecto turbio, amarillo oscuro o lechoso y presenta biomarcadores inflamatorios, entre ellos, leucocitos y complemento. Los signos radiológicos muestran erosiones óseas características y estrechamiento de los espacios articulares conforme va avanzando la enfermedad4,5.

Una aproximación a la artritis reumatoide2

Estrategias de tratamiento

Como la AR no tiene cura, el tratamiento se centra en prevenir y limitar las lesiones y disfunciones articulares y otras manifestaciones de la enfermedad, además de tratar el dolor. Anime a los pacientes con AR a encontrar un equilibrio entre practicar ejercicio y descansar, a mantener una dieta saludable rica en vitaminas, proteínas y hierro (para crear y reparar los tejidos) y a aprovechar los grupos de apoyo comunitarios. Algunos de los síntomas se pueden aliviar mediante estrategias extrafarmacológicas de atención del dolor, como por ejemplo técnicas de relajación y aplicación de calor y frío.

A medida que la enfermedad progresa hay que incorporar un plan de ejercicios más estructurado que incluya ejercicios de flexibilidad articular y estiramientos musculares y alternar actividades con períodos de descanso para proteger las articulaciones4,11. La reducción del riesgo cardiovascular y la vacunación son otras intervenciones importantes en todas las etapas de la AR para disminuir el riesgo de complicaciones por el tratamiento farmacológico11.

Para muchos pacientes diagnosticados de AR la mejor opción es un tratamiento más intensivo que implica recibir medicación12. La farmacoterapia científico-estadística abarca la utilización de antiinflamatorios (no esteroideos [AINE] y glucocorticoides) y modificadores de la artritis reumatoide (ARME) biológicos y no biológicos13.

Los AINE como el ibuprofeno, el naproxeno, el cetoprofeno y el diclofenaco se administran para el alivio sintomático rápido de la inflamación, el dolor y la rigidez asociados a la AR. Los efectos secundarios frecuentes de los AINE son epigastralgia y posiblemente hemorragia digestiva, náuseas, diarrea y estreñimiento. Además, el uso de AINE puede asociarse a diversas reacciones adversas renales y cardiovasculares como edema, lesión renal aguda, hipertensión, infarto de miocardio y accidente cardiovascular. Es necesario supervisar a los pacientes que toman AINE para aliviar los síntomas y los efectos secundarios de los fármacos12.

Los glucocorticoides como la prednisona permiten reducir la inflamación rápidamente; algunos de los efectos secundarios son: retención de sodio, insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, perforación digestiva, osteoporosis, cambios de humor y depresión grave14.

Se debe prescribir un ARME a todos los pacientes diagnosticados de AR, como por ejemplo la hidroxicloroquina (HCQ) o la sulfasalazina (SSZ), para inhibir la hiperactividad del sistema inmunitario e inflamatorio11. Hay que empezar a administrar ARME tan pronto como sea posible, idealmente en un plazo de 3 meses desde la aparición de los síntomas. Además de aliviar los síntomas de la AR, los ARME ralentizan la evolución de la enfermedad9. Los ARME no biológicos (o sintéticos convencionales) usados más frecuentemente son la HCQ, la SSZ y el metotrexato (MTX)11. Los efectos secundarios frecuentes de la HCQ son visión borrosa, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, exantema y prurito. La mielosupresión también es una posibilidad15.

Las reacciones adversas frecuentes a la SSZ son anorexia, cefalea, náuseas, vómitos y gastralgia16. Las menos frecuentes son exantema, prurito, urticaria, fiebre y anemia hemolítica. Haga un seguimiento de los resultados del hemograma completo (CBC) del paciente y valore el alivio de los síntomas12.

En pacientes con AR activa moderada o grave se recomienda un tratamiento antiinflamatorio con AINE o glucocorticoides y ARME, generalmente MTX. Las reacciones adversas al MTX descritas más frecuentemente son estomatitis ulcerosa, leucocitopenia, náuseas, dolor abdominal, malestar general, cansancio, escalofríos y fiebre, mareos y menos resistencia a las infecciones. Los efectos adversos más graves abarcan la hepatotoxicidad y la mielosupresión17. A medida que la enfermedad progresa se puede incorporar ciclosporina inmunodepresora para complementar al MTX4,12.

Factores de riesgo de la artitis reumatoide19

Las causas de la AR se desconocen, pero se cree que es el resultado de factores ambientales y genéticos. Los factores de riesgo son:

  • Sociodemográficos: la incidencia de AR es unas dos o tres veces mayor en mujeres que en hombres. La aparición de AR es más frecuente en personas mayores de 60 años.

  • Genéticos: algunos genotipos específicos de la clase II del HLA están relacionados con un aumento del riesgo de padecer AR.

  • Fumar: los antecedentes de tabaquismo aumentan el riesgo de sufrir AR de 1,3 a 2,4 veces.

  • Antecedentes obstétricos y de lactancia: algunos estudios muestran que las mujeres que han usado anticonceptivos orales tienen un riesgo leve o moderado de sufrir AR, en las mujeres sin antecedentes de parto el riesgo de AR aumenta leve o moderadamente, la AR es menos habitual entre mujeres en período de lactancia, y las mujeres con menstruaciones irregulares o menopausia temprana tienen más riesgo de sufrir AR.

