UN CALIDO DIA DE VERANO, 3 varones jóvenes deciden realizar una excursión en bicicleta a lo largo de una pista paralela a un canal. Al final del día, los 3 son trasladados al servicio de urgencia del hospital local, donde son tratados por grados diversos de trastornos causados por el calor, incluyendo el golpe de calor, que puede ser mortal.
Si alguno de estos varones fuera nuestro paciente, tanto en el hospital como fuera del mismo, ¿sabríamos cómo responder? En este artículo vamos a revisar los 4 tipos de trastornos causados por el calor, a exponer su tratamiento y a ofrecer consejos de educación de los pacientes que pueden ser útiles para proteger a cualquier persona respecto a este peligro frecuente de la estación veraniega.
Los trastornos causados por el calor se caracterizan por deshidratación, pérdida de electrólitos y superación del sistema de termorregulación del cuerpo. El trastorno por calor más grave es el golpe de calor, que constituye una urgencia médica y que cursa con hipertermia extrema asociada a lesiones graves en distintos órganos y en el sistema nervioso central.
He aquí las fases de desarrollo de los trastornos causados por el calor:
* Deshidratación. En situaciones de calor ambiental, la vasodilatación periférica, el aumento del flujo sanguíneo hacia la piel y la sudación son respuestas fisiológicas normales que hacen que el cuerpo se mantenga fresco. La evaporación de la sudoración elimina el calor a través de la piel. Estas respuestas pueden hacer que el paciente muestre un aspecto sofocado, congestionado y sudoroso. El cuerpo puede perder entre 2 y 3 l de líquido cada hora debido a la sudación, dando lugar así a una disminución volumétrica importante. La disminución de la turgencia de la piel y la sequedad de las mucosas son signos indicativos de deshidratación.
* Calambres por calor. La pérdida significativa de líquidos y electrólitos puede dar lugar a calambres por calor. Estas contracciones musculares lentas y dolorosas empeoran a medida que progresan las pérdidas de líquidos y electrólitos. Asociados generalmente al ejercicio físico y la fatiga en condiciones de calor ambiental, los calambres inducidos por el calor pueden afectar a las piernas, los hombros o el abdomen.
Si usted observa que alguna persona muestra calambres por calor u otros síntomas de deshidratación, debe hacer que interrumpa la actividad que esté realizando, que se coloque en una zona de sombra o fresca si fuera posible, y que beba líquidos fríos, preferiblemente alguna de las bebidas deportivas que contienen electrólitos.
* Agotamiento por calor. Si el cuadro evoluciona hacia una situación de agotamiento por calor, el paciente puede presentar diversos síntomas inespecíficos de tipo catarral (véase el cuadro anexo Comparación entre los cuadros de agotamiento por calor y de golpe de calor.) Usted también puede observar una orina más concentrada que, en ocasiones, induce oliguria. La frecuencia cardíaca aumenta para mantener la presión arterial, pero finalmente se produce una caída de la presión arterial si continúa el déficit volumétrico.
En los casos en los que el paciente es atendido fuera del hospital, el agotamiento por calor se debe tratar colocándole en una zona fresca de sombra y haciendo que beba líquidos fríos que contengan electrólitos, si fuera posible. Se deben evitar las bebidas con cafeína, por su efecto diurético, y las bicarbonatadas, que no dan lugar a una rehidratación eficaz. La corrección del déficit volumétrico se debe efectuar lentamente (sustituir la mitad del déficit en un período de 3-6 h y la mitad restante a lo largo de otras 6-9 h).
Para reducir la temperatura corporal se deben aplicar compresas frías en el cuello, las axilas y las ingles, o bien se debe humedecer la piel con agua tibia, abanicándola para acelerar la evaporación. El paciente no debe ser empapado con agua fría ni tampoco cubierto con nieve o hielo, ya que estas medidas causan vasoconstricción periférica con reducción de la capacidad de enfriamiento que tiene el propio organismo. Además, pueden dar lugar a escalofríos, que generan más calor en el cuerpo.
Según cuál sea su estado, puede ser necesario avisar a los servicios de urgencia. Por ejemplo, si el paciente presenta alteraciones ortostáticas puede requerir sueroterapia intravenosa (i.v.) de sustitución.
* Golpe de calor. El más peligroso de los 4 trastornos relacionados con el calor, el golpe de calor, puede matar al paciente en sólo 30 min. El paciente puede presentar todos los signos y síntomas del agotamiento por calor, ya expuestos, además de una temperatura corporal mayor (41 °C o más); aumento de la temperatura de la piel (que aparece seca o con sudación); pulso débil y rápido, y disfunción del sistema nervioso central manifestada por convulsiones, delirio o coma. En los casos en los que no se aplica el tratamiento, el paciente puede fallecer finalmente debido a que pierde su capacidad de sudación, lo que acelera la hipertermia.
Si usted asiste fuera del hospital a un paciente con golpe de calor, debe seguir las medidas básicas de reanimación cardiopulmonar (vía aérea respiración y circulación), conseguir que alguien avise al servicio de urgencias y permanecer con el paciente hasta que llegue la ayuda. Si fuera posible, debe colocarlo en alguna zona de sombra o ventilada. Si el paciente no muestra respuesta, hay que colocarle en posición de recuperación (a menos que se sospeche una posible lesión medular) por la posibilidad de que presente vómitos o convulsiones. Si está alterado su reflejo deglutorio o no muestra respuesta, no se deben administrar líquidos por boca.
En este momento, el organismo ya no puede enfriarse más, de manera que el enfriamiento debe proceder de fuentes externas. Se deben aplicar las tácticas de enfriamiento ya expuestas. Si es posible, hay que levantar las piernas del paciente para facilitar la llegada de sangre a sus órganos vitales.
El personal de los servicios de urgencia médica o el personal del servicio de urgencia inician la oxigenoterapia y establecen al menos una vía i.v. de calibre grande para la sueroterapia. Si el paciente muestra compromiso de la vía respiratoria, debe ser intubado. También se debe colocar una sonda termistor permanente para monitorizar de manera continua la temperatura corporal central. Otras posibles intervenciones son la introducción de una sonda vesical permanente (para controlar las pérdidas de orina) y de una sonda nasogástrica.
Para la reposición volumétrica, el médico indica una solución i.v. de cloruro sódico al 0,9 o al 0,45% (hipotónica), con objeto de sustituir el volumen de líquido. Además, inicia las medidas activas de enfriamiento para minimizar la lesión de los órganos y sistemas. El objetivo es el de reducir la temperatura corporal en 0,2 °C cada minuto.
Las intervenciones que se pueden realizar para disminuir la temperatura corporal son el lavado peritoneal, torácico, rectal o gástrico con agua helada; la aplicación de mantas con regulación de la temperatura; la administración de oxígeno frío y humidificado; la administración i.v. de líquidos fríos, e incluso el uso de un dispositivo cardiopulmonar de circulación extracorpórea. Sin embargo, no se ha determinado si estas medidas de intervención son más eficaces que las simples medidas de evaporación. Otros tratamientos están en relación con la respuesta del paciente, con las complicaciones y con los resultados de las pruebas diagnósticas (véase el cuadro anexo Calentamiento del paciente antes de la realización de pruebas diagnósticas).
Eliminación del calor
No todos los trastornos causados por el calor se deben al ejercicio físico. Muchas personas ancianas, pacientes con enfermedades crónicas o personas muy jóvenes son víctimas del calor cada año debido a que no tienen acceso al aire acondicionado. Ayude a todos los pacientes a evitar los trastornos causados por el calor mediante la enseñanza de los consejos de seguridad durante la época veraniega que se recogen a continuación:
* Si no tiene aire acondicionado, los abanicos son útiles para facilitar la evaporación y la convección, 2 procesos a través de los cuales se produce el enfriamiento.
* Mantenga echados durante el día las cortinas, los visillos y los toldos, con objeto de contener la luz solar. Esta medida puede reducir en hasta un 80% el calor en el interior del hogar.
* Durante la época veraniega, limite las actividades físicas importantes a las primeras y últimas horas del día, antes de las 7,30 de la mañana o después de 6 de la tarde.
* En el exterior, utilice prendas de ropa sueltas y ligeras. Los colores claros son mejores para reflejar la luz solar.
* Utilice una gorra o sombrero con visera amplia que cubra la mayor cantidad posible de piel. Hay que utilizar un filtro solar (con factor de protección de 15 o superior) todos los días y reaplicarlo frecuentemente cuando nos bañamos en la piscina o sudamos mucho. Las zonas de piel con quemaduras solares no tienen capacidad para enfriarse a sí mismas.
* Consuma abundantes líquidos, limitando el alcohol y la cafeína.
* Consulte al médico si hay dudas acerca de lo que se debe beber o de cuáles son las actividades físicas que no se deben realizar en épocas calurosas.
Comparación entre los cuadros de agotamiento por calor y de golpe de calor
Calentamiento del paciente antes de la realización de pruebas diagnósticas
En la evaluación diagnóstica de un paciente con golpe de calor, el médico puede indicar la realización de una o varias de las pruebas siguientes (los trastornos que permite detectar cada prueba aparecen entre paréntesis):
* Transaminasas hepáticas (lesión del hígado)
* Hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinógeno, plaquetas (coagulación intravascular diseminada)
* Electrólitos, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina (desequilibrios de electrólitos, hiperpotasemia e hiponatremia, insuficiencia renal, desequilibrios acidobásicos)
* Glucosa (hipoglucemia, hepatopatía)
* Creatina cinasa (rabdomiólisis)
* Gasometría en sangre arterial (desequilibrio acidobásico, hipoxemia)
* Análisis de orina (insuficiencia renal aguda, rabdomiólisis)
* Radiografía de tórax (síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía por aspiración, edema pulmonar)
* Tomografía computarizada cerebral (edema y hemorragias cerebrales)
Gregory J. Auber es profesional de enfermería del turno de noche en la unidad médico/quirúrgica/telemétrica/pediátrica, en el Northern Nevada Medical Center, en Sparks, Nevada, Estados Unidos.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
Plantz, S.: "Heat Cramps, Heat Exhaustion, or Heat Stroke," http://www.eMedicine.com/wild.
Tierney, J., et al.: "Disorders Due to Physical Agents," in Current Medical Diagnosis & Treatment. New York, N.Y., McGraw-Hill, 2001.