Como la AR no tiene cura, el tratamiento se centra en prevenir y limitar las lesiones y disfunciones articulares y en tratar el dolor.

Los ARME empiezan a tener efecto en varias semanas o meses y no están diseñados para proporcionar alivio inmediato de los síntomas. Cuando un paciente toma ARME debe someterse a un estricto seguimiento por si presenta efectos secundarios al fármaco y se le debe informar sobre las medicaciones prescritas, con inclusión de los efectos secundarios y cómo deben actuar en caso de que ocurran.

El uso de los ARME biológicos, que se producen mediante técnicas de ingeniería genética, ha revelado resultados prometedores. Actúan de forma selectiva sobre las citocinas o sus receptores o sobre otras moléculas de la superficie celular11. Los ARME biológicos comprenden biofármacos que no inhiben el FNT, como el abatacept, y biofármacos anti-FNT, como el adalimumab, el etanercept y el infliximab13. Cuando el organismo responde a la infección y a la enfermedad, las citocinas específicas (como la FNT-α y la IL-1) desencadenan una respuesta inflamatoria en las articulaciones que participa en la destrucción articular. Los ARME biológicos bloquean este mecanismo e inhiben la liberación de citocinas, aliviando los síntomas inflamatorios4,12. Los efectos secundarios frecuentes de los ARME biológicos abarcan reacciones en la zona de la inyección, dolor abdominal, vómitos y cefalea. Examine la zona de la inyección para determinar la presencia de eritema, dolor y edema persistentes y valore la respuesta del paciente al tratamiento12.

Intervenciones del personal de enfermería

Las intervenciones iniciales del tratamiento de la AR consisten en una anamnesis completa y una exploración física centrada en el aparato locomotor. Además, hay que determinar la presencia de manifestaciones extraarticulares de la AR, inspeccionar las articulaciones del paciente en busca de posibles edemas, nódulos y deformaciones y preguntar si tienen dolor o rigidez en las articulaciones. Debe determinar la estabilidad de la marcha y la destreza manual del paciente, así como su capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD)18.

Mantenga un entorno seguro y sin obstáculos y valore si el paciente tiene dificultades con la deambulación y la motricidad fina o grosera. El estado nutricional del paciente, que puede haber empeorado a causa de la dificultad para alimentarse, así como las molestias digestivas derivadas de alguna medicación, también debe analizarse. Aconseje al paciente comidas frecuentes y en pequeñas cantidades ricas en proteínas y vitaminas y compruebe que se solicitan las interconsultas adecuadas de intervención fisioterapéutica, ergoterapéutica y nutricional cuando sea necesario. Se debe hacer un seguimiento de los resultados de las pruebas analíticas, entre ellas la sedimentación globular, el C4, la CRP y los anticuerpos antinucleares, así como notificar al profesional sanitario del paciente cualquier anomalía.

Deformidades de la mano en la artritis reumatoide

Pida información al paciente y a la familia sobre la seguridad en el entorno doméstico para detectar problemas como habitaciones abarrotadas de cosas, una mala distribución de los muebles y la presencia de alfombrillas. Hay que explicar a los pacientes la forma de aumentar la seguridad en su entorno doméstico; por ejemplo, pueden instalar pasamanos en el baño. Observe si los pacientes sufren cambios de humor y depresión, frecuentes en pacientes con AR debido a la cronicidad de la enfermedad y a su impacto negativo en la calidad de vida. Proporcione información sobre grupos de apoyo de AR en la zona18.

Educación del paciente

Los pacientes tienen que entender que la AR es una enfermedad crónica que puede afectar a sus AVD. Hay que formar a los pacientes y a sus familias sobre la fisiopatología, los factores de riesgo, las manifestaciones, las opciones de tratamiento disponibles, los riesgos y beneficios de la medicación y las posibles restricciones físicas a medida que progresa la enfermedad. Explíqueles que tienen que tomar la medicación como se la han prescrito y acudir a todas las citas con el médico y a las pruebas analíticas para mantener un seguimiento. Dígales que refieran a su médico todos los dolores que no se hayan tratado, toda nueva dificultad para realizar las AVD y cualquier deterioro de la motricidad fina. Hay muchos pacientes con AR que sufren adelgazamiento involuntario, por lo que hay que enseñarles hábitos de alimentación saludables. Anímelos a hablar con su médico si detectan algún signo de depresión12.

Mejorar la calidad de vida

La AR es una enfermedad progresiva y crónica que puede afectar gravemente a la salud y a la calidad de vida. El personal de enfermería puede ayudar a los pacientes con AR a mantenerse sanos y activos el máximo tiempo posible mediante exámenes completos, las derivaciones adecuadas, intervenciones extrafarmacológicas y aplicando la farmacoterapia científico-estadística. ■

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Ann Crawford es profesora en el College of Nursing de la University of Mary Hardin-Baylor in Belton, Texas.

Helene Harris es enfermera jubilada.

Las autoras y los planificadores no han declarado ningún conflicto de intereses, ni económico ni de otro tipo.

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